陳士鐸《石室密錄》從腎論治用藥探析

朱 悅，許銀坤，林育純，張定華，鄢曉婷，吳翠敏，肖 赟，王一凡，李梓媛，符文彬,5

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；3.肇慶學院，廣東 肇慶 526061；4.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004；5.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

從腎論治作為中醫重要的辨治方法，在臨床中有極為廣泛的適用性與顯著療效。歷代醫家從腎論治的認識雖有各異，卻都重視對其觀點的闡述與臨證切用。《素問·上古天真論篇》中就提出“腎者主水，受五臟六腑之精以藏之”，強調從腎論治臟腑的重要性[1]，并在《素問·藏氣法時論篇》中記載了“腎苦燥，急食辛以潤之……致津液，通氣也”的相應用藥思路[2]。漢代張機在《傷寒論》中提出了少陰病脈證并加以從腎論治，如“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”[3]。名醫傅山治產后失血嘔吐，從腎胃陰虧令虛火上炎加以辨治，倡導養血滋陰以斂陽，補腎養胃而止嘔的治療效果[4]。當今將從腎論治與現代疾病相關聯，如：劉如秀等[5]從腎論治心律失常，高月球等[6]從腎加以論治自身免疫性肝炎，薛冰潔等[7]以從腎論治角度對胚胎移植的成敗因素加以分析并總結經驗。

陳士鐸（以下簡稱“陳氏”），號大雅堂主人，明末清初時期著名的從腎論治醫學大家。陳氏性好游善學又訪師交友甚廣，故其文思立論多有新奇，辨治有據而方藥常隨證化裁，形成具有典型的陳氏從腎論治用藥風格[8]。陳氏著作《石室秘錄》對于從腎論治具體方法與用藥闡述頗為詳盡[9]。故通過對本書的研究，總結陳氏從腎論治的寶貴辨治經驗，以期為臨床施治與方藥研發提供必要的思路參考。

1 辨證特征

陳氏從腎辨證，注重從命門水火學說加以闡發腎水（真水）的重要性，并關注腎與異常水液（邪水）的聯系。此外，陳氏還善于從腎與各臟腑間生克關系加以辨治。

1.1 辨真水與邪水

1.1.1 命門真水 真水，又被陳氏稱為命門真水（腎水）。腎者主藏精，為人體封藏之本，其所含藏的先天之精，腎陰與腎陽，切合于歷代大多數醫家對于命門功能的見解[10]。如《靈樞·根結》最早記載：“太陽根于至陰，結于命門”[11]。李梃《醫學入門·臟腑賦》中言命門“以藏真精，男女陰陽攸分，相君火以系元氣，疾病生死是賴”[12]。張介賓《景岳全書·傳忠錄》云：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；（五臟之陽氣，非此不能發。”[13]陳氏在《石室秘錄》中在總結前人對于命門觀點的基礎上，進一步主張命門與腎同為人體根本，其中寓含的腎陰即為命門真水（或言腎水、命門之水），腎陽則稱為命門真火（即腎火或先天之火），與真火相對應的火熱邪氣則稱為邪火。陳氏重視從真水（腎水）與真火、邪火的生克關系加以論述。如《石室秘錄·論命門》[9]論述為：（1）真火為無形之火，為無形真水所生，并居于真水之中。故維續真火，需滋養真水，使陰中求陽，以益火之源。（2）天下有形之邪火，為真水所克。故清除邪火，亦需注意對于真水的顧護充養，以壯水克火。由此可見，陳氏從真水生真火、克邪火的理論觀點，對于水火的生克關系加以界定厘清，更利于臨床對于水火理論的運用與發揮。

