翼狀胬肉切除聯合干性與濕性羊膜移植治療原發性翼狀胬肉的療效比較

吳婷婷，晏艷霜，方琦琦

0 引言

翼狀胬肉主要指產生于結膜部位的纖維血管組織大量增生性病變，癥狀主要表現為眼部異物感、視功能減弱、散光及眼球運動受限等[1]。翼狀胬肉好發于戶外勞動者，其中漁民與農民為主要發病群體，發病率分別達45.29%、2.72%～10.95%[2]。臨床治療主要采取手術治療，治療目的是在有效切除病變組織的同時，降低術后復發風險，然而單純手術切除后復發率較高(25%～60%)[3]，因此臨床常在翼狀胬肉切除的基礎上聯合其他方式進行治療，如翼狀胬肉切除聯合羊膜移植。羊膜屬于特殊生物材料，來源較多、易于獲取、使用安全且價廉，由于羊膜中無人組織相容性抗原，故移植后幾乎不會有免疫排斥反應，同時其還具有抗瘢痕作用，已在翼狀胬肉術中得到廣泛應用，包括濕性羊膜、干性羊膜兩大類[4-5]。其中，濕性羊膜主要為新鮮羊膜、自取保存羊膜，干性羊膜主要指凍干生物羊膜。目前，關于翼狀胬肉切除術聯合不同種類羊膜移植療效比較的報道鮮少。基于此，本研究比較了翼狀胬肉切除分別聯合干性羊膜移植、濕性羊膜移植對原發性翼狀胬肉的療效及患者術后恢復情況，希望為手術方式的選擇提供一定參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2020-05/10于我院就診的原發性翼狀胬肉患者120例137眼。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)臨床診斷為原發性翼狀胬肉，且為初次發病；(3)眼壓10～21mmHg；(4)翼狀胬肉位置在鼻側，且其頭部侵入角膜超過2.0mm，但未遮擋瞳孔。排除標準：(1)復發性翼狀胬肉；(2)具有眼外傷史或眼部手術史；(3)近1mo內接受過可能干擾角膜上皮生長相關藥物治療；(4)合并慢性淚囊炎、內翻倒睫、活動期沙眼或急性結膜炎等；(5)合并嚴重臟器疾病、心腦血管疾病、免疫性疾病或者糖尿病等；(6)妊娠或哺乳期患者。按照治療方式分為兩組，A組患者60例67眼采取翼狀胬肉切除聯合干性羊膜移植治療方案，B組患者60例70眼采取翼狀胬肉切除聯合濕性羊膜移植治療方案。兩組患者性別構成、年齡、病程、體質量指數(body mass index，BMI)、翼狀胬肉類型及侵入角膜距離等基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，通過醫院倫理委員會審批通過。所有患者均對治療方案知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法A組患者采取翼狀胬肉切除聯合干性羊膜移植治療方案。手術方法：采用鹽酸丙美卡因進行3次表面麻醉，予以常規消毒鋪巾，并置開瞼器，采用2%利多卡因(其中滴加0.1%腎上腺素)在翼狀胬肉頸部及體部結膜下進行局部浸潤麻醉，讓球結膜腫脹隆起，并與翼狀胬肉分離，指導患者轉動眼球到胬肉對側，在胬肉頸部將相應球結膜組織與下方胬肉組織剪開，分離時注意往上、下及鼻側進行分離，直到淚阜處，同時剪除下方胬肉組織；距離胬肉頭部1mm處采用剪刀尖有效劃開角膜上皮，然后邊撕邊推，進行胬肉剝離，直到角膜緣；對于難以從頭部進行撕離的，則需逆行采用齒鑷由角膜緣向頭部，順著切線方向撕離翼狀胬肉。取干性羊膜—凍干生物羊膜1片，放入溫熱生理鹽水中浸泡約10～20min復水，剪切為合適大小，上皮面向上覆蓋在鞏膜面，采取10/0尼龍線縫合羊膜與其四周結膜創緣，使其固定于鞏膜；術畢采用生理鹽水充分沖洗術區，并在結膜囊部位涂適量妥布霉素地塞米松眼膏，使用眼墊覆眼。B組患者采取翼狀胬肉切除聯合濕性羊膜移植治療方案，翼狀胬肉切除操作同A組，取濕性羊膜，減除稍大部分，直接覆蓋于鞏膜面，縫合操作與術后處理均同A組。

