術前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物在老年患者髖部骨折手術中的應用研究

何玉穎 劉 慧

湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學附屬第一醫(yī)院，湖南省長沙市 410000

作為較常見的骨科疾病，髖部骨折好發(fā)于老年患者。有數據顯示[1]，我國髖部骨折老年患者占全身骨折的23%，且隨著老齡化趨勢的日趨嚴重，髖部骨折發(fā)病率可能呈攀升之勢。臨床的首選治療方案為外科手術，然而術后引起的劇烈疼痛、譫妄以及認知障礙等并發(fā)癥均會對手術療效產生一定影響[2]。自從快速康復理念引入骨科手術后，有效鎮(zhèn)痛、減少并發(fā)癥成為麻醉醫(yī)師亟待解決的主要問題。持續(xù)髂筋膜間隙阻滯通過將麻醉藥物在髂筋膜間隙擴散，能較好阻斷股外側皮神經和閉孔神經，相比其他區(qū)域阻滯方式，操作簡單，效果不錯。既往持續(xù)髂筋膜間隙阻滯多采用盲探法和超聲引導法，在髖部骨折手術的鎮(zhèn)痛效果并不確切，且于術前實施頗具難度。基于此，本研究觀察術前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物在老年患者髖部骨折手術中的應用效果，探索髖部骨折手術的理想麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年11月—2021年12月于本院行髖部骨折手術的106例老年患者，數字表法隨機分成對照組與觀察組，觀察組53例，男25例，女28例；平均年齡(70.57±8.38)歲；粗隆間骨折29例、股骨頸骨折24例；基礎疾病高血壓17例、糖尿病23例，其他13例；接受全髖置換術22例、髓內固定7例、髓外固定9例、股骨頭置換術15例。對照組53例，男23例，女30例；平均年齡(69.23±7.20)歲；粗隆間骨折31例、股骨頸骨折22例；基礎疾病高血壓19例、糖尿病22例，其他12例；接受全髖置換術20例、髓內固定8例、髓外固定11例、股骨頭置換術14例。兩組組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。(1)納入標準：①經X線片確診髖部骨折，并于本院接受手術；患者>60歲；②患者及家屬對研究了解知情。(2)排除標準：①慢性疼痛史；②患支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病；③患凝血功能障礙；④手術禁忌證；⑤患有精神類疾病，無法配合疼痛測試；⑥對鎮(zhèn)痛藥物過敏。

1.2 方法 兩組患者術前行常規(guī)檢查，并針對基礎疾病進行對癥處理，服用胰島素、降壓藥，術前禁飲禁食。對照組：患者術前口服鹽酸曲馬多(50mg,多多藥業(yè)公司,國藥準字H23020795)50mg，2次/d，若有不良反應發(fā)生可及時肌肉注射甲氧氯普胺1支。觀察組：持續(xù)髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合口服鹽酸曲馬多，患者取合適體位，置探頭于腹股溝韌帶1/3處，確定闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌位置，移動探頭確認股神經、股外側皮神經以及閉孔神經，穿刺針于超聲引導下穿破腹股溝韌帶下方髂筋膜，有2次突破感后，注射0.25%羅哌卡因(10ml∶100mg,宜昌人福藥業(yè)公司,批號：03B01031)注射液30ml，超聲下觀察藥物擴散情況，液體腔隙形成后，穿刺針置入導管，導管尖超出針尖5mm，連接開啟鎮(zhèn)痛泵，疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale, VAS)>4分患者，予以注射芬太尼(1mg,宜昌人福藥業(yè)公司,國藥準字H20030197)20μg；鹽酸曲馬多服用方法同對照組。兩組患者術前麻醉均由同一組麻醉醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期相關指標：比較兩組患者的術前等待手術時間、譫妄時間以及住院時間。(2)認知功能，于不同時間點使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)對兩組患者進行認知功能評估[3]：分為五個方面，定向滿分10分，記憶滿分3分，注意力和計算力滿分5分，回憶滿分3分，語言滿分9分；得分越高提示認知功能越好。(3)疼痛程度：分別于不同時間點術前(T0)、術后4h(T1)、術后24h(T2)、術后72h(T3)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]評估患者的疼痛情況。(4)應激反應：分別于不同時間點抽取患者靜脈血4ml，離心后低溫保存待測，采用全自動生化儀檢測創(chuàng)傷應激因子丙二醛(MDA)、醛固酮(ALD)水平。(5)術后并發(fā)癥：記錄兩組患者術后的并發(fā)癥，如血腫、神經損傷、局麻藥中毒等。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 觀察組術前等待手術時間、譫妄時間和住院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組不同時間MMSE評分比較 T1、T2、T3時觀察組的MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；不同時間點兩組患者的MMSE評分存在明顯差異，隨著時間延長，MMSE評分呈先下降后回升的趨勢(P<0.05)；鎮(zhèn)痛方式和時間存在交互效應，隨著時間延長，MMSE評分呈先下降后回升的趨勢，觀察組回升幅度更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間MMSE評分比較

