髖關節前側短切口下空心加壓螺釘固定治療兒童DelbetⅡ型股骨頸骨折療效觀察

王留偉

周口骨科醫院，河南省周口市 466000

由于股骨頭解剖結構較為特殊，周圍血供不足，故該部位骨折極易發生遷延不愈、髖外翻、股骨頭缺血性壞死等多種并發癥，治療難度較大。兒童FNF發生率并不高，但治療卻較為棘手，目前臨床優先考慮閉合復位，若閉合復位失敗，應盡早行切開復位[1]。切開復位常采用前外側Watson-Jones入路或前側Smith-Petersen入路[2-3]，但這兩種入路方式在治療Delbet Ⅱ型骨折時存在切口較長、術后并發癥多等缺點[4]。為進一步減少手術創傷，筆者依據Delbet Ⅱ型FNF的特點以及股三角區解剖結構設計了髖關節前側短切口入路完成骨折復位及固定，現將該手術的應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 使用隨機數表法將2017年1月—2020年6月在我院就診的40例Delbet Ⅱ型FNF患兒分為對照組(n=20)和觀察組(n=20)。對照組男12例，女8例；年齡4～13歲，平均年齡(8.91±1.85)歲；骨折部位：左側11例，右側9例；骨折原因：交通事故12例，高處墜落6例，其他2例。觀察組男11例，女9例；年齡4～14歲，平均年齡(8.78±1.79)歲；骨折部位：左側9例，右側11例；骨折原因：交通事故10例，高處墜落7例，其他3例。兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究已獲得院倫理委員會許可。

1.2 選取標準 (1)納入標準：①符合《骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準》[5]中關于Delbet Ⅱ型FNF的臨床診斷標準，經髖關節X線片及CT等影像學檢查確診；②閉合復位失敗；③年齡4～14歲；④受傷前具備正常行走功能；⑤新鮮骨折、閉合性骨折，發病至手術時間<72h；⑥家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①病理性骨折、開放性骨折；②重要臟器功能不全；③惡性腫瘤；④精神障礙；⑤全身性感染；⑥嚴重血液系統、免疫系統、內分泌系統疾病。

1.3 方法 對照組行改良Watson-Jones入路下空心加壓螺釘固定治療，患兒行氣管插管全麻，取側臥30°～45°位，患側在上，自股骨大轉子處沿股骨方向做縱向切口，切口位置距股骨大粗隆前緣1cm，從髂前上棘延伸至髂前下棘，于縫匠肌和闊筋膜張肌之間的間隙進入，切開關節囊并清除囊內積血，顯露骨折端，直視、牽引狀態下通過外展、內旋、內收髖關節復位骨折端，透視確認復位滿意后于透視下根據股骨頸粗細度選擇合適大小的3枚空心加壓螺釘呈“品”字形擰入，注意螺紋必須穿過骨折線，止血后常規關閉切口。觀察組行髖關節前側短切口下空心加壓螺釘固定治療，麻醉方式與對照組一致，取側臥30°位，以髂前下棘為中點，沿腹股溝方向分別向兩端延長1.5～2cm，做髖關節前側短切口，切口長度為3～4cm，切開皮下組織，顯露并縱向切開筋膜，將神經同縫匠肌一起牽向內側，顯露股直肌，根據骨折線高低決定股直肌牽拉方向，充分暴露關節囊前方。T形切開關節囊，清除積血。在股骨頭下放置一牽開器以固定股骨頭，首先通過外旋、內收解除骨折端嵌入，然后清除破損骨膜、血腫，再通過外展、內旋、內收恢復骨折端解剖結構，并使用克氏針臨時固定。確定復位效果良好后，于股骨外側經皮插入1枚克氏針，緊貼股骨頸前緣至股骨頭下，捫及大粗隆后，再依次平行打入2～4 枚克氏針作為加壓螺釘的導針，將加壓螺釘自股骨外側粗隆下沿方向合適的克氏針打入，最后完成固定。兩組術后給予常規抗感染治療和有限外展位支具保護，骨折基本愈合后開始扶拐負重活動。術后持續隨訪12個月。