1.1.2 腎之邪水《素問·逆調論篇》言：“腎者水臟，主津液。”[1]可見腎主水，調節人體水液作用是腎臟發揮其功能的重要體現。而腎主司水液發生異常時，就會使水液無法正常代謝，變生邪水，如《素問·水熱穴論篇》云：“腎者……聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為胕腫。”[1]陳氏主張腎中邪水與真水是相互對立關系，應對腎中邪水加以祛除，則腎中真水得以顧護，腎火與心火方得生養。《石室秘錄·傷寒門》言：“蓋腎之真水，心藉之養，腎之邪水，心得之亡。”[9]《石室秘錄·陰治法》云：“腎中之火，必得水而后生。以水非邪水，乃真水也。邪水可以犯心而立死，真水可以救心而長延。”[9]可見陳氏對于真水功用關注的同時，對于邪水伴隨所產生致病危害也加以明確認識。故真水與邪水為腎主津液功能正向與反向體現，兩者在辨證中需一體看待，再加以明確甄別應對。

1.2 辨臟腑全生全克 陳氏將命門水火思想進一步延伸，提出腎與各臟腑間存在全生全克的關系。其一，臟腑賴腎水以全生[14]。陳氏認為因“無一臟不取資”腎水[9]，故腎不單是生肝且對各臟腑都有生養的作用。《石室秘錄·論五行》言：“心得腎水，而神明始煥發也；脾得腎水，而精微始化導也……六腑亦無不得腎水，而后可以分布之。此腎之不全生，而無不生也。”[9]故陳氏在辨證各臟腑虛證時，多考慮腎水對于其的滋養影響并加以分析。其二，腎邪之火全克臟腑。腎火雖可溫熙五臟六腑，若其不能順利歸藏腎中則易變生邪火，對于各臟腑都會產生克伐的侵害。陳氏將此論述為：腎邪之火無一臟不焚燒危害，如心得腎邪之火而躁煩生；脾得之則津液干；肺得之而喘咳痰；六腑得之而燥渴多見[9]。由此可知，腎邪之火對于各臟腑的正常功能均有明顯克制作用，可使臟腑津液流失，繼而產生煩渴躁動、咳逆喘嗽等病癥。如上所述，陳氏從腎中水火對于各臟腑的全生或全克影響，加以分辨其與各臟腑生理功能與病理病癥關系。可見陳氏對于由腎辨理臟腑整體的機能與病變異常的獨到見解[15]。

2 治法特色

2.1 聯系水火互用，利水存精

2.1.1 水火相須互用，交通心腎 陳氏在論述陰陽時尤為重視腎陰與心陽，常以腎水與心火加以代指，且認為兩者相須為用[16]。如《石室秘錄·臟治法》云：“腎，水臟也；心，火臟也。視心腎二經為仇敵，似乎不宜牽連而一治之。不知心腎相克，其實相須。無心之火，則成死灰，無腎之水，則成冰炭，心必得腎水以滋養，腎必得心火而溫暖。”[9]陳氏認為對于腎水的顧護是水火相須為用的重點。如《石室秘錄·假治法》言：“上焦之熱，直至腎宮，腎宮不熱，則上焦清涼，火自歸舍，又何患喘與痰作祟哉。”[9]故陳氏在臨證中善用熟地黃、山茱萸補腎水以補心火。如《石室秘錄·抑治法》云：“不補腎宮之水則腎宮匱乏，水歸而房舍空虛，難以存活，仍然上泛，故必用補水以補火也。”[9]陳氏擬方多用純補腎水的熟地黃、山茱萸為配伍，佐以有“引下之絕品”的牛膝為使藥，溝通心腎水火，可令腎水有心火的溫熙，心火又有腎水的濡養，使水火相交以發揮兩者相須互用的功能。

陳氏重視交通心腎并主張“心腎不交，陰陽俱耗”則易外感邪氣或加情志憂愁抑郁，乃成大毒以致病。如《石室秘錄·偏治法》云：“陰寒直入腎宮，則必挾腎水上犯心君之火。君弱臣強，犯上自所不免。若不用大熱之藥，急救心君，則危亡頃刻。”[9]陳氏治療心腎水火不交為病時，善以肉桂溫陽御水，蓮子清熱等，以達御水救心，溫腎散寒之效。如《石室秘錄·本治法》中用肉桂補火以交通心腎，使“心氣下行，君火相得，自然上下同心，君臣合德矣”[9]。陳氏在《石室秘錄·閉治法》中言：“蓮肉尤能清心……使心腎相交，為關玉門之圣藥。”[9]由此可見，心腎同治、水火相交乃陳氏治法的重要特色。