2.3 兩組患者不同時間VAS評分比較 T1、T2、T3時觀察組的VAS評分低于對照組(P<0.05)；不同時間點兩組患者的VAS評分存在明顯差異，隨著時間延長，VAS評分呈逐漸下降的趨勢(P<0.05)；鎮(zhèn)痛方式和時間不存在交互效應，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間VAS評分比較

2.4 兩組不同時間應激因子水平比較 T1、T2、T3時觀察組的MDA、ALD水平低于對照組(P<0.05)；不同時間點兩組患者的MDA、ALD水平存在明顯差異，隨著時間延長，MDA、ALD水平呈逐漸下降的趨勢(P<0.05)；鎮(zhèn)痛方式和時間存在交互效應，隨著時間延長，觀察組MDA、ALD水平下降幅度更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間應激因子水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.55%，低于對照組的22.64%(χ2=4.711，P=0.030<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

老年人因骨質疏松易引發(fā)髖部骨折，若骨折后處理不當，會明顯增加死亡率和致殘率，因此臨床需盡早采取手術治療。但老年患者多合并基礎疾病，且手術刺激導致患者產生劇烈的疼痛，會導致一系列不良反應。既往髖部骨折患者就診過程中，術前麻醉的評估較久，容易導致術前準備不充分，致使手術延期或增加麻醉風險[5]。另外，口服鹽酸曲馬多是髖部骨折患者較常規(guī)的術前鎮(zhèn)痛方法，但效果一般，藥物劑量不易掌握，且術后并發(fā)癥較高。隨著超聲技術的發(fā)展，神經阻滯也逐漸廣泛應用于麻醉領域[6]。尤其是髂筋膜間隙阻滯，在外科麻醉手術有不俗應用效果。

本研究結果顯示，觀察組的術前等待手術時間、術后譫妄時間以及住院時間均短于對照組，原因可能是髂筋膜間隙阻滯可將外周神經的傷害性刺激、疼痛傳導進行阻滯，聯(lián)合口服鹽酸曲馬多鎮(zhèn)痛效果更好，而髖部骨折神經傳導經局麻藥阻滯后，患者遭受的疼痛明顯減輕，患者睡眠障礙的主要原因消除后，患者睡眠質量提升，繼而譫妄時間明顯縮短。陳森等[7]關于髖部骨折手術的相關研究中，亦得出類似結論。

機體受創(chuàng)后的應激反應與受創(chuàng)程度呈正相關，而髖部骨折屬于較嚴重的創(chuàng)傷，易導致過度應激反應。本研究結果顯示，兩組T1～T3時的MDA、ALD水平均有下降，其中觀察組的下降幅度更大。提示髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物治療髖部骨折，有效減少過度應激反應，譚贊全等[8]發(fā)現連續(xù)髂筋膜間隙阻滯能有效減輕老年髖部骨折患者應激反應；另外觀察組患者T1～T3時VAS評分的下降程度更明顯，表明髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物治療髖部骨折的鎮(zhèn)痛效果更佳，推測是超聲下引導提升穿刺定位精準度，而髂筋膜間隙阻滯有別于單一股神經阻滯，能較好阻滯股神經、股外側皮神經，配合口服鎮(zhèn)痛藥，達到更好的鎮(zhèn)痛效果。此外，觀察組T1～T3時的MMSE評分均高于對照組，說明髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物可提高老年髖部骨折術后認知功能，原因可能是髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物提供了更好的鎮(zhèn)痛效果，改善患者睡眠質量，而研究表明睡眠質量與膽堿乙酰化轉移酶的表達有關[9]，后者與認知功能有密切聯(lián)系。本研究結果還顯示，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物的方案安全性較高。

綜上所述，髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合口服鎮(zhèn)痛藥物用于老年髖部骨折手術患者術前鎮(zhèn)痛，減輕應激反應，增強鎮(zhèn)痛效果，提高認知功能，安全性高。