OCTA與ICGA檢查在CNV和PCV中的影像對比分析

肖 哲，興 辰，呂麗娜，趙子琦，張勝娟，劉志強

0 引言

脈絡膜疾病的傳統檢查方法為吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查，其在息肉狀脈絡膜血管病變(polypoid choroidal vasculopathy，PCV)中對脈絡膜異常分支血管網(branching vascular network，BVN)及血管網末端擴張的息肉樣病變(polyps)圖像顯示被稱為PCV診斷的“金標準”[1]。但ICGA聯合熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)檢查是一項有創檢查，造影劑的應用會引起一些不良反應或嚴重的過敏反應[2]，而且對于脈絡膜疾病治療后的追蹤觀察也受到了一定限制。近年來光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)的出現為臨床脈絡膜疾病的診斷提供了幫助，其檢查快捷、無創，無需靜脈注射造影劑，即可觀察視網膜和脈絡膜不同層面的血流變化[3-4]，本研究利用其特點觀察了45例脈絡膜新生血管(choroidal noevascularization，CNV)和PCV患者的OCTA圖像特征，并同時行FFA+ICGA檢查，對比分析二者的差異性及優缺點，探討OCTA和ICGA在CNV、PCV診斷中的應用。

1 對象和方法

1.1對象回顧分析2018-09/2020-04在河北省眼科醫院確診的CNV和PCV患者45例53眼的影像學資料，其中男29例，女16例；年齡45～67(平均51.32±4.61)歲；單眼患病37例，雙眼患病8例；CNV患者26例34眼，PCV患者19例19眼。CNV患者中濕性年齡相關性黃斑變性(wet age-related macular degeneration，w-ARMD)20例28眼，慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(chronic central serous chorioretinopathy，CCSC)繼發CNV 6例6眼。本研究經醫院倫理委員會批準進行，且受試者均知情同意并簽署同意書。

1.2方法所有患者均行FFA+ICGA和OCTA檢查。FFA+ICGA檢查采用共焦激光同步血管造影系統(HRA)進行，患者經熒光素鈉、吲哚菁綠皮內過敏試驗結果為陰性，拍攝雙眼自發熒光及無赤光眼底片，用2mL生理鹽水充分溶解25mg吲哚菁綠后與3mL質量分數20%的熒光素鈉(10～20mg/kg)混合，5s內將混合液經肘靜脈快速注入，對眼底情況進行動態拍攝，采集早、中、晚期圖像，檢查時間30min以上。OCTA檢查使用光學相干斷層掃描儀(Cirrus HD-OCT 5000)進行，黃斑區掃描范圍3mm×3mm、6mm×6mm，掃描過程中要求患者眼球不動，注視機器內藍色注視標3s，完成橫向和縱向掃描后采集最佳血管成像圖像。抗血管內皮生長因子(VEGF)治療后采用OCTA追蹤模式進行隨訪檢查，分析其特征性改變。

2 結果

2.1CNV患者的ICGA和OCTA特征w-ARMD患者20例28眼中，12眼ICGA檢查呈邊界清楚點狀或斑片狀，其中5眼伴漿液性色素上皮脫離，OCTA檢查發現12眼中CNV呈絨球形狀5眼，扇形形狀5眼，不規則形狀2眼；5眼FFA檢查早期表現低熒光，后期呈強熒光滲漏，無明顯邊界，對應弱熒光區ICGA檢查表現為強熒光，均伴出血性色素上皮脫離，對應OCTA檢查可見2眼呈腎小球形狀，1眼呈樹枝狀改變，余2眼因出血較多未見明顯異常；11眼ICGA檢查早期可清楚地顯現出CNV的位置及血管組織形態，隨著時間延長逐漸呈強熒光，后期呈團狀強熒光滲漏，OCTA檢查呈纖細樹枝狀改變者7眼，并可見其弓形吻合，呈粗大樹枝狀改變者4眼，其內吻合支較少；抗VEGF治療后的追蹤觀察中發現病灶逐漸縮小(圖1)。

