雙陡峭軸透明角膜切口在白內障合并中低度數角膜散光中的應用

林 濤，袁永剛，林 翎，唐曉婷，馬勝生

0 引言

散光(astigmatism)是指平行光線進入眼內，光線不能聚集于一點，從而無法形成清晰物像的一種屈光狀態，有研究[1]顯示，>0.75D的散光便會導致重影、眩光等視覺干擾癥狀。人眼的散光主要來自角膜，而中低度數角膜散光(1.00～2.00D)在我國人群中占比多達31.9%～34.8%[2]，已成為阻礙白內障患者術后獲得更好視覺質量和植入功能型人工晶狀體(如多焦晶狀體等)的重要因素之一。目前矯正白內障患者角膜散光的方式主要包括：散光矯正型人工晶狀體(Toric intraocular lens, Toric IOL)、角膜緣松解切開術(limbal releasing incisions, LRIs)和透明角膜切口。Toric IOL由于其價格高昂，同時對旋轉穩定性的要求較高，不利于其在臨床上的推廣；LRIs已被證實可改善白內障患者術前的低度數、中度數甚至部分高度數角膜散光[3]，然而其手術設計復雜、操作難度高、對角膜損傷極大，目前臨床上也少有人應用；陳雅瓊等采用雙陡峭軸透明角膜切口，能有效地矯正高度數角膜散光，然而對低、中度數角膜散光效果不明[4]。目前國內外并未有將雙陡峭軸透明角膜切口應用于中低度數角膜散光的白內障患者報道，也沒有將高階像差納入到對此類患者的療效評估當中。本研究旨在證實雙陡峭軸透明角膜切口能有效降低白內障合并中低度數角膜散光患者的角膜散光和高階像差，提高術后視覺質量。

1 對象和方法

1.1對象選取2020-10/2021-07在我院就診的白內障合并中低度數角膜散光患者共60例，男26例，女34例，年齡73.87±7.02歲，術前角膜散光為1.36±0.24D，隨機將患者平均分為兩組，一組為常規切口(A組，30例)，另一組為雙陡峭軸切口(B組，30例)。兩組基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者術中及術后均未發現并發癥，隨訪記錄時間為術后1、3mo。本研究通過本院倫理委員會批準，獲得研究對象的知情同意。

表1 A組和B組術前基本資料比較

1.1.1納入標準確診為白內障；合并中低度數角膜散光；角膜散光規則；對研究項目知情，同意并簽署手術知情同意書。

1.1.2排除標準患有眼外傷、病理性近視、嚴重干眼、角膜病、翼狀胬肉、不規則散光、青光眼、嚴重玻璃體視網膜病變、視神經病變、曾有內眼或屈光等眼部手術史，精神異常。

1.1.3檢查設備視力表，光學相干生物測量儀(IOL Master 500)，視覺質量分析儀(i-Trace)，所有的檢查均由一人完成，且至少測量3次，減少操作帶來的誤差。

1.2方法

1.2.1散光標記以IOL Master測量的角膜散光陡峭軸為準，鹽酸丙美卡因表面麻醉后，患者坐于裂隙燈前，調整下頜托使雙眼外眥部位于裂隙燈兩側對準線平面，裂隙燈光帶調整為水平窄裂隙，使水平光帶平移之下穿過雙眼瞳孔正中心，光帶角度調整為角膜散光陡峭軸方向，先用1mL注射器針頭在裂隙燈光帶和角膜緣交叉處做標記，隨后用記號筆在該兩處標記點著染顏色。

1.2.2手術方法鹽酸丙美卡因表面麻醉后，常規切口組為135°角膜緣主切口，而雙陡峭軸切口則是于第一個標記點處作常規3.0mm透明角膜主切口，15°刀作輔助切口，前房注入黏彈劑，于前囊中央區連續環形撕囊，直徑5.5～6.0mm，水分離及水分層后超聲乳化吸除大部分晶狀體，I/A吸除殘余晶狀體皮質，前房重新注入黏彈劑，植入人工晶狀體，吸除前房黏彈劑后，在I/A維持前房壓的情況下，于對側標記點處作另一3.0mm透明角膜切口，水密切口。術后局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏至少2wk。所有手術均有一人完成，減少術者因素對術源性散光的影響。

