上呼吸道感染合并自發性子宮破裂一例

文/劉霄

子宮破裂是指在妊娠晚期或者分娩過程中，患者的子宮體部或下端發生破裂，在產科較少見，發病率為0.05%至1%，如果診療不及時可能出現出血、感染等情況，嚴重危及胎兒和產婦生命。子宮破裂是子宮肌層組織部分甚至完全破裂，嚴重時宮腔與腹腔相通，大量血液、羊水與胎兒會進入腹腔，引發急腹癥與失血癥狀。子宮破裂的發生部位多見于子宮下段，且大多數發生于瘢痕子宮、子宮肌瘤挖除術及子宮體部重大創傷的患者中。子宮破裂按照子宮類型分為瘢痕子宮破裂及非瘢痕子宮破裂。文獻報道中發現，瘢痕子宮較容易發生子宮破裂，而非瘢痕子宮破裂在臨床較少見。同時，子宮破裂更常見妊娠晚期，少見于妊娠早、中期。子宮破裂造成的產婦死亡率大約為0%至15.9%，囿于產科醫療技術水平，發生在不發達國家地區產婦及圍產兒的死亡率較高。

我院收治一例上呼吸道感染合并自發性子宮破裂的患者，本文就其診斷及治療過程進行分析，為臨床實踐提供參考，現報告如下。

1 病歷資料及檢查結果

患者因“停經33+4 周，持續腹痛2 個多小時，伴有陰道流血10 分鐘”急診入院。平時月經規律， 末次月經（LMP）為2021 年5 月24 日。預產期（EDC）為2022 年3 月3 日。孕早期有早孕反應，惡心嘔吐數日自愈，腹部逐漸膨隆，停經4 個月起自感胎動，且持續活躍。孕中期行唐氏篩查，結果顯示低風險，孕中期行大排畸檢查，胎兒發育無異常，孕25 周行糖耐量篩查，均正常，孕晚期行GBS 檢查，呈陰性。患者自妊娠以來無頭疼、頭暈及視物不清、心慌、胸悶等癥狀，下肢浮腫近一周，未接受特殊檢查及治療。既往體健，無傳染病、遺傳病史，結婚10年，丈夫健康，婚后育有三女，人工流產兩次。入院時患者上呼吸道感染伴劇烈咳嗽一周，夜間咳嗽嚴重，半臥位睡眠不能平臥，口服止咳藥物多種，具體藥物名稱不詳，無發熱癥狀，未曾在醫院進行規范治療。

入院體格檢查結果顯示，患者體溫（T）36.5℃，脈搏（P）82 次／分，呼吸頻率（R）21 次／分，血壓（BP）167/97mmHg；患者肺部聽診可聞其呼吸音粗，且滿布干濕性啰音及痰鳴音；腹膨隆，肝脾未觸及腫大；宮高25cm，腹圍95cm；胎位為枕左前位（LOA），胎心108 次/分，規律；估計胎兒體重約2200g。外陰血染，陰道暢，宮口未開，先露為頭，陰道大量流血，約800ml。

腹部彩超顯示，晚孕，單胎，頭位，雙枕徑（BPD）8.5cm，頭圍29.9cm，腹圍26.6cm，股骨長度（FL）6.0cm，胎心率107 次／分，律整，羊水最大深度3.6cm，羊水指數（AFI）10.0cm，S/D=2.4，胎盤為宮底后壁位置，胎盤成熟度為I 級，宮頸管長約3.6cm。

血常規檢查顯示，WBC：8.3 ×10/L， HGB：108g/L，Hct：29.8L/L， MCV：95.6fl， MCH：34.5pg， MCHC：361g/L，PLT：91×10/L， MPV：12.0fl，凝血酶原時間（PT）：11.7秒，凝血酶時間（TT）：20.4 秒。

尿常規檢查顯示，尿蛋白3+，感染四項均陰性，提示腎臟的濾過膜受損。

2 診治過程

入院診斷為胎盤早剝、子癇前期，胎兒窘迫33+4 周妊娠，上呼吸道感染，G5P3A1L3、LOA。入院后給予產科常規護理，急行完善相關輔助檢查，合血備血。基于患者入院體檢結果考慮胎盤早剝、胎兒窘迫，符合剖宮產手術指征，行急癥剖宮產術。

