經顱多普勒血流動力學參數與中醫體質辨識的相關性*

彭景，鄒憶懷，陳星，史永梅，張文征，賈衛華

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

體質是一種客觀存在的生命現象，是個體在遺傳背景下和成長過程中形成的綜合且相對穩定的固有特質，包括生理機能、形態結構和心理狀態等范疇[1-2]。中醫體質學是將人體的生理機能和病理變化融為一體的中醫藥獨有的理論，王琦將中醫體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質9種基本類型，并研究制定了《中醫體質分類判定標準》作為判定量表。中醫體質學的最大特點就是體質與病證緊密相關，體質的差異決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性，如有研究顯示原發性高血壓體質特性集中表現為陰虛質、陽虛質、痰濕質[3]，2型糖尿病患者以痰濕質、血瘀質和陰虛質居多[4]，同時高血壓病合并糖尿病患者多為痰濕體質[5]。因此，把握個體的體質差異規律及體質特征，能有效地指導臨床實踐。

經顱多普勒超聲（TCD）是一種具有安全、經濟和便捷等特點的超聲檢查[6]。TCD可以對顱內大動脈血流進行血流動力學的評估，而顱內動脈血流能夠穩定地反映人體心跳周期和整體動脈系統的相對關系。TCD檢查中，左心室收縮產生血流信號表現為S1峰和基于S1峰產生的S2峰。本團隊前期研究TCD血流動力學參數對中醫體質的判別發現，S1峰在頸內動脈虹吸段的血流動力學變化與痰濕質關系密切，而后循環血流的S1峰血流動力學變化可以作為提示陽氣虛衰等體質的敏感指標，且血流加速度對中醫體質的辨識度比峰時流速更靈敏[7]。由于S2峰緊鄰S1峰，屬于S1峰的后續效應，是主動脈反應性收縮產生的血管搏動波，同時反映了心臟收縮和動脈特性[8]。故本研究將中醫體質學理論指導下的辨識內容與腦血流動力學參數相結合，進一步探索S2峰的中醫體質學辨識特征，同時通過血流加速度的方式表示S1峰與S2峰的遞進關系，分析其在中醫體質辨識中的意義，探索TCD在中醫體質辨識中的結合位點，以期為中醫“治未病”思想提供數據支持，進一步指導中西醫結合辨證論治。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）TCD檢查者；（2）具有較好依從性，積極配合參加本次研究。

1.2 排除標準（1）伴神經系統陽性體征；（2）伴顱內器質性病變；（3）伴嚴重內科疾病、癲癇等；（4）臨床資料不全者。

1.3 研究對象 本研究已獲得北京中醫藥大學東直門醫院倫理委員會批準（批號：DZMEC-KY-2019-180）。研究對象為2020年4—12月于北京中醫藥大學東直門醫院行TCD檢查的門診患者和健康體檢者，其中門診患者51例，健康體檢者13人，男27人，女37人，年齡30～75（51.35+14.03）歲。51例患者中主訴頭暈29例，頭痛22例。

1.4 方法

1.4.1 經顱多普勒超聲檢查 采用美國Natus公司生產的TCD診斷儀（型號：SONARA/tek），探頭頻率為2 MHz。通過顳窗、眼窗和枕窗，分別記錄雙側大腦中動脈（MCA）、雙側頸內動脈終末段（ICA）、雙側頸內動脈虹吸段（CS）、雙側大腦前動脈（ACA）、雙側大腦后動脈（PCA）、雙側椎動脈（VA）、基底動脈（BA）近遠端的血流信號，測量14個血管部位的S1峰、S2峰血流速度（VS1、VS2）（cm/s），達（S1、S2）峰時間（TS1、TS2）（s），并進一步計算S1峰至S2峰的血流加速度（Acceleration）：AS2-1（cm/s2）=（VS2-VS1）/（TS2-TS1）。（見圖1）

圖1 經顱多普勒超聲S2 峰及參數算法圖

1.4.2 中醫體質學量表評測及體質判定 參照《9種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據》[9]的9種中醫體質量表中的項目進行評測，其中每個項目對應5個選項，根據患者填寫的項目計算原始分值，再通過公式計算出每一種體質的轉化分，最后依標準判定體質類型；當出現兼夾體質情況時，以最高的轉化分值作為觀察對象的主要體質類型。轉化分的計算：原始分=所有項目分值相加的總和；轉化分=[（原始分-條目數）/（條目數×4）]×100。其中平和質為正常體質，其余8種體質均為偏頗體質。偏頗體質的判定：轉化分≥40分判定為“是”；轉化分30～40分判定為“傾向是”；轉化分＜30分判定為“否”。平和質判定標準：體質轉化分≥60分，且其余8種體質轉化分＜30分。

