不同假疝囊處理方法對腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術效果及預后的影響比較

呂宗峻 蔡佳瑤

黑龍江省佳木斯市中心醫院 1 普外二科 2 消化科 154002

近年來，腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術廣泛應用于治療腹股溝直疝，如何減少術后并發癥是該術的重點及難點[1]。腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術中，在游離直疝疝囊并將其回納后，直疝三角腹壁存在空腔缺損，此處的腹橫筋膜明顯增厚，被稱為假疝囊，有必要關閉此處缺損[2]。在臨床上，假疝囊對行腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術的患者存在一定危害，若未合理處理假疝囊，可增大術后補片相關并發癥及復發的風險，選擇理想的假疝囊處理方法成為亟須解決的問題。一直以來，釘槍釘合法、經腹直肌懸吊法、倒刺線縫合關閉法等被廣泛用于處理假疝囊，然而上述方法在術后疼痛、并發癥和住院費用等方面上存在弊端，影響手術效果及預后[3]。為探索更好的假疝囊處理方法，近年來，臨床有學者嘗試采用四針縫合法處理假疝囊，貫穿假疝囊上下及左右的縫合，然而對比常規假疝囊處理方法，四針縫合法能否確切關閉直疝假疝囊，改善預后，尚未形成統一定論[4]。對此，本文比較不同假疝囊處理方法對腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術效果及預后的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2021年9月在我院行腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術的148例腹股溝直疝患者作為觀察對象，獲得醫院倫理委員會批準通過。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)經癥狀、體征、超聲或CT證實存在單側腹股溝直疝病變；(3)生命體征基本穩定，耐受腹腔鏡手術治療；(4)術中探查存在假疝囊；(5)知悉研究內容，配合治療和隨訪，簽署知情同意書。排除標準：(1)復發疝、切口疝、復合疝及嵌頓、絞窄疝者；(2)合并重要臟器功能衰竭、凝血功能異常、嚴重咳嗽、頑固性便秘、肝硬化腹水及營養不良者；(3)長期服用可影響凝血功能的藥物者；(4)有下腹部手術史并伴有腹腔粘連者。將患者隨機分為A組和B組，各74例。A組男70例、女4例；年齡43～78歲，平均年齡(61.43±3.87)歲；BMI 18～29，平均BMI 25.63±1.75；假疝囊缺損大小12～19cm，平均大小(16.75±2.23)cm。B組男71例、女3例；年齡42～76歲，平均年齡(62.51±3.94)歲；BMI 19～30，平均BMI 24.89±1.63；假疝囊缺損大小13～20cm，平均大小(17.14±1.98)cm。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 所有患者均行腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術，在假疝囊處理方法的選擇上，A組予以經腹直肌懸吊法，在腹腔鏡下游離并還納直疝疝囊后，拉出假疝囊，根據假疝囊大小及其位置，選擇美國強生3-0聚丙烯不可吸收縫合線貫穿假疝囊基底部進行十字縫合，將假疝囊懸吊在腹直肌及恥骨梳韌帶上，以消除空腔。B組予以四針縫合法，如縫合右側假疝囊，左手將假疝囊拉入腹腔，右手使用雪橇針三尾線于假疝囊頂端正中縫入，在其右側(3點鐘處)出針；右手持針于假疝囊右側(3點鐘處)進針，在假疝囊下端正中出針；右手持針于假疝囊下端正中進針，在假疝囊頂端正中出針，完成貫穿假疝囊上下的縫合；右手持針于假疝囊右側(3點鐘處)進針，在假疝囊左方(9點鐘處)出針，將雪橇針縫入右側的腹直肌，完成貫穿假疝囊左右的縫合；松開假疝囊，拉緊縫線，與最長的線尾打結，完成整個假疝囊的縫合。術后常規不置管引流，逐漸進食流質、半流質及普食，適量下床活動，并積極對癥支持治療，無特殊不適予以出院。

1.3 觀察指標及隨訪 記錄術中及術后指標(術中出血量、假疝囊關閉時間、手術時間、住院時間)，在術后1d及3d進行視覺模擬評分(VAS)，以10分制計分，0分表示無痛，評分越高，表示疼痛越明顯。以定期門診復查及電話聯系的方式，隨訪12個月，觀察切口愈合延遲、補片感染、血清腫、慢性疼痛、異物牽拉感等并發癥發生情況及復發情況，其中血清腫為彩超檢出術區存在潴留性液體，比較兩組并發癥發生情況及復發情況。

2 結果

2.1 兩組術中及術后指標比較 兩組均順利完成手術，無中轉開腹病例，在術中出血量、住院時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)；B組假疝囊關閉時間、手術時間均長于A組(P<0.05)；見表1。

表1 兩組術中及術后指標比較

2.2 兩組術后1d、3d VAS評分比較 B組術后1d的VAS評分低于A組(P<0.05)；見表2。

表2 兩組術后1d、3d VAS評分比較分)