圖1 w-ARMD患者影像學檢查結果 A：左眼FFA早期顯示黃斑區點片狀熒光滲漏并伴有斑片狀低熒光，ICGA顯示黃斑區樹枝狀新生血管；B：OCTA可見黃斑水腫存在，OCTA圖像上新生血管形態與ICGA基本相似，但其清晰度更加明顯；C：首次抗VEGF治療后OCTA提示新生血管較前明顯縮小，黃斑水腫消退，但神經上皮下仍有高反射存在；D：第二次抗VEGF治療后OCTA提示新生血管僅剩粗大血管，黃斑結構趨于正常。

CCSC繼發CNV患者6例6眼病程均在6mo以上，FFA+ICGA檢查發現5眼可見1個或多個彌漫性不規則強熒光滲漏灶，1眼未見明顯異常(圖2)，但6眼均未發現明確的CNV，OCTA檢查均發現異常脈絡膜血管，表現為毛線團樣、樹枝狀及漁網樣各2眼，B-scan掃描提示位置均在視網膜色素上皮(RPE)及Bruch膜之間，顯示不規則扁平色素上皮脫離(PED)，伴或不伴漿液性神經上皮脫離。

圖2 CCSC繼發CNV患者影像學檢查結果 A：右眼FFA+ICGA檢查未發現明顯異常；B：OCTA檢查提示網狀脈絡膜新生血管。

2.2PCV患者的ICGA和OCTA特征PCV患者19例19眼中，ICGA檢查可見BVN 6眼，其中3眼呈腎小球狀，3眼呈樹枝狀，向周圍發出分支，OCTA檢查可見BVN位置、形態及范圍與ICGA表現極為相似的血管網狀結構；息肉樣病變8眼，ICGA檢查可以清楚地顯現1個或多個BVN末端囊袋樣擴張及后期滲漏情況，OCTA檢查中B-scan掃描均顯示為指樣突起或穹窿狀低反射暗區，僅5眼OCTA表現為強信號亮點與ICGA末端囊袋樣擴張相對應，余3眼OCTA未顯示明確的囊袋或結節樣高血流信號影(圖3)；ICGA檢查示BVN合并息肉樣病變3眼，其中2眼BVN呈樹枝狀，1眼BVN呈腎小球狀，對應OCTA可以清楚地顯現出BVN形態、大小，但其中2眼未能顯示與ICGA對應位置的囊袋或結節樣高血流信號影；余2眼因出血較多，ICGA檢查僅表現部分熒光滲漏，OCTA檢查未見明顯異常。17眼PCV B-scan掃描可見“雙層征”10眼(59%)，表現為視網膜RPE層及脈絡膜Bruch膜層的輕微扁平隆起，其內存在血流信號，與ICGA上BVN位置相對應。

圖3 PCV患者的影像學檢查結果 A：ICGA檢查示多個息肉樣病變；B：OCTA檢查可清楚地顯示BVN形態，但息肉樣病變不典型。

3 討論

對于CNV和PCV以往的檢查多通過FFA和ICGA，OCTA的出現為臨床上的快速診斷提供了極大的便利。OCTA檢查可以分層顯示視網膜內的血流信號及脈絡膜毛細血管層的血流信號，為脈絡膜疾病的診斷提供了影像數據[4-6]。本研究中，w-ARMD患者28眼OCTA檢查圖像示，除2眼因出血較多未見明顯異常外，余26眼均可顯示CNV形態，呈現效果形態更加銳利、立體，且能夠分辨出CNV所在的解剖層面，其中11眼OCTA檢查不僅能夠很好地顯示出CNV的形態、大小、范圍，而且對于CNV中的滋養血管、新生血管及吻合支也都能較好地分辨，本研究通過OCTA對這些患者抗VEGF治療過程CNV的變化進行觀察，結果顯示治療后毛細血管減小，血管環和吻合口消失。OCTA檢查在w-ARMD的診斷、治療及隨訪觀察中與傳統的FFA+ICGA檢查具有良好的一致性，甚至優于FFA與ICGA檢查。本研究OCTA檢查過程中，w-ARMD患者2眼及PCV患者2眼因伴有較多視網膜及視網膜下出血，未發現異常改變，由于OCTA技術本身是光學影像，故出血也會遮擋其信號，異常新生血管不易被發現[7]。

