DRG收付費制度下的醫院醫保管理實踐與思考

文/楊志萍

為對醫療費用不合理快速增長現象加強控制，促使衛生系統的工作效率明顯提升，美國醫療保險支付體系在1983 年將疾病診斷相關分組的付費制度（DRG）首次納入醫療付費方式之中，此后，多個國家開始將這一付費模式納入醫療費用支付的方式中。我國近些年也在不斷嘗試將DRG 收付費制度落實到醫院醫保管理中，并且在部分醫院展開試點嘗試，取得了一定效果。本文結合筆者觀察結果，對DRG 收付費制度下的醫院醫保管理實踐情況、效果及相關關鍵問題展開分析。

1 DRG 收付費制度解析

從本質上來說，DRG 是患者分類系統。這一方法是按照疾病診斷、資源消耗、病癥嚴重程度、治療方式、轉歸情況和年齡等眾多因素，對患者進行DRG 分組，之后再根據分組展開管理。DRG 思路：患者所患的疾病類型不同，需要經過診斷將之區分開來，同一種疾病的患者治療方式有所不同，應通過操作區將之分開，同一種疾病的患者采用相同的方式進行治療，不同患者個體特征存在差異，還應結合并發癥、并發癥、出生體質量等，對其進一步區分，最終一步一步形成細致的DRG 分組，之后在各自分組中具體體現臨床醫療服務診療的價值，并將這一價值作為費用支付的根本依據，這種方式是患者、醫院及醫保接受度均較高的付費模式。

從根本上來進行分析，DRG 收付費模式，是在疾病治療本身的大樣本統計之下，計算平均耗費之后才進行收付費管理，而不是依據醫院為患者提供的診療服務來進行收付費，這是以病種為依據進行付費的思想的具體體現。這一收付費模式設計的機制具有合理性與科學性，這也使得這一模式成為世界范圍內認可度較高的醫保支付模式。

DRG 收付費模式和現階段醫院實施的按項目付費的模式差異較大，對同一病組，若根據項目進行付費，只有當醫院提供了醫療服務，才會產生費用，這種模式不會造成虧損。而DRG 收付費模式之下，同一病組醫保付費的標準已經確定，若DRG 分組定價，比醫院支付成本更高，那么醫院處于盈利狀態；若DRG 分組定價比醫院付出成本要低，則醫院會出現虧損，且收治患者的數量越多，虧損會越大。在確定支付標準的情況下，運營情況不佳的醫療機構，可能會在無奈之下退出市場，這就促使醫院不斷降低醫療成本，來獲取更多收益。

2 醫院醫保管理實施DRC 收付費改革的必要性

醫保是醫療費用支付的主要方式之一，各個國家都在不斷探索醫保最佳支付方式，從而對醫療服務行為加以規范，對參保人利益加以維護。DRG 收付費模式是現階段國際運行順暢、認可度較高的病例組合付費制度，這一制度根據醫療資源的消耗情況、具體疾病種類，再考慮其他因素，對患者分類，之后固定相應支付費用。通過這樣的收付費模式，可以將醫療機構利益訴求與患者訴求統一起來，使之方向一致，而采取有效付費激勵方案，可提高醫院與醫院之間、醫生和醫生之間的競爭，有助于醫療質量的不斷提升。具體來說，DRC 收付費改革對醫院管理工作有如下促進作用。

2.1 推動醫院運營管理的改進

DRG 收付費模式可以有效避免醫療服務中的資源浪費問題，對醫療費用的不合理增長有良好的遏制作用，同時其還可在醫院醫療產能、成本與效率、質量和安全、信息化建設、人才評價、促進分級診療等各個方面，發揮積極影響，進而對醫院的整體運營管理發揮推動作用。

2.2 影響醫院產能

DRG 收付費模式從本質上看，是對醫療服務產品進行合理劃分，讓管理人員在有限管理幅度、醫療資源之中，對醫療產品特征有準確把握，對產出進行不斷優化。在具體實施中，要通過CMI 值、DRG 組數、總權重等指標，對醫院產能進行動態調整，實現產能最優配比及功能定位。

2.3 推動質量和安全的提升

DRG 收付費模式之下，對醫院質量和安全進行衡量時，采用的指標為低風險組的死亡率，也即疾病本身造成患者死亡概率較低的病例死亡率。對這一指標加強監管，可以及時發現醫療過程中存在的隱患及漏洞，進而實施臨床路徑管理，將病例死亡的威脅大大降低。

2.4 倒逼醫院提升成本、效率的管控

DRG 收付費模式會促使醫院對病組加強成本核算及控制，構建以DRG 為導向的管理路徑，將過度醫療造成的資源浪費予以消除。同時，采取DRG 指標，如時間消耗指數、費用消耗指數等，倒逼醫院通過有效措施，促使費用效率、時間效率大幅提升。

