針刺結合麥肯基療法治療非特異性下腰痛的療效觀察及對血清IL-1β、IL-6、TNF-α的影響*

陳宗周，馮美果，張 歡，曹 華

（咸寧市中心醫院/湖北科技學院附屬第一醫院，湖北 咸寧 431000）

非特異性下腰痛以腰骶、下背、臀部疼痛為主要癥狀，是一種缺乏特異性影像學支持的下腰部疼痛主觀感覺的總稱，也是神經、骨骼、肌肉紊亂的常見表現，常見于腰肌勞損、腰椎間盤退變、椎管狹窄等下腰結構退行性改變和軟組織勞損[1]。非特異性下腰痛在臨床中十分常見，極易反復發作且病程纏綿，屬于嚴重影響人類健康的癥狀之一[2]。目前本病的非手術治療多通過給予解熱鎮痛藥、糖皮質激素類藥物幫助緩解患者病情，然而長期使用這些藥物可能導致肝腎功能損害、胃腸道反應等副作用[3]。麥肯基療法為近年興起的主動運動療法之一，該療法依據腰椎解剖學特點、生物力學原理，以良好的姿勢及運動方式糾正生物力學方向，目前已被廣泛應用于腰椎退行性疾病、頸椎病、非特異性下腰痛等疾病的治療中[4]。

非特異性下腰痛屬于中醫學中“腰痛”范疇，以疼痛為主要癥狀。勞傷或腎虛致腰部氣血不通，經絡無法起到輸送營養物質、聯絡臟腑肢節、溝通表里的作用；風、濕、寒等邪氣侵襲，經絡不暢，氣滯血澀；外傷致腰部筋脈瘀阻，不通則痛。治療方法主要有艾灸、針刺、小針刀、推拿、拔罐等外治療法及中藥內服法，其中針刺具有通經活絡、止痛活血的作用，臨床廣泛用于各種疼痛疾病的治療[5]。本研究采用針刺結合麥肯基療法治療非特異性下腰痛，并通過與單純麥肯基療法進行對比，闡述兩者結合的應用價值，旨在為本病的治療提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參考《中國急/慢性非特異性腰背痛診療專家共識》[6]中慢性非特異性下腰痛診斷標準：患者有長期腰痛史，反復發作；中年以上患者較常見，腰段損傷較為多見；患者一側或雙側腰骶部出現酸痛不適癥狀，時重時輕，纏綿不愈，且在勞累后癥狀加重，經過休息后疼痛減輕；活動受限，彎腰或勞累后加重，腰部出現局限性壓痛，壓痛點往往固定于1～2個棘突上。

