不同方法治療中重度瞼板腺功能障礙性干眼的療效

張 苗，羅振姣，任玉鳳，倪 偉，楊 磊

0 引言

干眼是臨床上常見的眼表疾病，可分為水樣液缺乏型、蒸發過強型、黏蛋白缺乏型、淚液動力學異常型及混合型5種類型[1]。蒸發過強型干眼是干眼的主要類型，通常由瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)所致。MGD是一種慢性、彌漫性瞼板腺功能異常，主要表現為腺體堵塞或瞼脂分泌物質或量的異常[2]，臨床表現為淚膜異常、眼部刺激癥狀、炎癥反應等征象，甚至對患者的視力產生影響[3]。有研究報道，MGD發病與年齡及種族相關，40歲以上亞裔人群中發病率高達46.2%～69.3%[4]。目前臨床上對瞼板腺功能障礙性干眼治療方法較多，有研究報道傳統的眼瞼按摩方式能有效改善干眼癥狀[5]，亦有研究發現強脈沖光(intense pulsed light，IPL)治療對MGD具有改善作用，改善患者癥狀[6]，強脈沖光和瞼板腺按摩聯合治療也可改善患者干眼癥狀和體征[7-8]，鑒于目前臨床上治療方法較多，而不同方法治療效果對比研究較少，本研究旨在通過分析比較不同方法治療不同程度瞼板腺功能障礙性干眼的臨床效果。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例研究。選取2020-03/2021-09在西安國際醫學中心醫院眼科門診就診的瞼板腺功能障礙性干眼患者72例144眼為研究對象，其中男31例62眼，女41例82眼；年齡18～72歲。將納入患者根據瞼板腺紅外成像檢查所示瞼板腺缺失面積占比分為中度組(1/3<瞼板腺缺失<2/3)和重度組(瞼板腺缺失≥2/3)，中度組患者37例74眼，其中男18例36眼，女19例38眼，平均年齡46.89±12.49歲；重度組患者35例70眼，其中男13例26眼，女22例44眼，平均年齡58.46±11.64歲，兩組患者年齡比較差異無統計學意義(t=0.403，P=0.528)。將中度組和重度組患者分別根據治療方法不同分為A組(瞼板腺熏蒸按摩治療)和B組(瞼板腺熏蒸按摩聯合強脈沖光治療)。中度組中A組患者20例40眼，其中男10例20眼，女10例20眼，平均年齡44.30±13.77歲；B組患者17例34眼，其中男8例16眼，女9例18眼，平均年齡49.94±10.37歲，兩組患者年齡比較差異無統計學意義(t=0.722，P=0.401)。重度組中A組患者16例32眼，其中男6例12眼，女10例20眼，平均年齡62.13±10.77歲；B組患者19例38眼，其中男7例14眼，女12例24眼，平均年齡55.37±11.71歲，兩組患者年齡比較差異無統計學意義(t=0.722，P=0.401)。本研究通過西安國際醫學中心醫院醫學倫理委員會審批，符合《赫爾辛基宣言》，所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1納入標準(1)符合《干眼臨床診療專家共識(2013年)》關于瞼板腺功能障礙性干眼的診斷標準；(2)有眼部干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一，淚膜破裂時間(break-up time，BUT)≤5s或基礎淚液分泌試驗(SchirmerⅠtest，SⅠt)(無表面麻醉)≤5mm/5min；(3)有眼部干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一，5s

1.1.2排除標準(1)有其他眼部炎癥如瞼腺炎、瞼緣炎等；(2)有眼部外傷或手術史；(3)合并有糖尿病、高血壓、干燥綜合征、風濕性疾病、嚴重皮膚疾病等；(4)6mo內進行干眼相關治療者；(5)預治療區域有皮膚癌或色素性損傷，使用過去角化的化妝品；(6)孕期、哺乳期女性；(7)特殊工作環境人群，如高熱、干燥等；(8)長期口服激素類、抗精神病類、抗組胺藥物等。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1瞼板腺熏蒸按摩治療使用醫用超聲霧化器進行霧化熏蒸并聯合瞼板腺按摩，將15mL生理鹽水放進霧化器，保持溫度30℃～40℃，使用中等霧量在距眼約15cm處進行熏眼，每次20min。霧化結束后進行瞼板腺按摩，患者仰臥，雙眼滴鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，用瞼板腺夾分別擠壓上、下瞼板腺，自穹窿部瞼板向瞼緣方向逐漸用力擠壓瞼板腺排出分泌物，每次持續3～5min，直至眼瞼分泌物減少且顏色變得清澈，用棉棒清除。操作結束后瞼緣涂適量妥布霉素地塞米松眼膏，治療期間均未使用其他藥物。每周1次，4次為1個療程，共治療1個療程。所有治療均由同一名醫師完成。