總體來看，和傳統付費方式相比，DRG 收付費模式具有優越性、科學性，能夠促使醫療費用顯著降低。目前，我國已經具備了DRG 收付費模式改革的落實條件，近年來也在部分試點展開探索，取得了一定成效。在后續的醫療醫保管理中，推廣DRG 收付費改革勢在必行。

3 DRG 收付費制度下的醫院醫保管理實踐及效果

3.1 實踐過程

3.1.1 應用PDCA 管理法展開實踐

PDCA 管理法包括四個步驟，分別是計劃、實施、檢查與改進。在實踐DRG 收付費制度時，需要從上述四個步驟入手，展開分析。

3.1.1 .1 計劃階段

按照DRG 收付費制度中各分組的相對權重，考慮醫院基礎費率，采用“某病組醫療費用= 某病組相對權重× 單位基礎費率”，獲取各DRG 分組對應的醫療費用。對DRG 支付和根據項目支付彼此之間的醫療費用差異進行分析，尤其是比較總費用，防止醫院醫保基金虧損；同時，結合醫院各科室歷史醫保費用，對全院、各科室年度醫保基金總額進行計算，將之作為醫院醫保基金總控指標監控的參考值。

3.1.1 .2 實施階段

醫師需遵循科學臨床規范，落實各項診療服務。患者出院之前，對主要診斷結果、主要治療方式予以確認，出院結算時，根據項目結算后出院。市醫保局在每月的月初，根據DRG 結算支付前一個月的醫保醫療費用。

3.1.1 .3 檢查階段

每月結合醫保局反饋的前一個月出院結算病例情況，根據醫院基礎費率和分組權重，對全院、各科室DRG 病組醫保費用的績效情況進行匯總，對DRG 病組虧損情況、醫保局醫療費用總控指標的達標狀況進行匯總。

3.1.1 .4 改進階段

對科室DRG 病組醫保費用虧損、醫保基因總額超標等情況及其發生原因進行分析，針對不同科室，制定對應的整改措施，運用臨床路徑管理，對科室醫師的診療行為加以規范，促進醫保基金得到合理利用。

3.1.2 構建動態分析制度

DRG 分組設計共包括四級分類，分別是主要診斷類別、基本組、診療方式、臨床分組，各科室的醫保費用分析，應結合這一分類，逐層深入。首先，根據主要診斷類別，展開醫院整體數據的分析，按照每月、每季度對全院結算病例的主要診斷類別對應的醫保費用績效進行匯總，對總額虧損、次均虧損明顯的主要診斷類別，對其之下的診療方式再次分析，了解各基本組、臨床分組的醫保費用支出及收入。對總額虧損、次均虧損嚴重的細分組，需要分析是哪些科室虧損比較明顯，之后結合科室，再分析哪些結算病例出現了嚴重虧損，具體分析結算病例之后，還可對該患者診斷結果、操作情況、藥品、衛生材料項目收費情況、醫療服務項目、檢查報告、醫囑等展開進一步查驗分析。

3.1.3 落實醫保管理的相關責任

對住院的患者，結合疾病診斷分組來進行收付費管理，具有實務性和政策性，在操作中，既需把握住醫保的DRG 收付款政策，又需將醫保管理深入到臨床一線之中，從職能管理部門、醫院領導，到一線科室，需要全員參與其中，共同展開管理。醫保辦可對DRG 結算病例展開數據分析，并且要將各科室醫保費用的分析結果，告知科室負責人。借助信息化處理方法，科室負責人需對不同時間各DRG 組醫保費用、結構、醫保指標動態變化等準確掌握，了解病種績效分析的結果，及時發現科室醫保管理中的問題，通過積極措施對其加強管控，在確保醫療質量符合要求的前提下，促使醫療成本不斷降低。

3.1.4 對臨床醫師的診斷及治療情況進行核查

臨床醫師診療行為，需依據科學臨床規范展開，這和DRG 醫保收付費模式的改革關聯緊密。患者出院的主要診斷結果、主要治療措施，對患者病例分組有決定性作用，而這兩方面的信息，需臨床醫師對其加以確認。醫院的醫保辦應和質控中心、醫院病案科聯合起來，就DRG 付費中病歷書寫的注意事項，對臨床醫師展開全面而細化的培訓，確保臨床醫師掌握相關內容。如前所述，患者出院的主要診斷及主要治療措施，會對DRG 分組造成影響，不同DRG 分組具有不同的權重，因此患者結算病例醫保支付的金額存在較大差異。比如某一患者入院的原因為急性膽囊炎，而在術后3 天，突然出現急性心肌梗死，實施了冠狀動脈造影、冠狀動脈球囊擴張術治療，患者同時具有糖尿病、高血壓等并發癥。若主要診斷為急性膽囊炎，其他診斷為糖尿病、高血壓和急性心肌梗死，這一結果無疑是錯誤的，而正確的診斷結果應為：主要診斷是急性心肌梗死，其他診斷為急性膽囊炎、糖尿病和高血壓。主要診斷的結果不同，會導致患者DRG 分組差異巨大。

