江蘇省高等院校臨床醫學學科建設制約因素及其改善策略

江勝強，肖 明，陶田甜，喬 洋，李 歆

1南京醫科大學科學技術處，江蘇南京，211166；2南京醫科大學藥學院，江蘇南京，211166；3南京醫科大學第一臨床醫學院，江蘇南京，211166

我國政府分別在2015年10月、2017年9月和2018年發布了關于高等院校加快“雙一流”及世界一流高校建設的相關文件，透過文件精神，可以預見，各省市政府及教育部門都將更為重視高等院校科研競爭力的建設和發展工作。然而，專家學者們在現有研究中均指出，新時代背景下我國臨床醫學學科建設工作還存在諸多難點，醫學院校科研競爭力[1-2]、高校與附屬醫院合作關系[3]、師資隊伍人才培養[4-5]、醫學教育改革等瓶頸問題嚴重制約了高校臨床醫學學科建設[6-7]。為了促進衛生健康事業和教育事業高質量發展，有必要對臨床醫學學科建設中的主要制約因素開展實證分析，識別主要的阻礙因素和動力因素，基于此制定合適的應對策略，以克服阻力因素的影響，發揮動力因素的作用。目前，我國涉及臨床醫學學科建設的實證研究較為匱乏，亟需圍繞相關研究設計并優化相關政策。本研究對新時代背景下的江蘇省臨床醫學學科建設開展實證分析，并提出相應的對策和建議，從而為促進臨床醫學學科發展提供決策依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

文獻檢索主要基于中國知網和萬方數據庫開展，并檢索科技部、教育部、國家自然科學基金委員會、江蘇省衛生健康委員會、江蘇省科技廳等官方網站，查閱2020年《中國衛生健康統計年鑒》、2020年《江蘇統計年鑒》以及江蘇省、浙江省和上海市公開發布的臨床醫學學科發展情況的文獻。時間檢索范圍為2011年1月1日到2020年12月31日。主要檢索詞包括臨床醫學學科、學科排名、重點專科、論文發表數量、專利授權數量等。基于文章標題和摘要進行文獻初步篩選，針對初篩納入文獻進行全文閱讀，根據納入和排除標準進行復篩，剔除重復、綜述等方面的文獻。

基于文獻檢索獲得的臨床醫學學科的學科評估指標，以及江蘇省、浙江省和上海市的臨床醫學學科建設統計數據，圍繞臨床醫學學科建設的關鍵指標，自行設計結構化的調查問卷，在2021年3-6月對江蘇省現有64家三甲醫院(中醫院和部隊醫院除外)開展現場問卷調查。問卷內容包括醫院的臨床醫學學科建設狀況，即2015-2019年期間承擔的國家級項目和經費、省部級以上獎項、臨床研究開展情況以及現有高端人才和平臺建設等數據。最終有效調查單位為60家，其中，淮安市婦幼保健院、連云港市婦幼保健院、南京市口腔醫院3家醫院因故未能完成調查，且所涉學科發展規模并不影響整體結論。

1.2 研究方法

運用定量分析方法對文獻檢索和問卷調查獲得的數據進行統計分析，采用Excel 2010建立數據庫，采用SPSS 20.0進行數據處理分析。所得數據采用頻數、比例、率等指標進行描述，并運用定性分析方法，歸納提煉出目前江蘇省臨床醫學學科發展現狀以及與浙江省、上海市相關領域的發展差距。

2 結果

2.1 江蘇省臨床醫學學科現狀分析

2.1.1 承擔國家級項目情況。在60家三甲醫院中，29家醫院在2015-2019年間(以下簡稱“近5年”)獲得國家級課題在10項以下，8家醫院從未獲得過國家級項目支持。有7家單位獲國家級項目資助超過100項，包括南京醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“南醫大一附院”)、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院(南京鼓樓醫院)、東南大學附屬中大醫院、蘇州大學附屬第一醫院(以下簡稱“蘇大附一院”)等。

2.1.2 高端人才情況。目前江蘇省僅有南醫大一附院、蘇大附一院和東南大學附屬中大醫院各擁有1名院士，全省醫療系統擁有“四大青”人才7名，“四小青”人才11名。有1位亞洲認知行為治療協會現任主席，1位國際物理醫學與康復醫學學會前任主委，中華醫學會專科分會主任委員數(前任、現任、候任)13名，現任副主委23名。知名醫院的人才培養特色是培養“兩棲”人才，在選拔學科帶頭人方面不以資歷和年齡為限制，同時根據學科發展的需要，有計劃、有針對性地引進人才[4]。

