陣發(fā)性室上性心動過速的治療研究進(jìn)展

孫麗潔

（北京大學(xué)第三醫(yī)院北方院區(qū)普通內(nèi)科 北京 100089）

室上性心動過速（supraventricular tachycardia,SVT）是臨床上常見的心律失常。在2019 年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology, ESC）SVT 指南中，SVT 主要包括竇性心動過速、竇房折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速、房性心動過速及心房撲動。雖然心房顫動是一種室上性心律失常，但它沒有包括在SVT 指南中。狹義上SVT 特指陣發(fā)性SVT（paroxysmals supraventricular tachycardia,PSVT），可分為房室結(jié)折返性心動過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT）及房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia, AVRT）。本文主要圍繞PSVT 的治療現(xiàn)狀展開討論。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通人群中PSVT 的患病率為每千人2.25 例。PSVT 的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見的癥狀是突發(fā)性心悸，常伴有其他全身癥狀，如發(fā)燒、頭暈、乏力、呼吸困難，甚至?xí)灥够虺榇ぁSVT 會降低患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)夯A(yù)后。其治療應(yīng)根據(jù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和QRS的寬度來選擇。截至目前，PSVT 的治療仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亟待解決的問題。

1.急診處理

（1）刺激迷走神經(jīng)。刺激迷走神經(jīng)是治療穩(wěn)定期PSVT 患者的一種初始干預(yù)方法。頸動脈按摩、冷浸泡或Valsava 動作可以增加迷走神經(jīng)張力，使折返回路內(nèi)傳導(dǎo)減慢，從而終止PSVT。據(jù)報道，迷走神經(jīng)動作后轉(zhuǎn)復(fù)竇律的比率約為25%，但使用不同的迷走神經(jīng)動作改良法的成功率可高達(dá)50%左右。其中一個改進(jìn)方案是增加被動抬腿動作。在REVERT 研究中，抬起患者的腿將轉(zhuǎn)復(fù)率從17%提高到43%。（2）藥物治療。藥物選擇方面，靜息心電圖無預(yù)激情況下指南推薦彈丸式快速靜脈推注6 ～18 mg 腺苷。關(guān)于用量，Cheng 等曾報道，右心靜脈回流受損的患者可能需要比推薦量更高的腺苷來有效終止PSVT。鑒于藥源情況，國內(nèi)應(yīng)用三磷酸腺苷替代腺苷的情況較多。若腺苷轉(zhuǎn)復(fù)竇律不成功或存在禁忌，鈣通道阻滯劑和β-阻滯劑可有效減緩房室結(jié)傳導(dǎo)。最近，一項鼻腔注射依曲帕米（短效鈣通道阻滯劑）的試驗在65%～95%的病例中終止了室上性心律失常。對于失代償性心力衰竭和低血壓的患者，這兩組藥物都應(yīng)慎用。左心室功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜40%）或懷疑有室速的患者也應(yīng)避免使用鈣通道阻滯劑。AVRT 發(fā)作時應(yīng)用的藥物應(yīng)作用于折返環(huán)路的組成部分，作用于房室結(jié)的藥物主要有β-受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米或依托帕米；作用于旁道的藥物主要有伊布利特、普魯卡因胺、普羅帕酮或氟卡尼。藥物難治的逆向型AVRT，也可用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。（3）食道調(diào)搏。藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳或存在禁忌的患者，可經(jīng)食道調(diào)搏終止PSVT，該方式療效顯著。（4）直流電復(fù)律。2019 年ESC 指南建議藥物干預(yù)無效的SVT 及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的SVT 均需應(yīng)用直流電復(fù)律。

2.長期管理

2.1 藥物治療

PSVT 患者在癥狀輕微、發(fā)作不頻繁，或者不接受射頻手術(shù)時，可僅隨訪，或給予藥物進(jìn)行長期抗心律失常治療。排除缺血性及結(jié)構(gòu)性心臟病后，對于AVNRT，可予β 受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米，或者地高辛聯(lián)合β 受體阻滯劑；對于AVRT，可予主要作用于旁道的Ic類藥物，如普羅帕酮、氟卡尼；順向型AVRT 還可給予作用于房室結(jié)的藥物。預(yù)激患者需禁用一切作用于房室結(jié)的藥物，慎用Ic 類藥物，因其也可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。

