綜合性醫(yī)院7 239例新生兒眼部篩查結(jié)果的總結(jié)與分析

王 剛，李乃洋

references for the prevention and treatment of neonatal eye diseases.

0 引言

新生兒出生后被發(fā)現(xiàn)的眼部異常主要包括眼球相關(guān)組織的功能缺損或異常。新生兒眼部篩查主要是針對(duì)眼部異常的全面篩查，包括眼前節(jié)和眼后節(jié)疾病，如視網(wǎng)膜出血(retinal hemorrhage，RH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、先天性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(congenital retinoblastoma，RB)、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(familial exudative vitreoretinopathy，F(xiàn)EVR)、脈絡(luò)膜缺損等。早期、準(zhǔn)確和全面的新生兒眼部檢查是兒童視力保健乃至全社會(huì)防盲治盲的關(guān)鍵一步，有利于在最佳時(shí)間窗內(nèi)對(duì)新生兒的各類眼科疾病進(jìn)行及時(shí)有效干預(yù)，對(duì)新生兒的身心健康成長具有重要意義[1-2]。數(shù)字化廣域眼底成像系統(tǒng)(RetCam3)設(shè)備成像清晰，操作簡便，可客觀準(zhǔn)確記錄眼部情況，已在全球很多醫(yī)院廣泛開展，對(duì)新生兒眼病篩查意義重大[3]。本研究對(duì)2018-12/2021-12在中山市人民醫(yī)院出生的7 239例新生兒眼部檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以期為新生兒眼病防治提供客觀有效的參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本研究為回顧性研究。收集2018-12/2021-12于中山市人民醫(yī)院完成新生兒眼部初次篩查的新生兒7 239例。納入新生兒均于中山市人民醫(yī)院出生，排除經(jīng)新生兒科醫(yī)生評(píng)估生命體征不穩(wěn)定而不能接受眼部檢查或家屬不同意進(jìn)行眼部篩查的新生兒。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有納入篩查的新生兒監(jiān)護(hù)人均同意并簽署《新生兒眼病篩查知情同意書》。

1.2方法納入篩查的新生兒篩查前30min禁止哺乳，檢查前1h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液對(duì)新生兒雙眼進(jìn)行散瞳，點(diǎn)眼3次，每次間隔10min，待新生兒瞳孔散大后在新生兒監(jiān)護(hù)室或?qū)Ｓ眯律鷥貉鄄『Y查室完成。雙眼滴0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，使用RetCam3參照中國婦幼保健協(xié)會(huì)兒童眼保健專業(yè)委員會(huì)兒童眼病篩查學(xué)組《關(guān)于新生兒眼底篩查的專家共識(shí)》[4]進(jìn)行檢查，采用五向攝影法對(duì)整個(gè)視網(wǎng)膜進(jìn)行成像，即按照眼底視乳頭后極部、顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方的順序依次采集視網(wǎng)膜圖像，此外注意觀察眼前節(jié)和玻璃體腔情況，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果[5]。檢查結(jié)束時(shí)即刻點(diǎn)妥布霉素滴眼液。

2 結(jié)果

2.1一般情況納入7 239例新生兒均完成眼部篩查，其中男3 803例，女3 436例，男女比例1.1∶1；足月新生兒6 398例，胎齡39.1±1.2周，出生體質(zhì)量3249.6±381.2g；早產(chǎn)新生兒841例，胎齡32.8±2.1周，出生體質(zhì)量2453.7±494.6g；出生體質(zhì)量低于2 000g者347例，出生體質(zhì)量超過2 000g者6 892例；產(chǎn)婦自然陰道分娩4 513例，剖宮產(chǎn)2 726例；單胎出生6 984例，雙胎出生252例，三胎出生3例。

2.2眼部異常結(jié)果分析納入7 239例新生兒中發(fā)現(xiàn)眼部異常者1 200例(16.58%)，其中眼前節(jié)異常7例(0.58%)，眼底異常1 193例(99.42%)，主要包括RH、ROP等(表1)。19例ROP患兒中6例行玻璃體腔抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)注藥術(shù)。此外，1例新生兒的哥哥曾診斷RB，但該新生兒隨訪期間未見明顯異常。1 200例眼部異常新生兒中經(jīng)陰道分娩1 089例(90.75%)，視網(wǎng)膜出血1 057例(88.08%)；剖宮產(chǎn)111例(9.25%)，視網(wǎng)膜出血84例(7.00%)，經(jīng)陰道分娩視網(wǎng)膜出血檢出率明顯高于剖宮產(chǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=494.442，P<0.05)。

表1 納入7 239例新生兒眼部異常情況

2.3眼部異常預(yù)后轉(zhuǎn)歸篩查結(jié)果異常的1 200例新生兒中，視網(wǎng)膜出血未行任何治療的情況下最終均已吸收。ROP新生兒中有6例經(jīng)過1～2次抗VEGF藥物(雷珠單抗)注射治療后視網(wǎng)膜嵴逐漸減輕并最終消退，周邊視網(wǎng)膜血管化，其余新生兒均自行消退。2例先天性白內(nèi)障新生兒中1例轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診，未行手術(shù)治療，保持隨訪觀察；另1例在我院隨訪中。2例RB新生兒均轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院確診并完成了手術(shù)治療，其中1例新生兒確診雙眼RB，左眼較右眼嚴(yán)重，雙眼經(jīng)手術(shù)治療后左眼無視功能，右眼視力0.5，上級(jí)醫(yī)院建議定期隨訪，必要時(shí)再次行手術(shù)治療；另1例新生兒確診右眼RB，左眼正常，已行右眼眼球摘除術(shù)，上述2例新生兒接受手術(shù)治療后生命均未受到威脅。此外，視網(wǎng)膜變性、永存原始玻璃體增生癥、瞳孔殘膜、角膜白斑等眼部異常新生兒均尚未進(jìn)行特殊干預(yù)治療，仍然在隨訪中。