剖宮產術中見腹腔內大量血液，子宮符合妊娠月份，子宮表面、雙側附件、雙側闊韌帶呈紫藍色，卒中面積約占子宮的三分之二，宮體表面水腫、質脆，子宮后壁宮底處見2.0×1.5cm 破裂口，形態欠規則，活動性出血。取子宮下段肌壁約3cm 橫切口，向兩側切開子宮肌層破胎膜，羊水呈血性，吸出羊水約400ml，延長切口寬約10cm，以LOA 位分娩一早產男嬰。以卡貝縮宮素100ug 入壺靜滴，胎盤、胎膜娩出，伴血塊約300 克，胎盤表面約5×6cm凝血塊壓跡，干紗布擦拭宮腔，立刻自盆腔娩出子宮，宮縮差，立即給予按摩子宮，給予氨甲環酸1.0 入液靜滴，快速縫合宮底部破口，止血并行 B - Lynch 子宮縫扎術，宮縮好轉，以 I 號可吸收線連續縫合子宮全肌層后返回水平褥式包埋漿肌層，檢查無滲血。清理腹腔，肉眼檢查未見異常，清點器械及敷料無誤后常規關腹。

手術順利，麻醉滿意，宮縮好，術中及盆腔積血總計約2000ml，術中輸液1650ml，輸濃縮紅細胞6u，血漿600毫升，冷沉淀10U，尿管通暢，見少量尿液流出，術后血壓110/60mmHg，安返病房，繼續給予輸血、輸液，聯合應用促宮縮藥物及抗生素等治療。

術后診斷為自發性子宮破裂、胎盤早剝、子宮胎盤卒中、子癇前期、產后出血、上呼吸道感染，早產兒、新生兒輕度窒息、33+4 周妊娠分娩、 G6P4L4A2、LOA。

術后，新生兒因早產、輕度窒息轉上級醫院治療。患者第一天復查腹部彩超結果顯示，符合剖宮產產后子宮，宮體大小約13.4×8.7cm，肌層回聲均勻，宮腔內無明顯異常回聲。復查血常規，WBC：19.4×10/L，RBC：2.9×10/L，HGB：98g/L，Hct：26.8L/L，MCV：94.2fl，MCH：34.3pg，MCHC：364.0g/L，紅細胞分布寬度SD：46.6fl，紅細胞分布寬度CV：13.3%，PLT：53×10/L，PLT：13.4fl，PCT：0.07%，血小板分布寬度17.2%，大血小板比率：46.3%，降鈣素原：0.20ng/mL，超敏C-反應蛋白（hsCRP）：39mg/L，提示患者有炎癥，繼續予以抗生素抗感染治療。

血生化回示， ALT：12.3U/L， AST：18U/L， TP：61g/L，ALB：31.9g/L， GLB：29.1g/L， ALB/GLB：1.10， CK：57U/L， CKMB：31U/L， TG：9.71mmol/L， LDH-P：256U/L， HBDH：196U/L。

術后第二天，胸部正位片檢查提示雙肺紋理增多。復查血常規，WBC：13.5 ×10/L， RBC：3.0×10/L，血紅蛋白：95g/L，Hct：27.8L/L，MCV：94.2fl，MCH：32.2pg，MCHC：342.0g/L，PLT：78×10/L，PLT：11.5fl，PCT：0.09%，血小板分布寬度：14.5%，大血小板比率：36.8%，肺炎支原體抗體：陰性，hsCRP ：75mg/L。復查血生化，ALT：10.7U/L，AST：21U/L，TP ：51.1g/L，ALB ：27.3g/L，GLB ：23.8g/L，ALB/GLB ：1.15，CK：86U/L，CK-MB ：21U/L，TG ：7.31mmol/L，LDH-P ：357U/L，HBDH ：261U/L。 復查尿常規，尿蛋白（-），給予抗炎、止咳化痰、霧化吸入解痙降壓等對癥處理，癥狀好轉。

術后第四天，復查血常規，WBC：8.1×10/L， RBC：2.7×10/L，HGB：92g/L，Hct：26.3L/L，MCV：97.2fl，MCH：34.1pg，MCHC：351.0g/L，紅細胞分布寬度SD：48.1fl，紅細胞分布寬度CV：13.4%，PLT：110×10/L，hsCRP ：38.2mg/L。經過治療，患者于住院5 天后痊愈出院。