1.2.2觀察指標兩組患者分別于術前、術后7、30、90d檢測淚液分泌功能(SchirmerⅠ test，SⅠt)和淚膜破裂時間(break-up time，BUT)，SⅠt采用淚液檢測濾紙條檢測5min時濾紙浸濕長度；BUT應用熒光素濾紙進行檢測，記錄裂隙燈鉆藍光下3～5次眨眼后，從末次眨眼完成到產生干斑所需時間，連續檢測3次取平均值。分別于術后2h，1、3d以5分記錄法(0～4分)評估患者疼痛水平，其中無感覺計為0分；輕微疼痛，非常容易忍受計為1分；輕度疼痛，造成不適但能夠忍受計為2分；中等疼痛，對部分生活產生影響但無需使用藥物止痛計為3分；疼痛明顯，無法正常休息，需使用藥物緩解計為4分[6]。分別于術前、術后30d以標準對數視力表檢測裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)。隨訪1a，觀察并記錄兩組患者術后恢復情況(眼部充血及水腫消退時間、創面愈合時間)及并發癥和復發情況，評估臨床療效。

創面愈合評估標準[7]：創面上皮覆蓋較為光滑，未見翼狀胬肉與局部新生血管。

臨床療效評估標準[6]：(1)痊愈：術區結膜較為平滑，無充血及增生等現象，角膜上皮顯示完整，無異常新生血管出現與胬肉殘留；(2)復發：原胬肉區域內球結膜肥厚且充血，存在纖維血管組織增生現象，進入角膜緣內至少1mm，角膜中發現增生新生血管。

2 結果

2.1兩組患者手術前后SⅠt與BUT比較兩組患者手術前后SⅠt比較差異無統計學意義(F時間=0.257，P時間=0.845；F組間=0.194，P組間=0.896；F交互=0.201，P交互=0.873)。兩組患者手術前后BUT比較差異有統計學意義(F時間=7.458，P時間<0.001；F組間=4.296，P組間<0.001；F交互=3.068，P交互=0.007)。術前、術后7d，兩組患者 BUT比較均無顯著差異(t=0.363、0.356，P=0.717、0.722)，術后30、90d，B組患者BUT明顯長于A組(t=3.511、8.823，均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術前后SⅠt與BUT比較

2.2兩組患者術后疼痛評分比較兩組患者術后疼痛評分無組間差異性，但具有時間差異性和交互效應(F時間=5.697，P時間<0.001；F組間=0.419，P組間=0.705；F交互=3.872，P交互=0.004)，各組內術后不同時間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者術后疼痛評分比較 分)

2.3兩組患者手術前后視力比較兩組患者術前、術后30d UCVA和BCVA比較，組間差異均無統計學意義(P>0.05)，但兩組患者術后30d UCVA均較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者手術前后視力比較

2.4兩組患者術后恢復情況比較B組患者眼部充血消退時間、水腫消退時間及創面愈合時間均明顯短于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后恢復情況比較

2.5兩組患者術后并發癥及復發情況比較隨訪1a，A組和B組患者術后并發癥總發生率分別為11.9%(8/67)、8.6%(6/70)，差異無統計學意義(χ2=0.423，P=0.515)；A組患者痊愈58眼(86.6%)，復發9眼(13.4%)，B組患者痊愈68眼(97.1%)，復發2眼(2.9%)，B組患者復發率明顯低于A組，差異有統計學意義(χ2=5.185，P=0.023)，見表6。

表6 兩組患者術后并發癥發生情況 眼(%)

3 討論

羊膜可發揮抗瘢痕形成、減輕炎癥反應、抗新生血管形成、加快上皮修復等功能，已在眼表重建中得到廣泛使用，如瞼球黏連及化學性眼外傷等的治療[8-9]。同時，羊膜作為一種生物補片，亦在翼狀胬肉手術中得以廣泛使用。