3 討論

眼部疾病在新生兒時(shí)期的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸具有特殊性，50%以上的新生兒眼病如果獲得及時(shí)準(zhǔn)確的治療可避免其致盲性的發(fā)生[6-7]。RB甚至關(guān)乎新生兒生命。因此，新生兒眼部篩查對(duì)于新生兒視力保健乃至全社會(huì)的防盲治盲都具有重大意義[1]。

本研究收集7 239例新生兒進(jìn)行眼病篩查的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示異常率達(dá)16.58%(1 200例)，其中比率最高的是RH，占所有異常者的95.08%(1 141例)，本研究以綜合性醫(yī)院單中心多學(xué)科合作模式進(jìn)行的研究結(jié)果與既往在全國開展的以多中心合作模式下進(jìn)行的研究結(jié)果[2]基本一致。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道自然分娩新生兒中視網(wǎng)膜出血所占的比例明顯高于剖宮產(chǎn)的新生兒，可能是由于胎兒頭部經(jīng)陰道分娩時(shí)受到擠壓，造成顱內(nèi)靜脈壓升高，導(dǎo)致靜脈回流受阻，最終末梢血管淤血擴(kuò)張破裂出血所致[8-9]。本研究經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，最終大部分視網(wǎng)膜出血均可在4wk內(nèi)完全吸收。本研究對(duì)這部分新生兒仍在進(jìn)一步跟蹤隨訪中，對(duì)此將進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，長期跟蹤隨訪，進(jìn)一步確定視網(wǎng)膜出血新生兒分別在兒童期、青春期乃至成年期的視功能特征。

本研究納入的新生兒篩查出ROP者19例，其診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查間隔日期、終止篩查的條件及是否需要干預(yù)按照《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[10]要求進(jìn)行，19例ROP患兒均未出現(xiàn)Ⅲ期及以上病變，Ⅰ期病變13例，Ⅱ期病變6例均接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物(雷珠單抗)治療，抗VEGF治療不僅能減少不受控制的視網(wǎng)膜新生血管形成和發(fā)展，而且能使無血管區(qū)血管化，包括支持視網(wǎng)膜的神經(jīng)和血管發(fā)育[11]。其中5例新生兒在接受1次抗VEGF藥物注射治療后，視網(wǎng)膜嵴出現(xiàn)不同程度減輕和消退，周邊視網(wǎng)膜完全血管化；另1例新生兒在接受第一次抗VEGF藥物注射治療后1wk復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)其視網(wǎng)膜嵴并未減輕或消退，隨即安排第二次抗VEGF藥物注射治療，之后周邊視網(wǎng)膜完成血管化。臨床治療中應(yīng)根據(jù)ROP分期、轉(zhuǎn)歸情況等采取不同的治療方式和判斷是否需要重復(fù)抗VEGF藥物治療或聯(lián)合激光、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等治療，依據(jù)2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)眼科學(xué)組提出的《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變治療規(guī)范專家共識(shí)》[12]進(jìn)行規(guī)范治療，即嵴和附加病變復(fù)發(fā)或加重則再次行抗VEGF藥物治療或聯(lián)合激光治療，若Ⅰ區(qū)ROP、Ⅱ區(qū)后部ROP、急進(jìn)型ROP伴有明顯的增殖膜、Ⅳ期及以上ROP則考慮行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，以最大程度挽救新生兒視功能。此外，足月兒和近足月兒中也可能出現(xiàn)類ROP的眼底改變，本研究中發(fā)生類ROP者6例。該6例類ROP患兒的病程發(fā)展均未達(dá)到接受干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，其視網(wǎng)膜嵴均逐漸自然減輕并最終消退。類ROP樣病變的危險(xiǎn)因素與早產(chǎn)兒類似，即給氧、低出生體質(zhì)量、多胞胎等，可導(dǎo)致不可逆的視力損害[13-15]。所以對(duì)存在這些危險(xiǎn)因素的新生兒進(jìn)行眼底篩查是更加必要的。

此外，本研究中發(fā)現(xiàn)的2例RB新生兒均轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院確診并完成了手術(shù)治療，該2例新生兒接受手術(shù)治療后生命均未受到威脅。另有1例新生兒的哥哥曾診斷RB，該新生兒存在明確的家族史，但該新生兒隨訪期間未見明顯異常，尚在進(jìn)一步跟蹤隨訪中。隨著公眾尤其是父母、全科醫(yī)生和兒科醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)提高，以及目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得RB獲得適當(dāng)治療的機(jī)會(huì)增加，可以進(jìn)一步提高RB兒童的篩查率和存活率。

總之，結(jié)合新生兒自身的特點(diǎn)和篩查流程規(guī)范，綜合性醫(yī)院進(jìn)行新生兒眼病篩查有利于早期發(fā)現(xiàn)和治療各種眼部疾病，減少漏診。本研究的不足之處是未對(duì)新生兒眼部異常結(jié)果的高危因素進(jìn)一步分析討論，為此未來將進(jìn)一步研究，以明確新生兒眼部篩查的高危人群，同時(shí)為新生兒眼部全面篩查的可行性提供參考依據(jù)。