2.3 兩組并發癥發生情況及復發情況比較 兩組患者均獲得隨訪，未發現腸管損傷、補片感染等嚴重并發癥，無復發情況發生，B組并發癥總發生率為8.11%，低于A組的20.27%(χ2=4.495，P=0.034<0.05)；見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術為國內外臨床重點推薦治療腹股溝直疝的術式，然而術中分離并復位疝囊后，增厚松弛的腹橫筋膜向外突出、延續，形成假疝囊[5]。假疝囊的本質是腹壁上存在的空腔缺損，容易導致術后滲液積聚，被認為血清腫、補片感染、補片移位等并發癥的獨立危險因素。也有研究顯示，假疝囊較大，補片攣縮、移位，甚至滑入空腔導致疝復發的可能性增大[6]。由此可見，確切關閉假疝囊，是改善腹股溝直疝患者預后的關鍵所在。然而腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術中縫合假疝囊的難度較大，原因可能如下：(1)假疝囊位于前下腹壁，在腔鏡下需從下往上看，導致術野受限；(2)假疝囊鄰近腹壁下血管，縫合操作易損傷血管，增大出血量，甚至誘發難以控制的大出血；(3)在縫合假疝囊時，需牢牢牽拉腹橫筋膜，才能防止其回縮，確保有效縫合[7-8]。對于接受手術治療的腹股溝直疝，能否充分縫合、固定假疝囊，是選擇其處理方法的主要依據，目的是減少手術相關并發癥發生。

國內外學者一直在尋求更合理的假疝囊處理方法，期望關閉、縫合假疝囊。經腹直肌懸吊法是處理假疝囊的常規方法，在拉出假疝囊后，將其縫合在腹直肌及恥骨梳韌帶上，拉緊腹橫筋膜，以消除空腔，具有操作簡便、效果確切和成功率高的優點[9]。但此方法增大了腹壁切口細菌侵入感染的風險，術后慢性疼痛較為常見。本文中A組術后1d的VAS評分更高，疼痛程度更大。臨床也有學者采用釘槍釘合法或倒刺線縫合關閉法，但兩者均會顯著增加醫療費用，有誤傷血管、神經、臟器及引起出血、疼痛的潛在風險，難以推廣[10]。近年來，臨床興起采用四針縫合法處理假疝囊，提前拉直彎針后端，使彎針前端具有一定弧度，目的是便于持針鉗夾和調整方向，減小縫針刺穿血管的風險[11]。本文結果顯示，兩組均順利完成手術，無中轉開腹病例，提示經腹直肌懸吊法和四針縫合法處理假疝囊均具有可行性，而后者進針及出針位置均在假疝囊，將松弛的假疝囊上下及左右兩端緊密地縫合，達到線結固定和完全閉合的效果。此外，本文中B組假疝囊關閉時間、手術時間均長于A組，原因在于四針縫合法不易掌握，導致操作相對耗時，臨床醫師需清楚其解剖特點，熟練操作要點，反復練習，注重技巧，才能更快地渡過學習曲線。

本文結果顯示，B組術后1 d的VAS評分低于A組，與付焱等[12]的研究結果相似，提示四針縫合法處理假疝囊，比經腹直肌懸吊法者更能減輕患者的疼痛感。分析原因：四針縫合法的穿刺點較少，穿刺造成感染、疼痛的風險較??；與此同時，四針縫合法在牽拉假疝囊的前提下，完成夾針、縫合、出針，可有效防止腹橫筋膜組織回縮，縫合張力保持更小，不易發生異物牽拉感，亦有助于減輕術后疼痛，能否減少并發癥和疝復發，有待商榷。在四針縫合法中，分別貫穿假疝囊上下及左右進行縫合，借助三尾線固定結，將假疝囊固定在腹直肌外側緣，將增厚的腹橫筋膜拉入縫合的區域內，能有效縮小、固定假疝囊，加固直疝缺損的腹壁，使網片平整覆蓋，保證腹橫筋膜的平整[13-14]。本文結果還顯示，B組在嚴重并發癥和復發方面并未較A組具有顯著優勢，未達到預期結果，這可能與樣本量較少有關。而B組并發癥總發生率低于A組，與徐飛等[15]的研究結果相符，提示四針縫合法較經腹直肌懸吊法，更能減少并發癥發生，究其原因在于四針縫合法能拉平松弛的腹橫筋膜，有效消除其往前突出的缺損?；诒疚慕Y果認為，四針縫合法處理假疝囊的創傷小，可重復性強，經濟成本更低，對特殊耗材需求少，實用性好，尤其適用于在基層醫院中推廣應用。

綜上所述，腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術中采用經腹直肌懸吊法和四針縫合法均能有效關閉直疝假疝囊，后者更能減輕術后疼痛和減少并發癥發生，值得推廣應用。當然，本研究存在樣本量不多、均來源單一中心、隨訪時間不長的不足之處，有待日后擴大研究規模，深入分析不同假疝囊處理方法對患者遠期預后的影響，為選擇合理的假疝囊處理方法提供高級別證據支持。