行CYP2C19基因多態性檢測對降低老年腦卒中患者再發風險的臨床研究*

袁 梅 郝紅芬 常 虹 吳煥成

天津市北辰醫院 300400

截至2020年11月1日零時的統計數據結果顯示，中國大陸60歲以上的老年人口為26 402萬人，占我國總人口的18.70%。而腦卒中作為老年人群體中高發的疾病之一，具有發病率高、致死率高和復發率高的特點，給社會和家庭造成很大的經濟負擔[1]。因此降低老年腦卒中患者再發腦卒中和心肌梗死等心腦血管不良事件的發生率尤為重要。

目前，抗血小板藥物治療是腦卒中治療的基石，氯吡格雷作為常見的抗血小板聚集藥物，是非心源性卒中二級預防的一線藥物[2]。國家指南推薦使用75mg/d劑量的氯吡格雷預防腦卒中患者再發生腦卒中和心肌梗死等不良事件[3]。但在目前的臨床治療中，盡管很多患者每日規律服用75mg氯吡格雷，仍未達到理想的抗血小板聚集作用，患者依然會出現腦卒中和心肌梗死等不良事件。導致再復發的原因有很多，而對氯吡格雷反應不佳是其中的一條重要原因[4]。

氯吡格雷是一種前體藥物，需要經過肝細胞色素P450(CYP450)酶代謝才能轉化為活性藥物，發揮抗血小板聚集作用，CYP2C19是CYP450家族中起主要作用的基因之一，直接參與氯吡格雷向其活性代謝產物的轉化。目前已知的CYP2C19突變類型超過25種，其中CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17是最常見的突變等位基因，也是臨床上推薦檢測的3個基因位點，其中CYP2C19*2和CYP2C19*3這兩個等位基因的突變，會導致CYP2C19酶活性降低或完全喪失，從而抑制氯吡格雷的活化。CYP2C19*17是一種功能獲得等位基因，發生突變可以促進氯吡格雷的轉化[5]。目前根據這三個基因位點的檢測結果，可將患者分為超快代謝型(CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17基因型分別為GG、GG、CT)、快代謝型(CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17基因型分別為GG、GG、CC)、中間代謝型(CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17基因型分別為AG、GG、CC或GG、AG、CC)和慢代謝型(CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17基因型分別為AA、GG、CC或GG、AA、CC)。大量研究結果表明，快代謝型患者服用常規75mg 劑量的氯吡格雷可以達到理想的抗血小板聚集效果；超快代謝型患者服用常規劑量可由于活性代謝產物的增多而增加患者出血風險；中間代謝型和慢代謝型由于活性代謝產物減少或喪失，服用常規劑量不能達到理想的抗血小板聚集效果，推薦患者換用其他抗血小板藥物，以免增加發生心腦血管不良事件的風險[6]。

但由于基因檢測目前在臨床為自費項目，一部分老年人由于費用原因，不愿進行CYP2C19基因類別篩查。本文通過對我院神經內科60歲以上老年腦卒中患者檢測CYP2C19基因多態性指導氯吡格雷使用的情況，及患者出院后12個月內的隨訪資料進行分析，探討老年腦卒中患者是否可從CYP2C19基因型檢測中獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月在我院神經內科住院期間及出院后服用常規75mg劑量氯吡格雷的60歲以上腦卒中患者為研究對象。按照嚴格的納入標準與排除標準篩選出患者380例。根據患者是否自愿自費檢測CYP2C19基因型分為兩組：經過基因檢測且結果為快代謝型的患者分為基因型指導組，共187例；未經過基因檢測的患者分為非基因型指導組，共193例。納入標準：(1)經頭顱CT或頭顱MRI證實為急性腦卒中；(2)年齡在60歲以上；(3)非心源性腦卒中;(4)腦缺血后急性期NIHSS<15分,mRS<3分;(5)隨訪12個月期間常規服用75mg氯吡格雷。排除標準：(1)惡性腫瘤；(2)嚴重肝腎不全；(3)嚴重心力衰竭；(4)隨訪期間服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物；(5)出血性疾病；(6)自身免疫性疾?。?7)血小板計數<100×109/L或>500×109/L。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本來源：用EDTA抗凝管采集基因型指導組患者靜脈全血標本2～3ml,冷藏保存，24h內進行CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17基因位點檢測。

1.2.2 檢測方法：采用西安天隆科技有限公司的多通道熒光定量分析儀進行基因檢測。通過對血液中白細胞的DNA進行雜交染色，直接讀取目標基因突變位點。試劑采用濟南廣音醫療科技有限公司提供的測序反應通用試劑盒。所有檢測結果均由本院藥物基因檢測實驗室出具。根據基因檢測結果：CYP2C19*2為GG型、CYP2C19*3為GG型、CYP2C19*17為CC型的患者為快代謝型。

1.2.3 隨訪：通過電話、門診復查和再入院記錄等方式對所有患者隨訪12個月，了解患者的一般情況、用藥情況、隨訪終點事件發生時間。主要隨訪終點事件指12個月內發生腦卒中(包括缺血性和出血性)或心肌梗死。