2.1.3 發表高水平論文情況和獲獎情況。全省60家三甲醫院近5年共發表影響因子大于5的研究論文2000余篇，以第一作者或通訊作者身份在Cell，Nature，Science等頂尖期刊上發表論文數(僅article)只有1篇；近5年，僅蘇大附一院(3項)、南京鼓樓醫院(1項)、東南大學附屬中大醫院(1項)以第一完成單位獲得國家三大獎，全省6家醫院以合作單位獲得8項國家三大獎。有12家單位牽頭獲得中華醫學獎38項，26家單位獲得江蘇省科技獎111項，9家單位獲得高等學校優秀成果獎(科學技術)28項。

2.1.4 科研平臺建設情況。僅南醫大一附院擁有1個國家重點實驗室(生殖醫學國家重點實驗室臨床中心)，蘇大附一院擁有1個國家血液疾病臨床醫學研究中心，南醫大一附院擁有1個國家衛生健康委活體肝移植重點實驗室，南京市第二醫院擁有1個國家中醫藥管理局中醫藥防治傳染病重點研究室建設單位。江蘇省發展和改革委員會、省教育廳批準成立的工程技術中心和重點實驗室等6個高水平平臺。全省僅有江蘇省人民醫院、南京鼓樓醫院、東南大學附屬中大醫院、江蘇省腫瘤醫院等少數單位建立了相對規范的生物樣本庫，絕大多數單位尚未建立規范的生物樣本資源庫。

2.1.5 臨床醫學研究能力。①診療標準或指南制定情況。全省有11家醫院制定或參與制定國家診療標準64個，18家單位制定或參與制定國家診療指南225個(含1個歐洲指南)。②國家臨床重點專科情況。全省11家單位擁有47個國家臨床重點專科，根據復旦大學醫院管理研究所專科匯總排行榜(2018)，在綜合實力百強榜上，江蘇省僅有4家單位上榜，分別是江蘇省人民醫院(南醫大一附院)、南京鼓樓醫院、蘇大附一院、東南大學附屬中大醫院。全省沒有1家醫療機構進入綜合實力前20位，有15個專科進入全國排名前10位。

2.2 江浙滬三地醫療力量和科技實力對比

醫療總體規模或醫療供給情況的各項指標，江蘇省均高于上海市和浙江省。如表1所示，江蘇省現有三級醫院161家，其中三級甲等醫院(含專科醫院)71家，全省醫療機構床位數49.1522萬張，每千人床位數6.01張；上海市三級醫院47家，其中三級甲等醫院32家，全市醫療機構床位數13.9029萬張，每千人床位數5.74張；浙江省三級醫院134家，其中三級甲等醫院67家，全省醫療機構床位數33.2086萬張，每千人床位數5.79張。但在科技實力方面，江蘇省與浙江省、上海市差距較大，比如江蘇省僅有1家醫院科技影響力綜合排名躋身全國前20名(排名第9位)，而上海市有4所(排名分別為第5、6、14、17位)，浙江省有2所(排名分別為第4、20位)；再如從擁有的國家臨床醫學研究中心數和臨床醫學學科兩院院士數據來看，江蘇省與浙江省、上海市的差距更為明顯。

表1 江蘇省、浙江省和上海市醫療機構數量及總體科技實力對比

2.3 江蘇省臨床醫學學科建設短板

2.3.1 臨床資源未能轉化為研究資源，研究性學科任重道遠。江蘇省醫療機構數量和總體醫療供給規模處于全國領先水平。但是江蘇省研究型醫院的總體科技實力遠遜于上海市和浙江省。以某大學附屬醫院為例，經過近10年的發展，該院已成為國內首屈一指的醫院集群，開放床位在6000張以上，但該院尚沒有一個學科入選國家臨床醫學研究中心。而代表浙江省醫療最高水平的浙江大學醫學院第一附屬醫院(核定床位3500張)，牽頭建成國家醫學中心1個、綜合類別國家區域醫療中心1個、國家臨床醫學研究中心1個。近5年，江蘇省申請發明專利超過500件的醫院僅有1家，授權專利超過50件的僅有6家。見圖1和圖2。

圖1 被調查醫院專利近5年申請狀況

圖2 被調查醫院發明專利近5年授權狀況

如圖1-3所示，當地區域的中心三甲醫院，均承擔區域的健康救治的重要任務，高校附屬醫院承擔了所在區域的健康救治重要任務[8]，然而如此龐大數量的病人資源未能充分轉化成臨床研究資源。以南京醫科大學為例，24家附屬醫院中有9家醫院尚未建立生物樣本庫；8家醫院建立專科級生物樣本庫；12家醫院已建立院級生物樣本庫；僅有2家附屬醫院生物樣本庫場地面積超過1000平方米。而在日常診療行為中，病歷書寫的不規范、不嚴謹，也導致了很多病歷資源未能被充分、有效利用。進一步對附屬醫院醫生們的問卷調查，如圖4所示的結果也提示了大部分臨床醫生缺乏開展臨床相關科研的經驗與知識，原創性、標志性的重大課題、重大成果少，以重大疾病為導向的科研攻關能力需要進一步提升。尤其是，對于學科領先技術的臨床研究支持力度不夠。