3 討論

子宮破裂多發生在孕晚期及臨產后，臨床常見的發病因素包括瘢痕子宮、子宮發育異常、多次宮腔操作、產科手術損傷、梗阻性難產、子宮收縮藥物使用不當等。本例患者不存在以上因素，且本次妊娠為33+4 周，腹部彩超等結果顯示本例患者不存在胎兒過大、羊水過多等子宮張力過大的自體因素。由于孕期子宮自發性破裂的發生率很低，目前相似的病例報告及參考文獻較少，因此本案例可為類似患者的臨床治療提供重要參考。

研究表明，對于剖宮產手術后的瘢痕子宮孕產婦來說，導致子宮破裂的影響因素與上一次剖宮產手術的切口類型是否為橫切口、切口位置及縫合情況、患者的瘢痕組織恢復情況、瘢痕厚度等有關。針對非瘢痕子宮患者，導致子宮破裂的影響因素包括是否存在雙角子宮、子宮發育不良、畸形等；是否存在胎位不正、梗阻性難產；是否存在多胎妊娠、巨大兒等造成子宮過度擴張肌層變薄的情況；孕產婦年齡、身高、孕次產次；是否使用藥物誘導分娩等。另有研究表明，孕婦妊娠周數、產檢次數等產前保健情況也是與子宮破裂的因素之一。

本例孕婦患者有6 次妊娠史，其中3 次分娩史、2 次人工流產史，自述三個孩子分娩間隔時間都較短。由于短時間內子宮受妊娠和流產的損傷，加之又沒有足夠的修復時間進行組織修復，導致子宮肌纖維嚴重受損、人工流產導致子宮內膜組織炎性病變等，這可能是導致本例患者自發性子宮破裂的重要因素。有研究表明，妊娠間隔不足兩年患者的子宮瘢痕處肌肉組織未能恢復，尤其是對于中晚期孕婦，子宮破裂的危險性更高。同時，瘢痕組織的厚度不足3mm 也是子宮破裂的危險因素之一，建議臨床針對瘢痕子宮的孕婦可采用子宮線段全層厚度檢測，以評估發生子宮破裂的風險。研究表明，多次妊娠會降低子宮肌肉纖維的彈性，子宮破裂發生的風險更高，且患者年齡越大，風險越高。

該孕婦孕期產檢B 超顯示胎盤附著于宮底處，此處子宮組織薄弱。患者劇烈咳嗽多日，夜間因咳嗽多數以半臥位睡眠，持續多日不能平臥，因腹腔壓力過大，子宮體在腹腔內長期受到腹內壓的沖擊和擠壓，造成子宮體部胎盤附著部位的薄弱環節發生撕裂，由于撕裂處血管斷裂，胎盤組織逐漸剝離，使血液向羊膜腔及子宮肌纖維滲透，導致胎盤早剝、子宮卒中及胎兒窘迫等一系列并發癥的發生。

患者系子癇前期，血壓較高，水腫++。研究認為，子癇的發生，是由于患者的子宮螺旋動脈重鑄未能發生或不足導致胎盤的血流灌注下降，引發患者血管內皮受損、胎盤著床不深及全身小血管痙攣癥狀。胎盤血流量減少，造成異常的滋養層細胞侵入螺旋動脈使患者的螺旋動脈平均直徑顯著小于正常孕婦。螺旋動脈，的狹窄及血管內皮細胞的損害使患者子宮血運阻力增大，長時間的組織缺血、缺氧導致患者宮體組織水腫。本病例不排除由于組織水腫引起宮體組織較脆，進而導致了子宮破裂的可能。

鑒于以上危險因素的存在，提醒我們在孕產期保健方面要進一步加強，尤其在國家二孩政策開放和三孩政策落地的關鍵時刻，孕產期保健對優生優育的進一步落實有著重要意義。本文針對孕產期子宮破裂的預防提出幾點建議：首先，可在門診及社區醫院增加妊娠期及分娩期子宮破裂相關科普知識的宣教，做好優生優育指導宣傳工作，加強計劃內妊娠分娩重要性的宣講，提高育齡婦女對科學分娩、規律產檢的認識，對高危孕婦要督促其定期產檢。其次，產科患者入院時，在常規了解孕產史、產檢等情況的基礎上，增加子宮檢查項目，對多胎次生育的人群要做到專案管理。第三，對發現有高危因素及孕產期并發癥的患者要綜合考慮，可結合胎兒及產婦情況制定個性化的診療方案，同時在分娩中要規范用藥，嚴密監測病情變化情況，及時發現并采取有效的治療措施，減少子宮破裂的發生。