2例胃腸減壓術(shù)后并發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的臨床診療

葛亞楠 包紅婭

1 臺(tái)州市第二人民醫(yī)院，浙江省天臺(tái)縣 317200； 2 浙江省臺(tái)州醫(yī)院

環(huán)杓關(guān)節(jié)是由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等結(jié)構(gòu)共同組成。該關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位包括杓狀軟骨脫位(Arytenoid dislocation)和半脫位(Arytenoid subluxation)。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是指環(huán)狀軟骨與杓狀軟骨之間表面完全分離，而半脫位則表明關(guān)節(jié)表面之間存在殘余接觸[1]。其臨床表現(xiàn)主要為嚴(yán)重的聲音功能障礙，飲水嗆咳及咳嗽困難，因聲帶麻痹的臨床癥狀、體征與其相似，在臨床上容易發(fā)生誤診。其診斷主要依靠聲線動(dòng)態(tài)喉鏡檢查，其中放射成像和喉肌電圖檢測(cè)可以有效鑒別聲帶麻痹與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。氣管插管全身麻醉、胃腸減壓等盲性操作和創(chuàng)傷性損傷可能是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的常見(jiàn)病因。筆者對(duì)我院2例行胃腸減壓術(shù)后并發(fā)杓狀關(guān)節(jié)脫位的病例進(jìn)行隨訪觀察，并將其治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，55歲，身高160cm，體重50kg。于2021年5月29日因外傷致左小腿、左肘部腫痛伴活動(dòng)受限17h入院，診斷考慮：(1)左脛腓骨中上段骨折；(2)左橈骨小頭骨折。患者入院外科VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Caprini評(píng)分表)高風(fēng)險(xiǎn)，出血風(fēng)險(xiǎn)低，予以低分子肝素鈣4 100單位qd抗凝治療，5月30日查下肢血管B超提示兩小腿肌層靜脈血栓，兩側(cè)腓靜脈血栓(部分型)形成，予以低分子肝素4 100單位 q12h抗凝治療，患者住院期間，6月7日血紅蛋白進(jìn)行性下降(69g/L)，考慮消化道出血可能，予以停低分子肝素，禁食，輸血，護(hù)胃，抑酸等對(duì)癥治療，并于6月8日行胃鏡檢查，提示食管腔內(nèi)大量食物殘?jiān)罅簦紤]患者擬行脛腓骨手術(shù)，需全身麻醉，食物潴留，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，遂于6月8日留置胃腸減壓管，留置過(guò)程順利，內(nèi)置刻度60cm，固定良好。第2天，患者出現(xiàn)嘶啞，患者6月10日復(fù)查胃鏡未見(jiàn)明顯食物潴留，遂拔除胃腸減壓管，患者嘶啞不好轉(zhuǎn)，聲音嘶啞呈持續(xù)性，較低沉，伴說(shuō)話費(fèi)力感，無(wú)明顯咽痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)明顯飲水嗆咳。查體：咽部黏膜稍紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大。完善纖維喉鏡檢查提示：“左側(cè)聲帶固定于旁中位，邊緣呈弧形”(見(jiàn)圖1)。請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診，診斷考慮為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，予以手法復(fù)位，6個(gè)月后隨訪患者恢復(fù)可，講話時(shí)無(wú)聲音嘶啞。

圖1 病例1電子咽喉鏡下所見(jiàn)

1.2 病例2 患者男，77歲，于2021年8月7日因外傷致右髖部腫痛、活動(dòng)受限6h入院，診斷考慮：(1)右股骨粗隆間粉碎性骨折；(2)高血壓病；(3)2型糖尿病。患者入院后排除手術(shù)禁忌證，于8月11日在氣管插管全身麻醉下行右股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(PFNA)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，術(shù)后第1天留置鼻胃管進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第2天拔除氣管插管，術(shù)后第3天由ICU轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后第4天患者躁動(dòng)明顯，不慎將鼻胃管扯出。患者自ICU轉(zhuǎn)回普通病房后，不太愛(ài)講話，不愿對(duì)答，術(shù)后第6天查房發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞，后請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診，建議行纖維喉鏡檢查，結(jié)果提示：“右側(cè)聲帶活動(dòng)減弱，左側(cè)聲帶活動(dòng)可”(見(jiàn)圖2)。診斷考慮：環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，于耳鼻喉科多次手法復(fù)位后，患者聲音嘶啞較前好轉(zhuǎn)。

圖2 病例2電子咽喉鏡下所見(jiàn)