圖3 江蘇省2019年門急診量排名前6的綜合醫院

圖4 受訪臨床醫師主持科研課題、研究者發起的臨床研究和主持及參與臨床試驗研究情況

2.3.2 臨床學科發展存在短板，缺乏一流特色專科及高層次人才團隊儲備。江蘇省三級醫院眾多，臨床學科越分越細，醫療力量紛紛向慢性病傾斜，感染性疾病科(感染科)以及面向瘟疫易感人群的兒科學的發展長期處于薄弱的狀態[9]。以感染科生存現況為例，江蘇省13個地級市都設有傳染病專科醫院，因為經濟效益問題，目前基本轉型為綜合性醫院；國家衛生健康委員會曾發布《醫療機構門急診醫院感染管理規范》，要求自2018年11月起，二級以上綜合醫院應設立感染性疾病科，但也因經濟效益問題， 部分醫院未予建設。即使有部分醫療機構保留了感染科，也存在醫療環境不佳、設備陳舊，無法滿足呼吸道傳染病救治的基本條件等問題。醫療機構通常是最敏感的觸點或者哨點[8]。缺乏感染科的醫療機構不能對醫務人員進行傳染病常識性培訓，也是醫療機構暴發傳染病的重要隱患之一[9]。相比之下，浙江大學醫學院第一附屬醫院、上海華山醫院等醫療機構的感染科得到了足夠重視和長足發展。與臨近省市感染科發展案例的對比，也折射出當前江蘇省在臨床學科發展還存在特色不突出的問題，也未能形成國際先進、國內引領性的一流專科，在國家醫學中心、國家區域醫學中心、國家臨床醫學研究中心等國家級科研基地建設上亟待突破。此外，高層次人才團隊的不足問題也同樣值得重視，缺乏有突出國際影響力的學科帶頭人和青年后備力量，人才梯隊建設和亞專科領軍人才影響力有待提升[5]。

2.3.3 高等院校附屬醫院間存在內涵差異，臨床科研能力和教學水平不均一。在江蘇省范圍內存在各醫學院校之間科研能力以及綜合性大學醫學院和獨立建制的醫學院校之間科研能力的差距。甚至，在同一高校內部的附屬醫院間也存在內涵差異[6]。以南京醫科大學為例，29所附屬醫院主要分布在江蘇區域，基本是當地區域的中心醫院。其中，一半以上附屬醫院屬于臨床教學型醫院，且其中個別醫院教學才剛起步。從各大內部附屬醫院科研能力來看，從申報國家自然科學基金項目數量差異中側面反映同一高等院校內部不同附屬醫院間科研實力的差距。比如：從2020年國家自然科學基金的立項數可以看出，從第1名的75項，到第2名的19項，有一個斷崖式的下降；僅4所醫院的基金數在10-20項之間，其他醫院均為個位數，甚至項目數是0。

高等院校附屬醫院數量較多，但內部附屬醫院間實力不均衡、綜合競爭力不足，對學校發展支撐不夠的問題廣泛存在于省內、乃至國內各個院校[1]。而導致這一臨床教學科研差異的主要因素除了高等院校與附屬醫院間管理地位的分離外，兩者協同發展意識也有待增強，兩方常常在校院共贏、校院融合、院院融合、醫教融合上缺乏有效驅動力，學校與附屬醫院、附屬醫院之間平臺共建共享還不夠，院校間的協同創新機制有待完善。

3 討論

3.1 優化附屬醫院的發展模式是促進醫院內涵建設的必要條件

研究結果顯示省內高校附屬醫院間存在臨床醫學學科實力差異，究其緣由，與當前附屬醫院內涵式發展困境存在密切關聯。在醫院發展模式方面，需要由傳統的規模驅動向質量驅動轉型。在高校與附屬醫院協同建設方面，需要形成一體化發展新勢力，探索學校與直屬附屬醫院內部的全新組織架構，包括人事管理、機構設置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等工作統籌管理的機制。此外，探索多元化辦醫協作模式，能夠讓優質醫療資源得到充分的利用。比如可深化院校合作模式，進一步支持附屬醫院和省內康復醫院的聯合發展；積極探索建立醫療集團模式，推進醫療資源的整合，推動優質醫療資源下沉，提高基層服務能力，更好地為群眾提供基本醫療服務。同時，重視對弱勢學科的幫扶工作。對綜合性醫院中的感染學科、兒科學、病理學科、麻醉學科等弱勢學科的發展給予一定的政策傾斜和經費支持，確保臨床學科建設體系協同發展，要做好冷門學科、小眾學科的長期扶持[10]。