1.2 納入標準（1）符合慢性非特異性下腰痛診斷標準；（2）年齡≥18歲；（3）皮膚無過敏、潰瘍、感染等情況；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）特異性腰痛，如脊柱側彎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨折等導致的腰痛；（2）急性疼痛期或者慢性疼痛急性發作期；（3）合并嚴重骨質疏松癥；（4）合并惡性腫瘤、骨折、系統性紅斑狼瘡、神經功能缺損、風濕性關節炎、類風濕關節炎、脊柱相關疾病；（5）嚴重腰椎間盤突出癥，或腰椎間盤突出伴馬尾神經壓迫或肌力下降癥狀者；（6）近3個月內使用過其他藥物治療或通過腰部牽引治療者；（7）合并器官功能障礙、造血系統疾病等；（8）皮膚破損；（9）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 研究對象 本研究經過本院倫理審批通過，倫理批號：201814。選取2019年1月至2021年11月本院110例非特異性下腰痛患者，隨機分為治療組與對照組，每組55例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予麥肯基療法：（1）患者俯臥位，雙臂置于身體兩側，放松伸直，頭偏向一側，深呼吸，完全放松全身肌肉2～3 min。（2）患者保持俯臥位，手肘垂直于肩膀下，上半身支撐于前臂，保持，深呼吸幾次，之后完全放松肌肉2～3 min，若出現疼痛加劇的情況，則將手肘間的距離增大或者是胸下墊枕，休息等待痛感減弱。（3）俯臥后雙手支撐點與肩同寬，手臂伸直，患者根據自身忍痛程度最大程度支撐起上半身，同時將背部伸展至最大水平，保持手臂伸直，重復進行上述操作，每次手伸直保持1～2 s，回歸俯臥位，吸氣，10次/組，2組/d。（4）患者雙腳分開與肩同寬站立位，雙手置于腰后，四指緊靠脊柱兩側作為支點，將軀干往后伸展，10次/組，2組/d。（5）患者平躺于硬木板上，雙腳平放，腿部彎曲，以雙手抱腿，兩膝緩慢靠近胸部，保持1～2 s，5～6次/組，2組/d。（6）椅子放穩，患者坐于椅子邊緣，張開雙腿至最大角度，向下彎腰，雙手抓住腳踝或觸摸地面，繼續向下彎曲身體，5～6次/組，2組/d，無論是否有效，操作“（6）”須在操作“（5）”之后1周進行，且完成操作“（6）”須立即進行操作“（3）”。（7）患者雙腳分立，雙臂自然下垂，向前彎腰，雙手最大限度向下伸展，并迅速返回初始姿勢，5～6次/組，2組/d，完成操作“（7）”后立即進行操作“（3）”。每周進行5 d以上，2組/d，共4周。操作過程中，若出現疼痛則停止治療。若完成10～15次后恢復原位，疼痛加重，表明運動過量，訓練量應予以減少。當疼痛減輕、頻率減少且活動幅度加大時，脊柱放射性癥狀或遠端牽涉癥狀往中心集中，則為有效；若出現新的疼痛且強度和頻率加重，立刻停止。

1.5.2 治療組 予針刺結合麥肯基療法治療。（1）針刺：使用一次性消毒無菌不銹鋼毫針（蘇州天協針灸器械有限公司，規格：0.30 mm×75 mm）。患者俯臥位，常規消毒腰背部穴位皮膚，直刺阿是、后溪、委中，斜刺雙側腰陽關、腎俞、大腸俞，深直刺雙側環跳、承山、氣海俞，以針感向下肢放射為佳，其他各穴按照常規操作。針刺深度：阿是穴、后溪、腰陽關、腎俞、大腸俞20.0～30.00 mm，委中12.5～20.0 mm，環跳、承山、氣海俞50.0～75.0 mm，平補平瀉法，得氣后留針30 min，期間不行針，1次/d，5次/周，休息2 d，共治療4周。（2）麥肯基療法：與對照組一致。

1.6 觀察指標

1.6.1 腰部功能障礙與疼痛 采用魁北克腰痛障礙評分量表（quebec back pain disability scale，QBPDS）[7]評估患者治療前、治療1周、治療2周、治療4周的腰部功能障礙情況，該量表主要評估腰痛患者日常生活活動時每項活動的困難程度，包括6個方面共20個問題，即床上/休息（1～3題）、坐或站（4～6題）、行走（7～9題）、運動（10～12題）、彎腰（13～16題）、處理重物（17～20題），每個問題計0～5分，代表從“沒有困難”到“無法完成”，總計0～100分，分值越高代表功能障礙越嚴重。采用目測類比定級法（visual analogous scale，VAS）[8]評價患者治療前、治療1周、治療2周、治療4周的疼痛情況，將10 cm長橫線分為10個點，從0到10代表“無痛”到“劇痛”，患者依照自身感受在橫線上選擇一個點，代表自身疼痛程度。