1.2.1.2瞼板腺熏蒸按摩聯合強脈沖光治療瞼板腺熏蒸按摩方法同前。強脈沖光治療采用Lumenis M22光脈沖干眼治療儀，患者仰臥，臉部干燥，戴護目鏡保護眼睛，強脈沖光治療的范圍均勻涂抹超聲波凝膠，治療眼選取 4個閃光應用治療部位，分別位于下眼瞼內眥下端至外眥下端，波長610nm，輸出能量11.5J/cm2，貼著治療點垂直照射；其他3個治療點進行同樣操作。采用每周1次(第1、2wk均單純瞼板腺熏蒸按摩治療，第3wk瞼板腺按摩聯合強脈沖光治療，第4、5wk均單純瞼板腺熏蒸按摩治療，第6wk瞼板腺按摩聯合強脈沖光治療)，6次為1個療程，共治療1個療程。治療期間均未使用其他藥物。所有治療均由同一名醫師完成。

1.2.2觀察指標分別于治療前、治療后1mo進行眼表疾病指數(OSDI)問卷[9]評分，評估眼表狀態，并記錄治療過程中的不良反應情況，進行安全性評估。OSDI問卷包含12條眼表疾病癥狀條目，根據癥狀持續時間計分，總分100分，分數越低表明治療效果越好。采用眼表綜合分析儀(Keratography 5M)評估眼表狀態，檢測非侵入性淚河高度(non-invasive tear meniscus height，NITMH)、非侵入性平均淚膜破裂時間(non-invasive average tear film breakup time，NIBUTav)，并進行眼紅分析(R-scan)。

2 結果

2.1納入患者各觀察指標情況與治療前比較，治療后1mo A組和B組患者OSDI評分均顯著降低，NIBUTav及眼紅分析結果均顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.001)，而NITMH均無顯著變化(P>0.05)，見表1。

表1 不同治療方法組患者治療前后各觀察指標比較

2.2中度組患者治療前后各觀察指標情況中度組患者中，與治療前比較，治療后1mo A組和B組患者OSDI評分均顯著降低，NIBUTav及眼紅分析結果均顯著改善，差異均有統計學意義(P<0.01)，而NITMH均無顯著變化(P>0.05)，見表2。

表2 中度組不同治療方法組患者治療前后各觀察指標比較

2.3重度組患者治療前后各觀察指標情況重度組患者中，與治療前比較，治療后1mo A組患者OSDI評分、NITMH及眼紅分析結果均無顯著變化(P>0.05)，NIBUTav顯著改善(P<0.001)，而B組患者OSDI評分明顯降低，NIBUTav和眼紅分析結果均顯著改善(P<0.001)，但NITMH無顯著變化(P>0.05)，見表3。

表3 重度組不同治療方法組患者治療前后各觀察指標比較

2.4安全性評估治療過程中有2例患者反映強脈沖光治療時存在輕度疼痛、灼熱感等不適癥狀，但不影響繼續治療。治療后有4例患者出現眼瞼皮膚輕微發紅，冷敷5min均好轉。所有患者治療及隨訪期間均未造成不可逆的眼瞼皮膚損傷，未發生眼前節炎性反應、虹膜脫色素及眼底損傷，矯正視力無變化，眼壓正常。

3 討論

干眼是多因素導致的以淚膜不穩定為特征，可引起多種癥狀或視覺障礙并伴有潛在眼表破壞的疾病[10]，是臨床最常見的眼表疾病之一。MGD是蒸發過強型干眼的常見原因之一，主要是由于瞼板腺開口堵塞導致瞼脂分泌不足，脂質層厚度變薄，淚液處于高滲狀態，造成淚液蒸發速度變快，引起干眼及眼表炎癥。而長期炎癥造成的細菌感染又可進一步引起瞼板腺破壞，加重干眼，嚴重影響患者的工作和生活質量。