2.1.2 利水存精 陳氏認為水濕類病理產物是腎精損耗的一個重要因素，通過利水祛濕可以更好地閉存腎精并促使疾病的轉歸。如陳氏在《石室秘錄·閉治法》中言：“車前利小便而不走氣，利其水則必存其精。”[9]《本草新編·車前子》載其在臨證中配伍諸藥（如配伍熟地黃補精血，配伍肉桂溫陽通氣等）可起到“用通于閉中，用瀉于補之內”達到“水竅開，而精竅閉，自然精神健旺”[17]。此外，腎精的充養又可促進人體水濕的排出。陳氏認為水濕所致的病癥乃陰精不足，而陰邪又乘虛犯之導致的。如在論治老人體虛水濕病癥時，陳氏常用六味丸補益腎水，以健脾胃之氣，去腎中邪水[9]。由上可知，水濕得利，可助腎精固存；腎精得充養，則水濕類病理產物易被祛除。利水與存精是對于腎主水與藏精功能的重要體現，兩者相互促進并共同維系著腎臟生理機能的常態運行[18]。

2.2 胃腎相關為用，從腎專治

2.2.1 胃為腎之關，胃腎相關為用“腎為胃之關”為《素問·水熱穴論篇》首先提出的觀點，但陳氏在總結前人經驗與自身臨床理論的基礎上，提出了“胃為腎之關”更切合臨證實際[19]。陳氏持此觀點的理由有：（1）腎陰腎陽需賴胃以補養。腎與胃為人體先后天之本的關系，后天有濡養先天的作用。人體由口腔攝入飲食，通過的胃腐熟消糜后，再經各臟腑協作方能最終化生精微并供給于腎臟，充養貯藏為腎陰腎陽[20]。如陳氏在《辨證錄·虛損門》論述虛損病時強調：“胃為腎之關門，胃傷則關門必閉，雖有補精之藥，安能直入腎宮，是補腎必須補胃也。”[21]明代張介賓在論述玉女煎時也認為陽明胃熱氣火有余，熱邪耗傷胃陰也會進一步致使腎中陰精不足，當先清胃熱，再滋腎陰以達胃關得閉，腎陰得補，諸癥得愈。可見胃腑功能的正常與否會為影響腎臟得到充養的重要因素。（2）胃為腎中邪氣出路。如《辨證錄之遍身骨痛門》言：“風濕入于經絡則易去，風濕入于骨髓則難祛，以骨髓屬腎，腎可補而不可瀉，祛風濕則傷腎……雖腎不可瀉，而胃與大腸未嘗不可瀉也，瀉胃與大腸之風濕，而腎之風濕自去。”[21]陳氏在臨證治療腎經腰痛時，認為白術健脾胃，可使水濕邪氣不留存而免于侵犯腎經，故最利腰臍疼痛病癥。如《石室秘錄·順醫法》載陳氏在治療氣虛濕著腎中，善用白術利胃且能祛濕以護腎的功效，使大小便得脾胃之氣而能合，腎中邪氣得以隨二便排出[9]。由此可見，胃為腎中邪氣的排出的重要路徑，是維持腎臟功能正常運行的關鍵。綜上可知，“胃為腎之關”是以腎臟補養以胃的飲食攝入轉化為重要來源，又以胃為腎中邪氣出路的方式加以實現胃腑對腎臟的調控作用。胃腎間存在緊密的聯系，需相互關聯為臨床辨證運用。