翼狀胬肉可能影響患者淚膜功能，其會對淚液質與量產生影響，改變淚液分布，降低淚膜穩定性[10-11]。正常眼表會有一層淚膜，具有保護、營養及潤滑角結膜的作用，有利于維持角結膜功能，而正常角結膜上皮亦為維護淚膜穩定性的關鍵因素，兩者間相互依賴，其中一方異常即可造成眼表功能障礙[12-13]。目前關于翼狀胬肉病變對淚膜穩定性的影響尚未形成一致觀點。研究表明，翼狀胬肉切除治療后患眼淚膜穩定性減弱，嚴重時甚至引起干眼癥狀，主要由于手術操作可能對眼表上皮造成機械性損害，而術后炎癥及水腫等表現將干擾淚膜中水化黏蛋白層的正常黏附能力，使得淚膜穩定性減弱，難以均勻分布[14-15]。但亦有研究指出，翼狀胬肉切除術能夠改善患眼淚液功能[16]。本研究中，兩組患者術后7d BUT均有降低趨勢，但并不明顯，可能是因為術后部分患者產生了干眼，而由于產生干眼的病例數較少，故沒有顯著改變。兩組患者術后30、90d BUT逐漸恢復正常，主要由于手術治療讓原來不規則的淚膜表面逐漸變得規則，使得淚膜覆蓋逐漸恢復正常。本研究中，B組患者術后30、90d BUT明顯長于A組，提示翼狀胬肉切除聯合濕性羊膜移植更有利于淚膜覆蓋恢復，可能與濕性羊膜可以充分保證生物細胞活性有關，而干性羊膜生物活性較低。淚膜由外至內依次由瞼板腺分泌的脂質、淚腺及副淚腺分泌的水樣液、杯狀細胞表達的黏蛋白組成[17]。臨床常通過淚液分泌試驗了解淚膜水液層變化情況[18-19]。本研究顯示，兩組患者手術前后各時間點SⅠt無顯著差異，與陰潔等[20]研究結論相符，分析可能是因為翼狀胬肉手術并未對淚液分泌量產生明顯影響。本研究中，兩組患者術后不同時間點疼痛評分無組間差異，提示翼狀胬肉切除聯合干性羊膜移植或濕性羊膜移植術后疼痛情況相當。

既往研究認為，翼狀胬肉會牽拉并且壓迫角膜，導致角膜散光，影響視力[21-22]。本研究中，兩組患者術后UCVA均較術前明顯改善，組間術前與術后UCVA與BCVA均無明顯差異，表明翼狀胬肉切除聯合干性羊膜移植或濕性羊膜移植均可改善患者裸眼視力。分析原因可能是由于濕性羊膜具備完整上皮細胞，能夠立即有效重建眼表上皮，干性羊膜同樣有相對完整的上皮細胞，均能提供富含基底膜及基質的膠原支架，從而讓受體角結膜組織上皮細胞擴展移動到其上，實現眼表真正重塑，提高眼表功能[23-24]。術后最佳矯正視力并未發生明顯改變，可能原因如下：(1)侵入角膜3～4mm的翼狀胬肉具有較強的侵襲能力，可以侵入角膜基質，誘發較大角膜瘢痕，導致視力提高不明顯；(2)翼狀胬肉沒有遮蓋瞳孔，未對視力造成嚴重影響，能夠經光學矯正手段改善視力。

本研究中，B組患者眼部充血與水腫消退時間、創面愈合時間均較A組明顯縮短，提示翼狀胬肉切除聯合濕性羊膜移植更有利于術后癥狀的消失及創面愈合。分析可能是由于濕性羊膜可分泌更多表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)、堿性成纖維細胞生長因子等，更益于上皮細胞增生、移行及分化，從而快速覆蓋鞏膜與相應角膜緣，同時加快上皮增殖分化，提高上皮細胞黏附功能，更好地促進上皮創傷愈合，而創傷愈合效果的提高也有利于改善淚膜功能。翼狀胬肉切除治療后，復發一般出現在術后1a內，故術后1a是評估手術療效非常重要的時間點[25]。本研究中，B組患者術后1a復發率更低。研究發現，羊膜植片未緊密貼附鞏膜可造成術后植片攣縮或皺褶，能夠引起術后復發[6]。濕性羊膜柔軟，透明，易于貼附，可以充分展平于患眼鞏膜面，避免因展平不充分而產生皺褶，而干性羊膜延展性相對較差，具有脆易碎的特征。此外，濕性羊膜內包含多種生長因子，可以更好地阻止成纖維細胞分化及移行，同時抑制炎癥反應，有效減少纖維化改變與新生血管的產生，因此術后復發率較小。

綜上，翼狀胬肉切除聯合濕性羊膜移植與聯合干性羊膜移植相比，更有利于患眼術后充血、水腫癥狀消退及創面愈合，降低復發風險，療效更好。但本研究存在一定局限性，如樣本量較少、為單中心研究等，有待更大樣本及多中心研究進一步補充論證。此外，臨床上翼狀胬肉切除聯合結膜移植或角膜緣干細胞移植相對應用更廣泛，有待后續研究分析這幾種術式是否存在顯著的療效差異，爭取在不提高治療費用負擔的基礎上獲得最優療效。