1.6.2 腰部活動范圍 分別于治療前、治療4周后采用專業量角器測量患者腰部前屈、后伸、左側彎、右側彎、左旋、右旋活動范圍的關節活動度，記錄活動幅度。

1.6.3 表面肌電信號 分別于治療前、治療4周后采用ME3000P型四導聯表面肌電圖測試儀檢測豎脊肌、多裂肌表面肌電信號。根據肌肉解剖位置及肌纖維走向選取電極位置點：豎脊肌（L1/2水平，距正中線3 cm，電極間距離3 cm）；多裂肌（L4/5水平，距正中線2 cm，電極間距離3 cm）。患者直立，雙腳與肩同寬，雙手于身體兩側自然下垂，均勻緩慢前屈至最大屈曲位置，然后緩慢直立，均保持5 s，同時記錄表面肌電信號。分析患者屈曲和伸直過程平均肌電值，計算屈伸比（flexionrelaxation ratio,FRR）。選取伸展、屈曲過程中出現的最大肌電值與腰椎在最大屈曲位時的肌電平均值之比（EXT/MVF、FLEX/MVF）作為屈曲-放松的比值。記錄患側及對側豎脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值。患者單側疼痛時，以疼痛一側為患側；雙側疼痛時以疼痛較為嚴重一側為患側。

1.6.4 血清炎癥因子 分別于治療前、治療4周后抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，室溫下3 000 r/min離心（離心10 min，半徑13.5 cm），分離血清，酶聯免疫吸附法測定血清白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自上海舒話生物科技有限公司。

1.7 療效標準 采用改良日本骨科學會（JOA評分）量表[9]，包括日常生活能力（睡眠、工作能力、步行距離和時間、彎腰及提物）、主觀癥狀（腰痛、下肢麻木及疼痛）、客觀體征（肌張力、椎旁壓痛、直腿抬高試驗、放射痛感），滿分30分，分數越低代表病情越重，分值0～29分，于治療前及治療4周后評定。療效判定標準[10]：JOA評分改善率=（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）×100%。優：JOA評分改善率≥75%；良：JOA評分改善率50%～74%；中：JOA評分改善率25%～49%，差：JOA評分改善率≤24%。總有效率=（優例數+良例數+中例數）/總例數×100%。

1.8 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件分析數據，計量資料以（）表示，重復測量計量資料比較采用重復測量資料方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后JOA評分與QBPDS評分比較 兩組患者治療前JOA評分、QBPDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；分組因素、時間因素對JOA評分的影響存在交互效應；所有患者治療前后不同時間點JOA評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在時間效應，兩組均如此；兩組患者治療后JOA評分均逐漸升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者JOA評分總體比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在分組效應；治療組患者治療1周、2周、4周JOA評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3、圖1）

表3 兩組患者治療前后JOA 評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后JOA 評分比較（，分）

注：F交互效應=9.668，P交互效應=0.000；F時間主效應=404.000，P時間主效應=0.000；F分組主效應=42.390，P分組主效應=0.000

圖1 JOA 評分交互效應輪廓圖

分組因素、時間因素對QBPDS評分的影響存在交互效應；所有患者治療前后不同時間點QBPDS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在時間效應，兩組均如此；兩組患者治療后QBPDS評分均逐漸降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者QBPDS評分總體比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在分組效應；治療組患者治療1周、2周、4周QBPDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4、圖2）

表4 兩組患者治療前后QBPDS 評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后QBPDS 評分比較（，分）

注：F交互效應=18.090，F交互效應=0.000；F時間主效應=253.000，P時間主效應=0.000；F分組主效應=14.050，P分組主效應=0.000

圖2 QBPDS 評分交互效應輪廓圖

2.4 兩組患者治療前后VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；分組因素、時間因素對VAS評分的影響存在交互效應；所有患者治療前后不同時間點VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在時間效應，兩組均如此；兩組患者治療后VAS評分均逐漸降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者VAS評分總體比較，差異有統計學意義（P＜0.05），即存在分組效應；治療組患者治療1周、2周、4周VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表5、圖3）