2.2.2 從腎專治 從腎專治，在《石室秘錄·專治法》中論述為“專治一臟，單刀直入之謂也”[9]。在陳氏的臨證治療中體現有二：（1）寒中陰經，治腎當專直。人病直中陰經寒癥，此病勢侵襲如奔馬般峻猛，出現“舌黑眼閉，下身盡黑，上身盡青，大便出，小便自遺”[9]等癥。倘若多臟用藥則藥力分散則難以遏止病邪進一步入里，不如“只用一二大將，斬關直進”[9]，從腎施治來得奏效迅捷。陳氏在《石室秘錄·霸治法》中論述此法為寒邪直入腎宮，死亡傾刻，不可用王道多方緩治，必由腎單刀直入，推蕩逐除邪氣，方能轉危急為安然。（2）純補腎陰，消弭虛火。陳氏在《石室秘錄·陰治法》中提出：“用純陰之品，一直充進腎宮，滋其匱乏，則倦怠之形，不上焰于口舌皮毛之際……自然陰長陽消，不治陽而自安也。”[9]陳氏純補腎陰，可以視為其對腎陰全生各臟腑，腎中邪火全克各臟腑理論的重要運用。如陳氏認為臍與齒俱是腎經循行所過的部位，而臍與齒出血皆是腎火外越的表現。其多用六味地黃湯并酌加有專能止竅之漏、補腎益骨功效的骨碎補，滋腎水以使虛火自息[22]。

3 方藥運用

3.1 君藥重用，長治久服 陳氏探討的從腎論治病癥多屬虛勞內傷，成非一日，則治亦非一日可以取效。故需對于治療主癥的君藥加以重劑量運用，以久服湯藥丸餌漸達病愈。陳氏又將此方藥總結為王治法，即以王道中正平和治之。君藥重用久服，藥力與日漸增，看似平常，用之有治本守正的妙處。如全生至寶丹中以山藥為君藥，用量達兩斤，其余用藥有“芡實一斤，薏苡仁一斤，黑芝麻八兩”等；《石室秘錄·完治法》[9]中用黃芪半斤為君藥，配合“杜仲一兩，防風五錢，茯苓五錢”等加入黃酒共煮溫服以治療腰痛足痛；治療陰癥癰疽的陰陽至圣丹中，金銀花一斤為君藥，輔藥有“生地黃八兩，當歸三兩，玄參五兩，麥冬三兩”；利腰丹中用“白術二兩，杜仲一兩”，酒煎服10劑等。其余方劑還有：定風去暈丹、養陽湯、斷夢止遺丹、斂汗湯、補氣消痰飲、黑鬢仙丹、安火至圣湯等[9]。以上諸方中君藥的用量都為最大且明顯超過于其他藥物，體現君藥在其中對于功效與作用的主導性。且臣藥、佐藥與使藥的藥味雖多，藥量卻依次遞減與君藥形成一定配伍比例，可見陳氏處方以藥量明確裁定君臣佐使，協調藥物的整體作用，值得臨床加以借鑒。此外，上述方劑用藥劑量整體偏重，又以久服固本，持續見效為特點。可見陳氏從腎論治病癥不拘泥治療常病所倡導的“一劑知，二劑已”的快速奏效，而以切合患者主癥酌君藥重用，久服以利長遠治療[23]。