MGD相關性干眼治療主要是改善瞼板腺的結構和功能，提高淚膜穩定性，緩解不適癥狀。目前有多種MGD相關性干眼治療方法，常用的方法包括抗生素、糖皮質激素及抗炎藥物的口服或局部應用、營養物質的補充、生活或工作方式的調整及外科治療，但長期療效欠佳[11-12]。盡管方法多樣，但目前仍沒有非常有效完善的治療手段。近年來強脈沖光在治療MGD及其相關性干眼方面逐漸受到臨床醫師的廣泛關注，原理尚不完全清楚，分析可能與以下幾個方面相關：(1)熱輻射效應，軟化瞼脂，促進瞼脂排出，使得淚膜變得更穩定[8]；(2)強脈沖光可以殺滅毛囊及瞼板腺的蠕形螨和減少瞼緣細菌的繁殖[13]；(3)通過光熱解作用使瞼緣周圍新生血管閉塞，阻止炎癥介質的釋放，從而減輕眼表炎癥反應[14]；(4)封閉異常的擴張血管而恢復瞼板腺的低氧環境，促進瞼板腺上皮細胞分化和刺激其分泌功能[15]。研究表明，強脈沖光能夠改善瞼板腺功能，改善眼表癥狀[13]，尤其是在難治性病例中表現出一定的有效性，且安全性良好[16]，若同時聯合瞼板腺按摩，則起效更快[17]。目前已成為治療干眼的不可或缺的物理手段之一[18]。

本研究納入患者中，瞼板腺缺失中度患者平均年齡46.89±12.49歲，重度患者平均年齡58.46±11.64歲，這符合既往文獻報道的隨年齡增長瞼板腺缺失有加重趨勢[4]。本研究通過比較治療前與治療后1mo OSDI評分及眼紅分析結果發現，兩種治療方法均可以改善瞼板腺功能障礙性干眼癥狀及體征，與既往研究結果相符[19-20]。與單純瞼板腺按摩相比，瞼板腺按摩聯合強脈沖光治療患者癥狀及體征改善更明顯，提示聯合治療方法可以更有效提高治療效果，增強療效。

本研究進一步分析了不同的瞼板腺缺失程度患者采用不同方法治療前后各觀察指標的變化，發現中度瞼板腺缺失患者兩種治療方法治療前后OSDI評分及眼紅分析結果差異均有統計學意義，提示兩種治療方法均有效，考慮到瞼板腺按摩聯合強脈沖光治療費用高、耗時長等缺點，建議患者可結合自身經濟情況進行個性化選擇。而重度瞼板腺缺失患者通過瞼板腺按摩治療前后OSDI評分及眼紅分析結果差異均無統計學意義，提示對瞼板腺缺失大于2/3及以上的患者僅通過瞼板腺按摩治療干眼癥狀及體征改善有限，建議這類患者采用聯合方法治療。本研究結果提示，不同瞼板腺缺失程度患者采用不同方法治療后NIBUTav均延長，且差異均有統計學意義，說明兩種方法均可以改善淚膜穩定性，而NITMH雖有輕度改善，但差異均無統計學意義，說明兩種治療方法均無法提高淚液分泌量。

此外，本研究納入患者治療過程中少數患者治療時有輕微疼痛、灼熱等不適，程度輕且不影響繼續治療，個別患者治療后短暫出現眼瞼皮膚發紅，經過冷敷處理后并未出現皮膚水泡、色素沉著等嚴重不良反應。所有患者治療后雙眼視力均無下降，無一例出現眼壓升高、角膜結膜損傷、前節炎性反應、虹膜色素脫失及眼底損害，安全性較好。

綜上，本研究顯示，瞼板腺熏蒸按摩和瞼板腺熏蒸按摩聯合強脈沖光治療這兩種治療方法均可改善患者癥狀和體征，改善淚膜穩定性，且安全有效。對中度瞼板腺缺失患者兩種治療方法均有效，患者可根據經濟狀況個性化選擇，而對重度瞼板腺缺失患者建議選擇瞼板腺熏蒸按摩聯合強脈沖光治療。但本研究仍存在一定的局限性，納入的樣本量及觀察隨訪時間有限，還需進一步擴大樣本量進行長期隨訪觀察。此外，對不同瞼板腺缺失程度患者使用不同治療方法療效維持時間及治療周期尚不清楚，需要進一步觀察研究。