3.2 持續推進醫教協同發展可為臨床醫學學科建設提供源源動力

本研究發現，高校以人才培養模式改革帶動附屬醫院教學改革，以學校轉型發展帶動附屬醫院轉型發展，激發臨床學科內生動力。因此，醫學專業高校不應僅將目光聚焦在高水平大學建設任務要求上，還需要兼顧將附屬醫院打造成適應群眾健康需求的國家級區域臨床醫療和健康服務中心。并逐步將之發展為適應醫學教育模式改革和醫療衛生體制改革發展需要的高水平臨床創新型人才培養中心，切實深化臨床教學改革進程。院校需要持續推進臨床教學培訓體系建設。以“5+3+X”一體化人才培養模式改革為契機，以“臨床教學提升工程”為抓手，積極推進醫教協同發展和臨床教學培訓體系建設。探索多元化激勵政策及舉措，鼓勵部分業務能力強的來自臨床一線的兼職教師成為國家級教學名師，同時分批次、分階段性培養青年骨干教師沖擊國家級教學競賽。堅持醫院教學論證和檢查工作，加強臨床教學的規范化、標準化、同質化建設，持續開展附屬醫院、臨床醫學院和教學醫院的認證。加大教材建設力度，成立教材建設委員會，扶持新醫科特色教材、實踐創新教材、雙語教材、融合教材建設，鼓勵支持專家學者參與國家級規劃教材編寫。

3.3 重點學科與特色高峰學科群建設是提升臨床醫學學科建設的重中之重

根據研究結果，本研究發現醫學院校科技競爭力的提高、醫療資源的優化配置和高校的服務質量提升，都有賴于臨床醫學的重點學科建設。因此，抓好臨床醫學重點學科建設就是抓住了臨床醫學水平提升的關鍵。然而，考慮到目前省內臨床學科建設短板的限制，不妨創新思路，嘗試在如下方面進行重點突破。第一，支持附屬醫院發展品牌學科。附屬醫院要以臨床高峰學科群為依托，搭建內外科融合、多學科交叉滲透的協同運行模式，明確自身發展定位，做強品牌學科、品牌專科。第二，打破學校和附院、附院和附院之間的學科壁壘。以臨床學科建設為龍頭，以臨床重大問題和疾病為導向，打破壁壘，形成科室間、醫院間、醫院與學校間全面融合交叉的新常態。抓住增設第14個學科門類(交叉學科)的機遇，充分利用學科集群發展優勢，重點突破學科難題和臨床前沿技術瓶頸。第三，推行專病聯盟建設工程。為高校量身打造校級專病聯盟實施辦法、專病聯盟基金管理辦法。依托聯盟加強人才、項目、臨床資源、數據資源的整合，推廣優勢技術和同質化管理，推動學術和科研進步，覆蓋校屬相關醫療技術的整體提高，擴大校屬醫療服務的知名度和影響力。

結合前文研究結果，不難發現醫學院校的建設所需研究平臺和設備投入大，但大部分科研成果不能產生直接經濟效益，所以學科發展會存在自我建設能力先天不足，學校發展嚴重依賴上級主管部門行政撥款的問題[11]。加之江蘇省醫學院校(含綜合性院校醫學院)眾多，與廣東省、浙江省等地相比，政府經費和資源投入稍顯不足。因此，不妨創新解答思路，有效整合現有研究資源，開拓潛在多方研究合作新模式。第一，推進校院共建共享平臺。建設大型科研設備共用平臺，依托高校科研力量完善生物醫學大數據、生物樣本資源庫等公共大數據平臺建設，并提供高水平培訓與臨床研究支撐服務、指導附屬醫院臨床研究中心的建設、開展基于臨床方法學研究的學科建設與人才培養。如可以設立臨床研究項目，提升附屬醫院的臨床研究能力，推進醫院臨床研究中心與多中心協作網絡的建設，形成“人才-平臺-項目”的臨床研究聯動模式[12]。第二，利用江蘇省臨床醫學研究院為新模式，以行政虛體、學術實體的組織構架，整合全省優質臨床和基礎醫學研究資源，以重大疾病(包括傳染病)防控為核心，構建疾病預防與救治、疾病研判與預測預警、診斷技術及藥物研發、專業人才的培訓平臺4個功能模塊，聚集防治技術和新藥研究關鍵技術研究，推進共性技術、核心部件、重大產品、臨床解決方案全鏈條研究，全面提升“十四五”時期江蘇省衛生與健康領域科技創新水平。第三，鞏固已有優勢科研方向，加強國際化交流合作。立足已有研究成果及科研優勢，加強對國際先進教學科研理念、優質研究資源以及優秀成果、研究方法和管理經驗的學習、比較和借鑒，準確地把握國際教學科研改革發展的趨勢與特點[13]。最終穩步實現科研的“走出去與迎進來”，推動臨床科研與對外合作交流提質增效。