1.3 統計學方法 采用CYP2C19基因型分型指導對兩組患者的基線特征進行比較。定量資料(如年齡等)以中位數表示，兩組比較采用非參數Wilcoxon檢驗。分類變量(如高血壓、糖尿病等)以百分比表示，采用χ2檢驗。Kaplan-Meier曲線描述兩組無臨床終點患者的生存時間。采用二元Logistic回歸模型分析與臨床終點事件相關的危險因素。P<0.05為差異具有統計學意義。所有統計學分析均使用SPSS22.0軟件進行。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床基本特征 本研究共納入380例年齡在60歲以上的非心源性腦卒中患者，兩組患者每日服用75mg氯吡格雷。根據嚴格的入選標準和排除標準，分為基因型指導組和非基因型指導組。兩組臨床基本特征比較均無統計學差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組臨床基本特征[n(%)]

2.2 兩組間主要終點事件比較 在隨訪的12個月內，主要終點事件在基因型指導組中出現27例(14.44%)，在非基因型指導組中出現65例(33.68%)，差異具有統計學意義(P<0.001)，其中復發腦卒中在基因型指導組中出現21例(11.23%)，在非基因型指導組中出現52例(26.94%)，差異具有統計學意義(P<0.001)，而復發心肌梗死在基因型指導組中出現6例(3.21%)，在非基因型指導組中出現13例(6.74%)，雖具有一定趨勢(基因型指導組中發生率較低)，但統計學差異不顯著(P=0.089)。

2.3 主要終點事件相關危險因素的Logistic回歸分析 為了探討患者的病史與發生主要終點事件的關系，采用二項Logistic回歸分析。由于吸煙史與飲酒史存在主觀偏差較大，因此未納入因素分析。分析結果表明，缺血性腦卒中、心肌梗死、周圍性血管疾病和腎病是發生主要重點事件的危險因素，詳見表2。

表2 主要終點事件相關危險因素的Logistic回歸分析

2.4 對按主要危險因素分層下行基因檢測是否獲益的進一步分析 對主要危險因素分層下行基因檢測是否獲益的進一步分析，采用分層χ2分析。分析結果表明，對具有心腦血管事件既往史患者，行CYP2C19基因檢測可以降低患者72%的復發心腦血管事件風險(OR=0.280)，對無心腦血管事件既往史患者(即首次因腦卒中入院治療)，行CYP2C19基因檢測可以降低患者63.3%的復發心腦血管事件風險(OR=0.367)，此兩部分患者均可從CYP2C19基因檢測中獲益(P<0.05，合并OR值：0.309)；對具有周圍性血管疾病史的患者，行CYP2C19基因檢測可以降低患者59.7%的復發心腦血管事件風險(OR=0.403)，對無周圍性血疾病既往史患者，行CYP2C19基因檢測可以降低患者70.3%的復發心腦血管事件風險(OR=0.297)，此兩部分患者同樣均可從CYP2C19基因檢測中獲益(P<0.05，合并OR值：0.328)；而對具有腎病史的患者，由于病例數量較少，其行CYP2C19基因檢測對改善心腦血管事件復發風險的影響不顯著(P=0.154)。此外，分別單獨檢測患者復發腦卒中或心肌梗死的情況顯示，無論是否具有心腦血管事件既往史，患者行CYP2C19基因檢測均可降低腦卒中再發風險(P<0.05)，而對于心肌梗死再發風險的影響不顯著(P>0.05，可能原因為再發病例數較少)，詳見表3。

3 討論

本文研究對象為我院神經內科收治的發生非心源性腦卒中的60歲以上(老年)患者，自患者出院后隨訪1年的研究結果表明，在我國老年非心源性腦卒中患者中，每日服用75mg氯吡格雷進行二級預防，基因型指導組和非基因型指導組在不良心血管事件再發風險上存在顯著性差異。檢測CYP2C19基因型的患者其不良事件的再發生率較未檢測CYP2C19基因型的患者顯著降低，這是由于氯吡格雷為前體藥物，CYP2C19基因是氯吡格雷轉化為活性代謝產物過程中的最重要的基因之一[7]，而CYP2C19基因多態性，是決定氯吡格雷抗血小板作用強弱的重要因素[8-10]。CYP2C19基因分型為慢代謝和中間代謝的患者服用氯吡格雷之后，代謝率較低、抗血小板作用較弱、血小板活化聚集率高，更容易發生心肌梗死或復發型腦卒中等不良事件?；谝陨涎芯拷Y果，美國FDA在1年中曾3次對氯吡格雷發出了“黑盒警告”，這表明CYP2C19基因多態性與常規服用氯吡格雷75mg后仍發生心腦血管不良事件的關聯性是明確的，在臨床應用氯吡格雷時應引起醫生的足夠重視，對于CYP2C19基因分型為慢代謝和中間代謝的患者應換用其他類型的抗血小板藥物或者增加氯吡格雷的服用劑量[11]。

本研究也存在一些不足之處。首先，本研究為單一醫院回顧性研究，樣本量相對較小，隨訪時間相對較短。其次，由于費用原因，所有患者均只檢測CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17這三個最重要的基因位點，尚不清楚是否涉及其他基因位點，因此研究結果可能會存在一定的偏差。

綜上所述，在CYP2C19基因型指導下服用常規劑量75mg/d的氯吡格雷，患者不良事件的發生率較低。因此，雖然檢測CYP2C19基因型為自費項目，患者需要額外花費檢測費用，但可以顯著降低患者再發生心腦血管不良事件的風險，因此臨床醫生在指導患者服用氯吡格雷進行腦卒中二級預防時，應重視對CYP2C19基因位點的檢測。