1.5 觀察指標（1）中醫體質量表的評分結果；（2）S2峰血流速度與中醫體質轉化分的相關性；（3）S1峰至S2峰的血流加速度與中醫體質轉化分的相關性；（4）顱內腦血管S1峰至S2峰的血流加速度平均值參數。

1.6 統計學方法 運用SPSS 22.0軟件進行數據分析，相關性分析采用Pearson相關，|r|＞0.7為高度相關；0.4＜|r|＜0.7為中度相關；|r|＜0.4為弱相關。

2 結果

2.1 中醫體質判定結果 中醫體質分布人數排列依次為濕熱質13人（20.31%，13/64），平和質12人（18.75%，12/64），陽虛質11人（17.19%，11/64），氣虛質11人（17.19%，11/64），氣郁質7人（10.94%，7/64），血瘀質4人（6.25%，4/64），痰濕質2人（3.12%，2/64），特稟質2人（3.12%，2/64），陰虛質2人（3.12%，2/64）。（見表1）

表1 中醫體質判定結果

2.2 VS2與體質轉化分的相關性 VS2-RPCA（右側大腦后動脈）和陽虛質呈負相關（r=-0.355，P＜0.05），與濕熱質呈負相關（r=-0.400，P＜0.05），與氣郁質呈負相關（r=-0.360，P＜0.05）；VS2-LPCA（左側大腦后動脈）與濕熱質呈負相關（r=-0.481，P＜0.01）。（見表2）

表2 中醫體質與VS2 的相關系數

2.3 AS2-1與體質轉化分的相關性 痰濕質與AS2-1-RCS（右側頸內動脈虹吸段）呈負相關（r=-0.541，P＜0.01）；濕熱質與AS2-1-RMCA（右側大腦中動脈）呈負相關（r=-0.360，P＜0.05），與AS2-1-RCS（右側頸內動脈虹吸段）呈負相關（r=-0.507，P＜0.01），與AS2-1-RVA（右側椎動脈）呈負相關（r=-0.359，P＜0.05）；血瘀質與AS2-1-LICA（左側頸內動脈終末段）呈正相關（r=0.481，P＜0.01）。（見表3～4）

表3 中醫體質與AS2-1 的相關系數

3 討論

TCD技術主要通過動態監測人體心動周期下的顱內動脈血流動力學特點，反映腦血管結構和功能的改變[10-12]，其中腦動脈血流頻譜形態是TCD重要參數，但分析較為復雜，可見圖形、可探及聲音的頻譜主要包括湍流、渦流、樂音樣聲音等改變[13]，難以形成定量指標，且測量值變化范圍較小，往往較難具備特征性的識別度。因此血流頻譜分析是TCD技術不斷更新發展的重要研究方向[14-15]。

本團隊基于TCD檢查中心臟收縮期和舒張期血流速度對腦部血管狹窄程度的判別，以及氣血運行與體質狀態的關系，擬進一步探討血流頻譜中收縮期峰時流速的組成和變化特點與中醫體質的聯系。既往研究證實腦血流信號S1峰與中醫體質辨識具有相關性，因此本研究進而探析TCD檢查腦血流信號S2峰對中醫體質辨識的意義。血流頻譜中的S2峰存在于S1峰之后，是血流由左心室進入主動脈，沖擊血管壁隨后產生的動脈管壁回彈而形成。因此，S2峰出現時間和血流速度的差異可以作為動脈管壁彈性與心臟收縮能力之間聯系的指標，以此與中醫體質量表的臨床轉化分進行相關性分析，可進一步得出不同中醫體質人群心臟射血能力與動脈管壁彈性的血流動力學特點。