目前，臨床上關于CCSC的定義尚有爭議，但多數認為中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)的病程遷延持續6mo以上，病變區域伴彌漫性RPE紊亂萎縮改變[8]。CSC合并CNV的發病率為2.0%～15.6%[9-10]，年齡、高血壓、雙層征和RPE改變是CSC繼發CNV的獨立危險因素[10]，本研究中，6例CCSC患者年齡均在45歲以上。研究認為，36%伴有Ⅰ型CNV的CSC患者會進展為PCV[11]。本研究納入的CCSC繼發CNV患者6例6眼均顯示不規則扁平PED，與Hage等[11]研究相似，其研究中CCSC患者53眼中10眼出現不規則扁平PED，同時均伴有CNV存在。因此有理由認為，CCSC患者B-scan掃描若出現雙層征樣表現的扁平樣PED，則很可能存在隱匿性CNV。本研究納入的CCSC患者6例6眼FFA+ICGA檢查均未發現明確的CNV存在，但均可以通過OCTA檢查發現明確的CNV。另有研究發現OCTA檢查與CCSC相關的CNV的敏感性為100%，特異性為100%[12]。推測上述檢查結果具有差異性的原因可能是由于在FFA+ICGA檢查中，視網膜下積液、PED等改變導致CNV形態不易被檢測到，而ICGA晚期觀察到CCSC血管擴張，滲透壓增高的明亮背景，降低了微弱CNV信號的檢出率，甚至靜止期時由于沒有明顯的熒光滲漏可能被遺漏[13]。OCTA對CSC合并CNV的診療具有重要作用，有助于正確判斷疾病的進展，并及時調整治療方案。

本研究中，PCV患者19例19眼中，OCTA顯示BVN比例高達89%(2眼因出血較多，OCTA檢查未顯示)，而且能更清楚地顯示出BVN位于RPE和Brush膜之間，充分說明該檢查對于BVN的敏感性較高，能更快速準確地發現脈絡膜淺層的細微異常血管結構。OCTA對于息肉樣病變的發現率僅為54%(6/11)，并不能顯示所有的息肉樣病變，檢查過程中對患者固視要求較高，配合不佳及視力極差的患者不易獲取較高質量的圖像，從而影像檢查效果。OCTA掃描范圍小，只能掃描后極部和視盤部位的圖像，于黃斑區外的眼底疾病的診斷具有局限性。OCTA的默認分層模式容易造成誤差，有時需要手動分層，Takayama等[14]通過手動調節分層使息肉樣病變的檢出率大為增加，因而在OCTA檢查中手動定位分層對病灶的檢出尤為重要。有些息肉樣病變體積較小、血流緩慢或呈渦流，OCTA檢測難度較大，既往文獻報道OCTA對息肉樣病變的檢測陽性率為25%～92%[15-16]。

綜上，OCTA為無創、快捷的檢查，其利用分頻譜振幅去相干血管成像算法能夠增強血流信號的探測能力，可以不受時間限制重復掃描，圖像質量較ICGA更為準確和清晰，在CNV和PCV的診斷上較ICGA具有一定的優越性，尤其對于一些早期的隱匿性CNV其檢查陽性率明顯高于ICGA，但OCTA不能觀察病變的動態變化，故不能完全代替ICGA，所以只有將二者靈活應用，才能在診斷或觀察病變的變化中發揮特異性作用。