1.2.3術后隨訪和檢查分別于術前，術后1、3mo完成LogMAR視力表，光學相干生物測量儀，視覺質量分析儀，記錄其變化情況。

1.2.4觀察指標

1.2.4.1患者的裸眼視力裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)：將小數視力轉化為LogMAR視力進行統計。

1.2.4.2角膜散光同時進行散光矢量分解(參考Thibos等[5]的公式：(1)M=S+C/2；(2)CJ0=-C/2×cos2α；(3)CJ45=-C/2×sin2α,和極向散光值(polar keratomentry,Polar K)轉換[參考Naeser[6]的公式M×[Sin2(a)-Cos2(a)]，其中M為Sim K，a為散光陡峭軸位]。

1.2.4.3角膜中央3mm以內的高階像差角膜中央3mm以內的二階角膜散光、角膜彗差、三葉草、球面像差和總的高階像差(high-order aberration,HOA)。

統計學分析：應用SPSS 25.0統計軟件，本研究計量資料(將小數視力轉化為LogMAR視力)符合正態分布，以均數±標準差表示，重復測量的資料采用重復測量的方差分析，組內時間點之間兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。兩組間治療前后比較采用配對樣本t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1UCVA 術前術后不同時間兩組UCVA比較，差異有統計學意義(F時間=14.94，P時間<0.001；F組別=20.499，P組別=0.365；F時間×組別=0.426，P時間×組別=0.564)。兩組術后視力均較術前明顯提高(P<0.05)；B組術后1、3mo的UCVA優于A組，但差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 A組和B組術前術后不同時間UCVA比較

2.2角膜散光

2.2.1散光大小術前術后不同時間兩組散光比較，差異有統計學意義(F時間=23.343，P時間<0.001;F組別=88.674，P組別<0.001；F時間×組別=55.658，P時間×組別<0.001)。A組術后1、3mo的平均角膜散光較術前無明顯變化(P>0.05)，B組術后1、3mo的平均角膜散光較術前明顯降低(P<0.05)，B組術后1、3mo的角膜散光均較A組低，差異均有統計學意義(P<0.01)。B組術后3mo的角膜散光與術后1mo的角膜散光差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 A組和B組術前術后不同時間散光比較

2.2.2散光的矢量分解術前術后不同時間兩組CJ0、CJ45比較，差異均有統計學意義(CJ0：F時間=44.721，P時間<0.001;F組別=14.872，P組別=0.001；F時間×組別=0.347，P時間×組別=0.619；CJ45：F時間=7.117，P時間=0.007；F組別=18.813，P組別<0.001；F時間×組別=29.544，P時間×組別<0.001)。B組術后1、3mo CJ0/CJ45均與術前無明顯變化(P>0.05)；A組術后1、3mo CJ0/CJ45均與術前有明顯變化(P<0.05)，B組術后3mo CJ0/CJ45較術后1mo均無明顯變化(P>0.05)；A組術后3mo CJ0較術后1mo無明顯變化(P>0.05)，而術后3mo CJ45較術后1mo降低(P<0.05),見表4、5。

表4 A組和B組術前術后CJ0對比

表5 A組和B組術前術后CJ45對比

2.2.3極向散光值術前術后不同時間兩組Polar K比較，差異有統計學意義(F時間=7.366，P時間=0.001;F組別=0.337，P組別=0.566；F時間×組別=4.791，P時間×組別=0.012)。B組術后1、3mo的Polar K平均值均較術前明顯降低(P<0.05)，A組術后1、3mo的Polar K平均值均較術前明顯升高(P<0.05),見表6。