2.2 射頻消融

急性發(fā)作期應(yīng)用抗心律失常藥物快速有效，但長期應(yīng)用療效較差且副作用較多。2019 年ESC 指南仍將導(dǎo)管消融作為根治SVT 的首選推薦。導(dǎo)管消融技術(shù)逐年更新，目前分為射頻消融及冷凍消融。射頻消融治療SVT 的初始成功率高于90%，長期復(fù)發(fā)率僅為5%～10%。手術(shù)安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率極低。這類手術(shù)最常見的并發(fā)癥是輕微出血，更嚴(yán)重的包括需要進(jìn)行心包穿刺的心包積液和需要放置永久性起搏器的房室傳導(dǎo)阻滯，二者的發(fā)生率低于1%。隨著臨床經(jīng)驗的增加，其相關(guān)技術(shù)也在不斷提升。（1）零透視技術(shù)。三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)射頻導(dǎo)管消融過程中的輻射暴露顯著減少。Chen 等進(jìn)行了一項多中心前瞻性非隨機(jī)注冊研究。根據(jù)操作者的喜好將連續(xù)接受導(dǎo)管消融SVT 的患者分配到Ensite NavX 導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下的完全零透視方法（zero frequency,ZF）或傳統(tǒng)透視方法（convention frequency, CF），其中排除房性心動過速患者，ZF 組1 020 例，CF 組2 040 例，結(jié)果提示，對于SVT 的導(dǎo)管消融，EnSite 系統(tǒng)引導(dǎo)下的完全零透視方法顯示出與傳統(tǒng)透視方法的安全性和有效性基本一致，完全零透視方法對患者和操作者的輻射少于傳統(tǒng)透視方法。Fadhle 等將入選的SVT 消融術(shù)患者按1:1:1 的比例前瞻性連續(xù)入選常規(guī)透視消融（CF）、EnSite 零透視標(biāo)測系統(tǒng)（EZF）和CARTO 標(biāo)測系統(tǒng)（CZF）。CF 組采用傳統(tǒng)的透視方法或三維標(biāo)測方法進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果提示，在消融效率和安全性方面，CARTO 系統(tǒng)引導(dǎo)下的零透視消融不遜色于EnSite 系統(tǒng)引導(dǎo)下的零透視消融和常規(guī)X 線消融。（2）新型麻醉策略。目前，PSVT 消融通常是在局部麻醉下進(jìn)行，并使用氧氣面罩或鼻管進(jìn)行最低程度的鎮(zhèn)靜。該方法安全性較好，并保留了心動過速的誘發(fā)性，然而超過50%的患者在電生理檢查術(shù)中會產(chǎn)生焦慮、疼痛和不適。如果心動過速的誘發(fā)性得以保留并獲得良好的結(jié)果，那么深鎮(zhèn)靜可作為PSVT 消融患者的一種選擇。Hayashi 等研究結(jié)果表明，適應(yīng)性支持通氣模式下深度鎮(zhèn)靜是導(dǎo)管消融PSVT 的一種可行的麻醉策略，具有良好的遠(yuǎn)期療效。當(dāng)使用異丙腎上腺素時，PSVT 的誘導(dǎo)性保持不變。該研究擴(kuò)大了PSVT 消融術(shù)中麻醉策略的選擇，超出了最小鎮(zhèn)靜的范圍，帶來更高的患者滿意度。（3）經(jīng)皮心外膜入路標(biāo)測和消融。SVT 的常規(guī)導(dǎo)管消融成功率很高。少數(shù)難治性病例需要心外膜切開和消融，涉及不尋常的房室旁道或房室傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)皮心外膜入路標(biāo)測和消融對于心內(nèi)膜消融無效的SVT患者來說是一種有價值的治療策略，對于心律失常高危部位的患者來說是一種安全的治療方法。（4）性別差異。不同性別的PSVT 患者治療策略差異顯著。Etaee等通過多篇文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，AVNRT 的患病率表現(xiàn)出女性對男性的雙重優(yōu)勢，這種差異背后的潛在機(jī)制是由于性激素和自主神經(jīng)緊張。AVNRT 導(dǎo)管消融在男性和女性中同樣安全有效；然而，女性患者從出現(xiàn)癥狀到消融的時間明顯延長。研究提示醫(yī)學(xué)界應(yīng)該意識到這種差異，并努力消除這種與患者選擇無關(guān)的差異。