1.4 觀察指標 (1)手術及術后恢復指標：比較兩組手術時間、術中出血量和骨折愈合時間。(2)術后疼痛：使用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估兩組術后1d和術后3d時的疼痛程度，評分0～10分，評分越高表明術后疼痛越嚴重。(3)骨折恢復質量：使用Haidukewych標準評估骨折恢復質量，優：移位<2mm，無成角；良：移位2～3mm，成角<5°；中：移位4～5mm，成角<10°；差：移位>5mm，成角>10°。(4)頸干角丟失：術后2d和末次隨訪時均行X線檢查，頸干角丟失量=術后2d時患側股骨頸干角-末次隨訪時患側股骨頸干角。(5)髖關節功能：末次隨訪時使用Harris髖關節功能評分評估患者髖關節功能恢復情況，該評分包括疼痛、功能、畸形、活動度4個維度，滿分100分，評分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。(6)統計兩組術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 手術及術后恢復指標 觀察組手術時間、骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術及術后恢復指標比較

2.2 術后VAS評分及頸干角丟失量 觀察組術后1d和術后3d時的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，兩組頸干角丟失量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后VAS評分及頸干角丟失量比較

2.3 骨折愈合質量 觀察組骨折愈合優良率(85.00%)高于對照組(80.00%)，但組間比較無統計學差異(χ2=0.173，P=0.677)，見表3。

表3 兩組骨折愈合優良率比較[n(%)]

2.4 髖關節功能 觀察組髖關節功能恢復優良率(80.00%)高于對照組(75.00%)，但組間比較無統計學差異(χ2=0.143，P=0.705)，見表4。

表4 兩組髖關節功能優良率比較[n(%)]

2.5 術后并發癥 觀察組術后并發癥總發生率(10.00%)低于對照組(25.00%)，但組間比較無統計學差異(χ2=1.558，P=0.212)，見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

雖然兒童FNF整體發病率較低，但其對兒童遠期生長發育影響較大，治療不及時或治療方式不恰當會引發多種并發癥，甚至導致患兒髖關節功能喪失，從而大大降低患兒生活質量，因此臨床應給予高度重視。

為避免多次復位加重局部損傷，閉合復位失敗的FNF患兒應盡快行切開復位內固定治療，空心加壓螺釘是目前臨床常用的內固定方式，其可通過對骨折端加壓促進骨折愈合，且多枚螺釘共用可大大提高機械穩定性，中空結構亦能有效避免骨內高壓，其在多種類型、多年齡段FNF患者中應用均可取得較好臨床療效[6]。但Delbet Ⅱ型骨折屬于經脛骨折，多數患者還伴有位移，股骨頭缺血性壞死發生風險較高，而兒童股骨頭解剖部位血運本就薄弱，切開復位會進一步加重骨折部位血運損傷，容易產生各種術后并發癥，從而影響術后恢復[7]。

本文結果顯示，采用髖關節前側短切口入路的觀察組相較于采用改良Watson-Jones入路的對照組，手術損傷明顯較小，術后疼痛感較輕，且術后骨折愈合較快。改良Watson-Jones入路雖經臀中肌和闊筋膜張肌間隙顯露股骨頸結構，能在一定程度上減輕對股骨頭周圍肌肉的影響，但單純的股骨外側切口只可暴露Delbet Ⅳ型和部分Delbet Ⅲ型骨折患者的骨折端，而Delbet Ⅱ型骨折患者仍需向髂嵴后方延長切口，這在一定程度上加大了手術損傷和術中出血量，加重骨折端血運損傷，從而導致對照組術后恢復較慢，術后疼痛感較強，術后并發癥發生風險較高[8]。而髖關節前側短切口長度較小，能有效減少手術操作對軟組織、血管和神經的損傷，且術中根據骨折線高低選擇向內側或外側牽拉股直肌，從而有效暴露關節囊，清除血腫，完成骨折復位。不僅如此，相較于其他入路方式，髖關節前側短切口美觀、隱蔽，患者術后美觀滿意度較高[9]。但兩組骨折愈合質量和髖關節功能恢復情況并無明顯差異，這表明髖關節前側短切口對患兒影響主要集中于術后近期，其并不會影響遠期康復效果。而頸干角丟失量則主要與內固定方式有關，入路方式對其影響較小，故兩組術后頸干角丟失量并無明顯差異。

綜上所述，髖關節前側短切口下空心加壓螺釘固定治療兒童Delbet Ⅱ型FNF具有手術創傷小、患兒術后疼痛感較輕、骨折愈合快等優勢，具有臨床應用價值。