表6 A組和B組術前術后角膜極向散光值的對比

2.3角膜中央3mm以內的高階像差A組和B組術后3mo的HOA均較術前降低(P<0.05)，B組術后3mo平均HOA雖較A組的低，但差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后二階散光、球差、彗差、三葉草與術前相比均未見明顯改變(P>0.05)；B組術后3mo角膜二階散光、球差較術前均無明顯變化(P>0.05)，B組術后3mo三葉草較術前則提高(P<0.05)，而術后3mo彗差較術前和A組低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 A組和B組術前術后不同時間高階像差對比

3 討論

散光不僅可導致重影、眩光等視覺干擾癥狀，還限制了許多功能型晶狀體的應用，這是由于此類晶狀體要求患者術后散光控制在1.00D以內[7]。人眼的散光主要來自角膜和晶狀體，而角膜散光則是影響術后全眼散光的最主要因素[8]，根據我國流行病學報告顯示，白內障患者術前角膜散光在0.50～1.00D者約占32.5%～36.4%，1.00～2.00D者約占31.9%～34.8%，超過2.00D的占比8.2%～13.0%[2,9]，由此可見中低度數散光(1.00～2.00D)的白內障患者群體在我國極其龐大。

目前白內障患者角膜散光的矯正方式主要包括：Toric IOL、LRIs以及透明角膜切口。Toric IOL由于價格高昂，并非所有患者都能負擔得起，因此限制了其臨床應用。此外，Toric IOL的矯正效果雖明確，但其對旋轉穩定性要求較高，一旦晶狀體軸位旋轉超過30°，散光矯正作用消失，且會增加其他屈光問題，二次手術調整散光軸位不僅提高手術風險，也增加患者的經濟負擔[10]。LRIs已被證實可改善白內障患者術前的中低度數甚至部分高度數的角膜散光；也有學者[11]在角膜陡峭軸上做透明角膜切口，聯合對側LRIs，證實該術式與成對雙切口的LRIs在矯正術前低、中度數角膜散光具有同樣的療效。然而，LRIs矯正散光的效果受到多種因素影響，如切口位置、深度、長度以及術源性散光等，且存在矯正散光回退的風險[12]；此外，LRIs的術前設計復雜，手術難度高且對角膜傷害較大，都導致了LRIs無法普及臨床。陡峭軸透明角膜切口松解角膜散光有著簡單、經濟且便捷的優勢，理論基礎是：白內障手術切口的軸向選擇可被看作永久減少術前屈光不正的一項措施[13]。研究[14-15]顯示，在角膜陡峭軸做單一的透明角膜切口，比常規切口能更有效地降低術后角膜散光，袁媛等[4]更是證實了雙陡峭軸透明角膜切口能有效地矯正高度數角膜散光。然而，目前國內外對雙陡峭軸透明角膜切口松解角膜散光的研究仍很少，雖有人證實其對于高角膜Polar K患眼有較強的散光矯正作用，但并未將雙陡峭軸切口與常規切口作進一步的對比，中低度數角膜散光的研究仍有空白，同時也缺乏對其術后高階像差的相關研究。

本研究設置了常規切口組(A組)和雙陡峭軸切口組(B組)，通過兩組對比，能排除切口位置因素以外的干擾，更加準確地分析雙陡峭軸切口對患者的影響，還將小數視力轉化為LogMAR視力進行統計學分析。結果顯示A組和B組術后裸眼視力均較術前有顯著的提高，B組術后平均視力雖較A組略高，但統計學上并無明顯差異，這說明對于白內障合并中低度數角膜散光患者，雙陡峭軸切口和常規切口的術后視力收益是一樣的。