2.3 冷凍消融

鑒于射頻消融出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，醫(yī)學(xué)界也在不斷探索新的消融能量，近年來冷凍消融在SVT 方面的應(yīng)用取得了顯著成效，冷凍消融能夠縮短透視時間、減輕患者疼痛感知和減輕術(shù)者壓力，但在降低房室傳導(dǎo)阻滯等手術(shù)風(fēng)險的同時，其術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，故更推薦將冷凍消融應(yīng)用于兒童患者，在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合具體病例進(jìn)行選擇。（1）在治療AVNRT 方面，Chan 等研究對比了使用8 mm 尖端導(dǎo)管的冷凍消融術(shù)和射頻消融術(shù)的治療效果，結(jié)果表明，冷凍消融在有效性和安全性方面與射頻消融術(shù)相當(dāng)。Kaoru 等回顧性分析283 例接受了冷凍消融治療AVNRT 患者，其在-30 ℃和-80 ℃下進(jìn)行冷凍標(biāo)測，以預(yù)測冷凍消融結(jié)果并確定順行傳導(dǎo)，結(jié)果顯示281 例急診消融成功，22 例在冷凍消融過程中出現(xiàn)一過性房室傳導(dǎo)阻滯，但在冷凍時未引起房室傳導(dǎo)的損害。隨訪（367±35）d，復(fù)發(fā)率3.9%。研究表明冷凍消融AVNRT 在急性期和遠(yuǎn)期均有效，對傳導(dǎo)系統(tǒng)造成意外損傷的風(fēng)險最小。同時在低溫應(yīng)用過程中監(jiān)測順行傳導(dǎo)很重要，即使在低溫標(biāo)測顯示安全的冷凍消融位置的情況下也是如此。AVNRT 復(fù)發(fā)率與殘存慢徑傳導(dǎo)性質(zhì)未見顯著差異。綜上，冷凍消融治療AVNRT 的有效性較高，并且房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險明顯減低，較射頻消融有一定優(yōu)勢。（2）在治療AVRT 方面，冷凍消融成功率并不理想，復(fù)發(fā)率也較高。但是當(dāng)心律失常機(jī)制靠近房室結(jié)時，由于永久性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險，使用射頻消融必須小心，而應(yīng)用冷凍消融可以減低該風(fēng)險。Okishige等研究冷凍消融治療間隔旁道的有效性及安全性，結(jié)果顯示所有患者均急診冷凍消融成功，沒有永久性低溫相關(guān)并發(fā)癥或不良后果的報道。隨訪14 ～26 月，無心律失常復(fù)發(fā)。該研究表明冷凍標(biāo)測法可以驗證消融部位，是確定房間隔缺損確切位置的一種可行且可靠的方法。冷凍消融位于房室交界處附近的房室結(jié)是一種安全有效、長期成功率高的技術(shù)，雖然其治療AVRT 的復(fù)發(fā)率較高，但在治療間隔旁路方面具有特殊的意義。

3.小結(jié)

綜上所述，導(dǎo)管消融的有效性及安全性高，仍推薦作為根治PSVT 的一線治療方法。隨著臨床經(jīng)驗的增加及相關(guān)技術(shù)的提升，相信PSVT 的治療會愈加安全高效，對患者的創(chuàng)傷越來越小，患者的治療體驗愈加優(yōu)化。