3.1.5 成本控制和臨床路徑管理的結合

一旦科室出現DRG 細分醫保費用虧損問題，則需立即對患者結算病例費用溝通進行仔細分析，尋找造成這一問題的根本原因，這一般和科室能否落實衛生部門提出的疾病診療常規、相關要求密切相關，同時診療是否合理、檢查是否合理、用藥是否合理等，也會影響到這一問題的出現。DRG 收付費制度的改革，可以和臨床路徑管理緊密結合起來，這樣能夠對臨床醫師的診療行為予以良好規范，促使醫療成本降低。

臨床路徑管理，指的是對某一疾病診斷、治療期間，所用到的各種診療操作予以信息化、流程化及規范化，其和醫院的醫囑信息系統彼此能夠密切融合起來，進而對醫生的住院醫囑予以規范，降低因臨床經驗不足提供過度醫療服務的可能性，對醫療費用不合理增長可發揮控制作用。臨床路徑管理的實施，還可促使病種整體績效有效提升，同時有助于激發醫務工作者的工作主動性、積極性。

3.2 實踐效果

我院試點在嘗試采取不同醫保支付方式展開醫院醫保管理后，發現在DRG 收付費模式之下，醫院為患者提供的藥品支出、耗材支出、醫療服務項目等方面的成本，和上一年相比有顯著下降，部分科室藥品收益與藥品成本相比，有收支不平衡問題。從這一實踐結果可以看出，采取DRG 收付費制度后，人民群眾在看病中所需付出的醫療費用，在醫保兜底之下，出現明顯下降，患者看病難、看病貴問題有明顯解決。另一方面，在實施DRG 收付費制度的醫保管理中，我院醫保基金安全問題發生次數明顯減少，群眾因無法負擔高額治療費用，不得不選取保守治療來對疾病進行干預的情況較之前也有明顯減少。由此可見，DRG 收付費制度下的醫保管理工作效果十分突出。

4 DRG 收付費制度下的醫院醫保管理工作的相關思考

在DRG 收付費制度下的醫院醫保管理工作中，還需對以下兩方面內容加以完善，不斷提升管理工作水平。

4.1 提升CCHI 編碼及名稱填寫的效率

《中國醫療服務操作分類與編碼》（CCHI）是為落實DRG 收付費制度，由領域內專家牽頭，根據國際先進經驗，結合我國實際情況，自主研發的、覆蓋住院及門診、覆蓋中西醫、符合我國患者臨床特征的醫療服務操作分類編碼。DRG 收付費制度要想落實，就需要臨床醫師在完成醫保結算之前，先進行CCHI 編碼及名稱錄入。根據現行收付費的制度中，醫師并不參加收付費工作，而CCHI 編碼、名稱的錄入工作，會占據醫師較多工作時間。為減少DRG收付費制度給臨床醫師造成的影響，首先，醫院的醫療復位收費項目字典表，應和國家CCHI 字典對應。另外，需要對醫院的HIS 系統加以改造，設置住院患者CCHI 編碼、名稱快速錄入的功能，這一功能中，系統可以自動列舉住院患者治療、手術項目具體的收費明細，臨床醫師可以自行選擇。而醫師在完成治療或手術等醫療服務項目之后，系統應結合相應的對照關系，自動填寫CCHI 編碼、名稱。

4.2 細化數據校驗工作

目前很多醫院并未采取DRG 收付費制度下的醫保管理工作，即使在一些試點醫院，醫保患者結算病例整體的入組率也有較大提升空間，每月仍有很多醫保患者的結算病例，并未能入組，這可能會對醫院可持續運營造成影響。醫保辦可和醫院的質控部門、信息部門、病案部門加強合作，對病例入組的校驗規則繼續深化、細化，借助信息化方式，推動病例入組的數據校驗工作，不斷提升醫保結算病例入組的概率。

事物總是一體兩面的，DRG 收付費制度的實施雖然尚未出現明顯的負面影響，不過在動態分析工作中，還需關注有無醫療服務不足、有無拒收重癥患者、推諉責任、分解住院、濫編或錯編診斷編碼的問題。這需要管理部門和臨床部門協同起來，構建有效的監督管理制度，對再入院患者加強審核，對病案首頁的信息加強復核，對臨床路徑管理繼續深化落實，從而對診療行為加以規范，并且將患者的滿意度作為關注要點，從而減少DRG 收付費制度改革引發不良影響的風險。

5 結語

DRG 收付費制度下的醫院醫保管理實踐表明，這一制度下的醫保管理工作運行情況良好，醫保基金償付績效處于理想水平，可以為醫院可持續發展提供有力支持。總體來看，醫保實現精細化管理，能夠促使醫院不斷提升自我的醫療服務質量，對醫藥費用結構組成加以優化，提升醫務工作者的控費意識，可以減輕人民群眾的醫療負擔，促使醫保基金得到更有效的利用。要真正落實DRG 收付費制度下的醫保管理工作，醫院需要持續提升自身的管理水平，應對在醫療服務模式改革中必然會到來的各項挑戰。