術后角膜散光是術前角膜散光和術源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)的矢量之和，而SIA的大小受到多種因素影響，如切口的位置、大小和形態等[16-17]。本研究采用的是3.0mm的透明角膜切口，據報道，3.0mm的透明角膜切口可產生0.68～0.70D的SIA[18]，考慮到SIA存在散光回退的現象[19]，對于中低度數角膜散光的白內障患者，單一的陡峭軸透明角膜切口不足以將術后角膜散光控制在1.00D以下，故而我們采用雙陡峭軸的透明角膜切口進行矯正。結果顯示，A組術后1、3mo的角膜散光較術前無明顯變化，甚至有部分患者術后角膜散光還升高，而B組術后1、3mo角膜散光均較術前明顯降低，且所有患者術后角膜散光均小于1.00D。本研究顯示雙陡峭軸透明角膜切口術后3mo的角膜散光矯正量約為0.77D，透明角膜切口聯合對側LRIs的術后散光矯正量則約為1.36～2.34D[11]，提示雙陡峭軸透明角膜切口在矯正中低度數角膜散光更具優勢。角膜散光分為順規散光、逆規散光和斜軸散光，只有同時考慮軸位變化才能全面評估白內障切口對角膜的影響。因此，本研究引入散光的矢量分解進行分析，參考Thibos公式，將角膜散光分解為CJ0和CJ45，CJ0反映的是順規散光和逆規散光，CJ45則顯示斜軸散光。結果顯示，B組術后1、3mo CJ0/CJ45均與術前無明顯變化，A組術后1、3mo CJ0/CJ45均與術前有明顯變化，這說明雙陡峭軸透明角膜切口不會改變患者術前角膜散光狀態，這可能是由于SIA是一個矢量參數，比起固定且單一的常規角膜切口，雙陡峭軸切口可以使SIA精準且對稱地作用于對角膜陡峭軸子午線，保持患者角膜散光狀態。為了判斷白內障切口對散光大小及軸位的綜合影響，我們引入了可同時兼顧散光屈光度和軸位變化的Polar K進行分析。結果顯示：B組術后1、3mo的極向散光值均較術前明顯降低，而A組術后1、3mo的極向散光值則較術前明顯升高。這與袁媛等[4]的研究并不相符，其團隊認為雙陡峭軸切口對中低度數角膜散光的患眼幾乎無矯正作用。由于本研究樣本量較少，同時未將高度數角膜散光的白內障患者納入觀察對比，因此雙陡峭軸透明角膜切口對角膜散光的影響仍需進一步擴大樣本來探討。綜合本研究散光大小和散光矢量分析的結果，我們證實雙陡峭軸透明角膜切口可以有效降低中低度數角膜散光，且不改變患者角膜散光狀態。

隨著白內障手術從單純的復明手術發展到如今的屈光性手術，高階像差對人眼視覺質量的影響也逐漸為人們所重視[20]。既往有人發現，LRIs主要是對角膜前表面的屈光變化進行影響，且術后1a角膜HOA較術前無明顯變化[21]，Montés-Micó等[22]對角膜切削術矯正角膜散光進行研究，發現術后HOA、球差、彗差較術前明顯增加，但其矯正散光的效果優于LRIs。然而，目前尚未有人觀察雙陡峭軸透明角膜切口對角膜高階像差的影響。本次研究結果顯示，A組和B組術后3mo的HOA均較術前降低，B組術后3mo 平均HOA雖較A組的低，但差異并不明顯。由于HOA反映的是總高階像差，本研究還單獨對角膜主要的高階像差進行分析，結果顯示，A組術后3mo的二階散光、球差、彗差和三葉草較術前均未見明顯改變，B組術后3mo的彗差較術前明顯降低，三葉草較術前明顯提高，二階散光和球差則均無明顯變化，此外B組術后3mo的彗差比A組的明顯更低。綜合此結果我們考慮，常規切口則對角膜高階像差無影響，雙陡峭軸透明角膜切口則可以有效降低患者角膜彗差。

綜上所述，中低度數角膜散光的白內障患者中，雙陡峭軸透明角膜切口與常規切口的術后裸眼視力和HOA雖無明顯區別，但雙陡峭軸透明角膜切口能通過有效降低角膜散光和彗差，提高患者的術后視覺質量。本研究尚存在不足之處：(1)只是選擇了高階像差中主要的四個指標進行觀察；(2)只觀察了角膜中央3mm區域的高階像差，此區域更多的是反映患者白天的視覺情況，并不能很好地對夜間視覺狀態進行預測；(3)觀察時間較短，雙陡峭軸透明角膜切口對角膜散光和高階像差的長期影響尚不明確，這些都有待我們進一步的研究和分析。