3.2 善用對藥“偶治” 陳氏稱二味藥（對藥）兼而治之為“偶治”法[24]。偶治法既可以彌補單一藥物性味藥功效的不足，且可助發揮兩味藥的各自優勢，取長補短。陳氏以闡釋對藥偶治的方式將從腎論治理論加以發揮，主要體現在命門水火學說和臟腑生克變化。陳氏從腎論治常用的對藥偶治有人參-附子、玄參-麥冬、熟地黃-巴戟天、山藥-芡實等。陳氏用補氣藥人參、溫里藥附子二味治療中寒之證，陰寒迫陽氣外越。《石室秘錄·本治法》言，人參、附子二味相合則無經不入，補真火以“救心腎，而各臟亦無不救之”[9]。用人參以挽真火于絕續之頃刻，附子可直入心腎驅寒，兩藥偶治共奏補火救逆、益心溫腎以祛寒之效[25]。人參-附子藥對涉及到方劑如參術附桂湯、逐寒回陽湯、祛寒至圣丹、消冰散、救心蕩寒湯等。此外，陳氏還常用清熱藥玄參與補陰藥麥冬合用，退虛邪火熱，補腎中真水以滋肺陰，可用治如斑疹清虛熱以消斑，如方劑雙補至神丹、清肅至涼湯、安火至圣湯、消陰堅骨湯等；熟地黃配巴戟天以補腎益精，滋真水養真火，常用于陽痿、夢遺與早泄類男科病，可見于方劑益心止遺丸、引火升陰湯；補陰藥山藥配伍收澀藥芡實在治療虛勞、不孕不育、陰萎諸病癥中，以兩個不同藥類間的相互配伍以增大藥物間差異性，拓寬功效范圍，最終共同達到補腎健脾、祛濕固精的作用，涉及方劑有心腎同補丹、遺忘雙治丹[26]。

4 病案舉例

一患者為雙蛾病，喉門腫痛，痰如鋸不絕，茶水一滴都不能下咽，然而疼痛雖甚，至早上則癥狀有所減輕。病者“喉雖腫，舌不燥，痰雖多，卻不黃而成塊，此乃假熱之癥也。若以寒涼之藥急救之，下喉非不暫快，少頃而熱轉甚。人以為涼藥之少也，再加寒涼之品，服之更甚”[9]。陳氏以少商穴刺絡放血以急瀉熱邪。方用消火神丹：“附子一錢、熟地黃一兩、山茱萸四錢、麥冬三錢、五味子三錢、牛膝三錢、茯苓五錢”[9]。水煎服，藥下喉則其火勢熱癥立時消散，聲音恢復響亮。

按語：患者癥見喉嚨腫痛、痰多，甚至茶水不下，歸屬于中醫“喉痹”范疇。此病屬于臨床常見病種，內感外傷皆可引起，《素問·陰陽別論篇》云：“一陰一陽結，謂之喉痹。”[1]現代醫家普遍認為喉痹是由于外邪來犯，侵襲喉門，或臟腑受損，咽喉失養，或虛火上炎所致[27]。陳氏認為此患者因腎水枯竭，心火失腎水潤養，正虛則邪熱相火上越，蒸灼津液，凝練成痰，致使喉門窄小，郁而腫痛。方中以附子補心溫陽[28]，以安君火。熟地黃、麥冬以補腎滋陰，配伍收澀山萸肉與五味子，補斂相合，壯腎水以消邪熱。再佐以牛膝引火下行，活血通絡消腫，茯苓益氣利水寧心，既可防補益滋膩斂邪，又可交通心腎。諸藥共用使腎水得充養，心火有腎水之潤，又有引導交通之使，心腎自安然而虛火無上泛，故喉腫熱勢自消，聲音恢復響亮。

5 結 語

陳氏在繼承前人經驗與自身臨證體會的基礎上，對從腎論治的相應辨證與治法用藥加以靈活變通運用[29]。形成陳氏所著《石室秘錄》中從腎辨證疾病，主張辨命門真水與腎之邪水，并將命門水火思想進一步延伸，提出腎與各臟腑間存在全生全克的關系。治法包含：水火相須互用，交通心腎，利水存精；胃為腎之關用，從腎專治。方藥運用以君藥重用且久服，善用對藥“偶治”為特點，涉及方劑有全生至寶丹、陰陽至圣丹、利腰丹、養陽湯等，常用藥對有人參-附子、玄參-麥冬、熟地黃-巴戟天、山藥-芡實等，值得臨床加以借鑒運用。通過對本書的研究，總結陳氏從腎論治的寶貴經驗，以期為臨床施治與方藥研發提供必要的思路參考。