表4 腦血管AS2-1 的參數值（cm/s2）

峰時流速分析顯示，陽虛質、氣郁質與右側大腦后動脈S2峰時流速呈負相關，濕熱質與雙側大腦后動脈的S2峰時流速呈負相關。陽氣主推動和促進機體的生命活動，加快新陳代謝[16]，陽虛體質人群存在代謝活動減退、體溫降低的特點，而氣郁體質人群存在情志不暢、氣機郁滯的表現[17]。因此，兩者均具有導致血液循環減慢的因素。后循環血流經頸椎橫突孔上行，從枕骨大孔進入顱內后合并為基底動脈，為后循環供血。與前循環頸內動脈入顱比較，后循環走行伴隨的骨性結構較多，血管搏動性相對較小，容易受多種因素的影響，導致后循環血流速度減慢[18-19]。當陽虛體質引起陽氣推行血液無力，或氣郁體質使氣血運行受阻，加之病理因素干擾時，常出現后循環血流速度減慢的情況。另一方面，前期研究顯示，濕熱質與左側大腦后動脈S1峰時流速呈負相關[7]，后循環血流容易受濕熱阻滯的影響，進而導致大腦后動脈峰時流速降低，且后循環血管壁因解剖結構的特點而出現血管內膜受損的概率相對較高。此外，濕熱質易出現炎癥刺激，可能是導致血管動脈粥樣硬化的危險因素之一。以上結果反映了顱內后循環血流變化與陽虛質、氣郁質和濕熱質有密切關系。

S1峰至S2峰過程中的血流加速度（AS2-1）等于S1峰與S2峰之間的血流速度差值和出現該差值所需要的時間比，雙峰之間的時間差為主動脈受沖擊到產生回縮的時間。因此，當心臟射血能力出現異常或血管局部狹窄，以及動脈管壁的硬化均會導致AS2-1值的變化。本研究發現，與VS2峰時流速比較，AS2-1值可提供更多中醫體質辨識相關結果，表明TCD檢查中峰時血流加速度可以為臨床提供更多、更有力的數據信息。

峰時血流加速度分析顯示，痰濕質與右側頸內動脈虹吸段的AS2-1值呈負相關，濕熱質與右側大腦中動脈、右側頸內動脈虹吸段、右側椎動脈的AS2-1值呈負相關。導致痰濕質、濕熱質與AS2-1值呈負相關的情況有兩種可能：血流速度差值增大或主動脈受沖擊到產生回縮時間縮短。痰濕質與血管狹窄關系密切，痰濕滯絡類似于現代醫學中動脈粥樣硬化性改變造成的狹窄[20]，當血管局部狹窄時，雙峰血流速度均升高，但差值增大，且雙峰時間距離縮短，這與倪玨民等[21]的研究結論一致，即腦梗死患者以痰濕質人群居多。濕熱質人群與頸內動脈虹吸段的相關性較高，頸內動脈虹吸段由于獨特的“U”型解剖結構走行，是顱內容易受到血流沖擊損傷的部位之一，也是易狹窄且伴隨AS2-1值降低的部位。盡管存在濕性黏滯、易阻礙血流的特點，但痰濕質及濕熱質造成的血管壁損傷，以及引起血小板聚集形成的動脈粥樣硬化改變，更易使S1峰過度抬高及雙峰間隔縮短，而致AS2-1值減低，即AS2-1絕對值增加。

既往研究認為S1峰時后延與腦動脈硬化關系密切[22-23]，本研究發現頸內動脈終末段血流AS2-1值與血瘀質呈正相關。血瘀質人群普遍存在血行瘀滯，血或流通不暢或溢出脈外，是心腦血管疾病的高發人群[24]。兩個峰型之間的關系變化能夠早期對腦動脈硬化的發生進行預警。TCD圖像顯示，AS2-1值的升高表現為收縮峰的整體圓鈍化改變，故當出現心臟收縮期顱內血流峰值頻譜的圓鈍化，可提示顱內動脈出現了粥樣硬化改變，繼續發展將會出現S1峰時流速低于S2峰時流速的情況，即臨床中的“峰時后延”[25]。“脈為血之府”，脈絡有形結構的變化是導致人體血管疾病發生發展的重要因素。因此，S1峰與S2峰之間AS2-1值的先期改變有利于中醫臨床對患者腦動脈硬化演變的判斷和提前干預，對中西醫臨床診療具有重要意義。

綜上所述，TCD血流動力學參數對中醫體質辨識具有一定指導作用，可豐富中醫體質學說的內涵和疾病辨識，尤其是在“治未病”理論指導下進行中醫藥早期干預，具有臨床指導意義。但本研究樣本量有限，人群體質常為兼夾，各有偏重，顱內循環由于解剖結構不同亦存在一定差異，還需要進一步擴大樣本量，進行針對性的機制研究。