表5 兩組患者治療前后VAS 評分比較（，分）

表5 兩組患者治療前后VAS 評分比較（，分）

注：F交互效應=4.070，P交互效應=0.000；F時間主效應=265.500，P時間主效應=0.000；F分組主效應=49.460，P分組主效應=0.000

圖3 VAS 評分交互效應輪廓圖

2.5 兩組患者腰部活動范圍比較 兩組患者治療前腰部活動范圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療后腰部前屈、后伸、左側彎、右側彎、左旋、右旋活動范圍均較治療前增加（P＜0.05），且治療組患者治療后腰部活動范圍均大于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者腰部活動范圍比較（，度）

2.6 兩組患者表面肌電信號比較 兩組患者治療前患側及對側豎脊肌、多裂肌FRR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療前患側豎脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF均小于對側（P＜0.05）；兩組患者治療后雙側豎脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值均較治療前增大（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。（見表7～8）

表7 兩組患者豎脊肌表面肌電信號比較（）

表7 兩組患者豎脊肌表面肌電信號比較（）

2.7 兩組患者血清炎癥因子比較 兩組患者治療前血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α均低于對照組（P＜0.05）。（見表9）

表9 兩組血清炎性指標比較（，pg/mL）

表9 兩組血清炎性指標比較（，pg/mL）

3 討論

非特異性下腰痛在諸多下腰痛患者中比重高達85%左右，發病率僅次于上呼吸道疾病，居臨床常見癥狀中的第二位[11]。中醫學認為“腰痛”的病因多與外感濕寒、勞欲過度、肝腎不足等有關。勞傷所致長期體質虛弱、氣血不通，造成經絡受阻，加上過度損傷肝腎，腰部失于腎之濡養溫煦[12]。

麥肯基療法作為一種非手術治療方法，是一種有效的頸腰痛防治手段。麥肯基療法主要通過姿勢糾正、必要的手法、個性化運動訓練等措施解除患者痛苦，恢復腰椎功能，提升生活質量水平。麥肯基療法現已成為臨床防治非特異性下腰痛的常用方法之一[13]。本研究針刺取穴中，阿是穴以痛為腧，有痛便是穴，為治療最佳刺激點，也是疾病的反應點；針刺阿是穴可疏通局部經絡，通經止痛；“腰背委中求”，針刺委中可有效調節腰背部經脈氣血；后溪為手太陽小腸經輸穴，與足太陽膀胱經連接，且與督脈相通，針刺后溪可治療督脈及太陽經疼痛；腎俞為足太陽膀胱經之穴，位于腰部，針刺腎俞可直接作用于疼痛局部，調動腎臟之氣，強壯腰腎；腰陽關為督脈之穴，位于命門之下二椎，為體內陽氣行經關隙，針刺腰陽關有除濕祛寒、活絡舒筋之效；大腸俞屬足太陽膀胱經之穴，針刺大腸俞可通腸道、利腰膝；承山屬足太陽膀胱經，針刺承山有止痛理氣、舒筋活絡等作用，可治療小腿抽搐、膝部勞累、腰背痛、腰腿痛等癥；環跳屬足少陽膽經，針刺環跳有疏通經絡、活血止痛的作用，環跳常為治療坐骨神經痛、下肢麻痹等病證的首選穴位；氣海俞屬足太陽膀胱經，針刺氣海俞有補腎益氣、強壯腰背之效。針刺以上諸穴可改善腰腿疼痛[14-15]。本研究針刺循經取穴，選取腎俞、大腸俞、委中穴，局部選取腎俞、大腸俞，可改善局部血液循環，促進組織代謝，而且腎俞穴可調補腎氣；同時循膀胱經選取合穴委中，可促進全身恢復平衡，降低炎癥因子水平。