2 討論

杓狀軟骨脫位最常見(jiàn)的病因是插管創(chuàng)傷，據(jù)報(bào)道80%～87%的病例是由插管創(chuàng)傷引起，其次是外部創(chuàng)傷占15%[1]，其余病因包括插入喉罩氣道、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探頭和胃鏡檢查。氣管插管后杓狀關(guān)節(jié)脫位有幾個(gè)值得注意的因素和可能的機(jī)制：在氣管插管過(guò)程中，左杓狀軟骨后外側(cè)脫位發(fā)生的概率更高，其原因可能是在氣管插管過(guò)程中，右手插管比較常見(jiàn)，這種姿勢(shì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端容易在后外側(cè)方向?qū)ψ髠?cè)杓狀軟骨施加直接壓力，從而引發(fā)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[2-3]。另一種可能的機(jī)制是在拔管時(shí)，如果氣管導(dǎo)管球囊沒(méi)有完全放氣，杓狀軟骨容易發(fā)生后上脫位。經(jīng)鼻行胃腸減壓術(shù)是臨床上比較安全、有效、方便的胃腸減壓方法，但對(duì)于一些老年或清醒的患者，如果患者配合欠佳、胃管在聲門口盤曲等因素，可能會(huì)導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[4]。聲音嘶啞是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位最主要的一個(gè)早期臨床表現(xiàn)，可能并發(fā)飲水嗆咳、咳嗽困難等癥狀。雖然杓狀關(guān)節(jié)脫位不會(huì)危及生命，但如果延誤治療，恢復(fù)就變得非常困難。所以早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委熓腔謴?fù)聲音的關(guān)鍵。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療方法首選杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)，即在喉鏡直視下使用鈍性器械閉合復(fù)位，該方法一般認(rèn)為1～2周患者療效較好。其他復(fù)位方法包括間接喉鏡下復(fù)位、動(dòng)態(tài)喉鏡下復(fù)位、電子喉鏡下復(fù)位以及全麻支撐喉鏡下復(fù)位等方法，其中全麻下復(fù)位可直接看到聲帶[1]。在1978年有學(xué)者提出了在局麻下使用柔性纖維喉鏡來(lái)觀察聲帶行手法復(fù)位的治療方法，但這一方法在近20年才常規(guī)地開(kāi)展起來(lái)。在該技術(shù)中，外科醫(yī)生使用喉鉗在杓狀軟骨表面對(duì)脫位的相反方向進(jìn)行牽引(前內(nèi)側(cè)型在發(fā)聲時(shí)，后外側(cè)型在吸氣時(shí)復(fù)位)[5]。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中直接評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)和改善音質(zhì)。檢查耐受性是主要的缺點(diǎn)，因?yàn)榛颊咝枰惺苤委熀团浜贤饪漆t(yī)生。這兩種方法的成功率都比較好，其中全麻下手法復(fù)位的成功率為42%～100%[6-7]，局麻下的成功率為68%～100%[5, 8]。Mallon等報(bào)道了在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的患者中，能夠耐受的行局麻下手法復(fù)位，不能耐受行全身麻醉下手法復(fù)位，研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉下的手法復(fù)位保證了肌肉結(jié)構(gòu)的松弛，允許雙手介入和輔助治療(如局部注射皮質(zhì)類固醇、肉毒桿菌毒素或脂注射)，而局麻手術(shù)常需反復(fù)進(jìn)行以獲得杓狀關(guān)節(jié)復(fù)位[9]。對(duì)于麻醉方式的選擇，沒(méi)有相關(guān)指南指導(dǎo)，大多是根據(jù)術(shù)者的主觀判斷來(lái)選擇。也有學(xué)者報(bào)道對(duì)于局麻下手法復(fù)位通常需要多次反復(fù)的操作才能復(fù)位成功[10]。且Cao等人發(fā)現(xiàn)杓狀關(guān)節(jié)在手法復(fù)位后第1周再脫位的風(fēng)險(xiǎn)很高，需再次復(fù)位治療[11]。雖然大約有20%的脫位患者不能復(fù)位成功，但其可以在手法復(fù)位治療后，改善聲音質(zhì)量，并提高生活質(zhì)量[11]。

Wang等學(xué)者[12]報(bào)道，在正常喉部，要破壞環(huán)杓關(guān)節(jié)的主要支撐結(jié)構(gòu)并產(chǎn)生半脫位，需要很大的力量。因此，全身疾病繼發(fā)的虛弱可能會(huì)導(dǎo)致脫位的發(fā)生。在本文患者中，沒(méi)有相關(guān)系統(tǒng)性疾病等致病因素。這2例患者可以確定的一些可能原因包括在胃腸減壓管插管/拔管過(guò)程中有可能造成損傷。在2例患者中，其中1例患者因留置鼻胃管過(guò)程中導(dǎo)致出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，另1例患者因躁動(dòng)自行將鼻胃管拔除，考慮為強(qiáng)行拔除導(dǎo)致脫位，雖然2例患者長(zhǎng)期隨訪調(diào)查聲音嘶啞癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，但患者因骨折外傷住院治療，因有創(chuàng)操作導(dǎo)致發(fā)生其他并發(fā)癥，嚴(yán)重地影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)感，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的住院費(fèi)用，降低了患者的生活質(zhì)量。如何在有創(chuàng)操作中降低環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，是我們應(yīng)該深思的問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行有創(chuàng)操作之前要全面評(píng)估患者的情況，熟悉咽喉部的解剖結(jié)構(gòu)，留置過(guò)程與患者密切配合，切勿粗暴置管，熟練操作置管過(guò)程，避免反復(fù)置管。

總之，杓狀軟骨脫位是一種少見(jiàn)置管并發(fā)癥，但如未及時(shí)適當(dāng)治療，恢復(fù)較為困難。因此，早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委熓潜夭豢缮俚摹?/p>