表8 兩組患者多裂肌表面肌電信號比較（）

表8 兩組患者多裂肌表面肌電信號比較（）

本研究采用針刺結合麥肯基療法治療非特異性下腰痛，結果表明治療組療效優于對照組；治療組患者治療后QBPDS評分、VAS評分均低于對照組，且治療組患者治療后疼痛減弱、腰痛障礙減輕效果優于對照組。針刺一方面可調整人體陽氣、氣血、臟腑，達到治療疾病的目的，并通過調節大腦疼痛中樞達到鎮痛效果，另一方面，可疏通經絡，活血止痛，消除局部炎癥水腫，減輕腰痛障礙[16]。此外，針刺可緩解腰部肌肉緊張、調整生物力學平衡。麥肯基療法可增強腰部肌肉力量，降低軟組織張力。兩者聯用可達到協同效應[17]。周靜等[18]采用針刺治療非特異性腰背痛患者，治療后患者腰部活動度較治療前明顯改善。本研究中治療組患者治療后腰部前屈、后伸、左側彎、右側彎、左旋、右旋活動范圍均較治療前增加，且高于對照組，表明針刺聯合麥肯基療法可進一步提高患者腰部活動度。針刺可促進血液循環，清除病變部位致病因子，達到治療目的，同時針刺可促進骨骼肌修復[19]。

表面肌電圖可反映運動過程中持續肌肉活動變化，常用來評價腰痛患者腰背肌功能變化。本研究中非特異性下腰痛患者患側豎脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值均低于對側。韌帶肌肉反射可通過增加腰背肌活動，減少肌肉韌帶負荷，防止進一步損傷。屈曲運動過程中腰部肌肉不能及時放松，腰椎屈曲伸直過程中患側FLEX/MVF、EXT/MVF值明顯低于對側，這與胡鳶等[20]研究結果一致。本研究中兩組患者治療后雙側豎脊肌、多裂肌FLEX/MVF、EXT/MVF值均較治療前增大，且治療組高于對照組。針刺結合麥肯基療法可刺激椎間關節囊、韌帶本體感受器，使其敏感性增加，提高神經肌肉控制效率及準確性，激活深層穩定肌[21]。現階段，生物標志物在下腰痛診斷及療效評價中的作用越來越受到臨床重視。非細菌性炎癥是非特異性下腰痛發生的重要原因。炎癥因子可激活炎癥通路，導致非特異性下腰痛的發生[22]。IL-6是促炎性細胞因子，可促進單核細胞分化，激活淋巴細胞成熟，被視為下腰痛病理學的關鍵因素之一；TNF-α是傷害感受介質，可刺激炎癥反應，誘導神經腫脹，促進細胞凋亡；IL-6、TNF-α均被認為與非特異性下腰痛疼痛程度和腰部功能障礙程度密切相關；IL-1β作為一種前炎性細胞因子，能激活炎癥細胞，增加炎癥因子、致痛物質含量，導致神經末梢持續興奮，加重患者癥狀[23]。王薪景等[24]研究顯示針刺能通過調節體內激素分泌，產生內源性阿片肽物質，減少疼痛部位內源性炎性致痛因子的分泌，調節局部病灶免疫細胞的激活狀態。本研究中兩組患者治療后血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且治療組低于對照組，表明針刺結合麥肯基療法治療慢性非特異性下腰痛，具有調節炎癥因子、抗炎、鎮痛作用，與上述研究結果一致。

綜上所述，針刺結合麥肯基療法治療非特異性下腰痛效果顯著，可有效緩解患者疼痛，改善豎脊肌、多裂肌的主動活動功能，提高腰椎活動度，降低血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平。

本研究的不足之處在于樣本數量有限，隨訪時間較短，僅觀察了針刺結合麥肯基療法治療非特異性下腰痛的短期療效，尚需大樣本臨床試驗及隨訪觀察驗證其長期療效。且針刺結合麥肯基療法改善非特異性下腰痛患者癥狀及血清炎癥因子水平的具體機制尚需進一步探討。