腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的問題與研究進展

梁宏偉，陳貴儔，葉旭明

（陽江市人民醫(yī)院血管甲狀腺疝科 廣東 陽江 529500）

腹主動脈瘤是臨床常見的動脈擴張性疾病，以中老年人作為主要發(fā)病人群，近年來，腹主動脈瘤發(fā)病率不斷增加，嚴重危害患者的身心健康。早期對于該疾病進行治療對改善患者預后具有積極意義。腹主動脈瘤治療方式包括腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aneurysm repair, EVAR）、藥物、手術(shù)等，不同的治療方式具有不同的療效，多項研究顯示，采用腔內(nèi)修復術(shù)治療的效果較為顯著。基于此，本文就腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的問題與進展進行綜述，現(xiàn)報道如下。

1.EVAR 概述

1.1 腔內(nèi)手術(shù)治療

腹主動脈瘤在臨床較為常見，動脈瘤破裂會危及患者安全。腹主動脈瘤的手術(shù)治療取決于腹主動脈瘤的形態(tài)大小和動脈瘤的形成原因、患者的全身狀況兩個方面。腹主動脈瘤切除、人工血管置換、腔內(nèi)隔絕是治療腹主動脈瘤的主要方法。腔內(nèi)治療在臨床廣泛應用，該項治療方式是指在借助影像設(shè)備的監(jiān)視下，利用特殊的微創(chuàng)器械經(jīng)皮或經(jīng)過小的切口進入血管腔內(nèi)對疾病進行診斷和治療的特殊技術(shù)。腔內(nèi)治療始于20 世紀60 年代，發(fā)展于70 年代至80 年代，隨著血管內(nèi)支架的問世，目前得到了進一步的完善和進步。EVAR 是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)中在動脈瘤的部位放入支架，風險性較低。

1.2 EVAR 手術(shù)指征

（1）近端正常腹主動脈長度需要移植物特點而定，推薦長度為1.0 ～1.5 cm。（2）若患者近端瘤頸嚴重扭曲，則避免對患者采取血管內(nèi)介入治療，若患者腎動脈以上和近端瘤頸成角小于60°，應避免應用介入治療。（3）若需要植入支架的為人體髂動脈，形態(tài)學需要應用血管內(nèi)裝置附著。（4）畸形血管是需要排除的一種腹主動脈段，若上述標準未達到，可能由于技術(shù)原因等因素，從而導致無法采取介入治療。此外，醫(yī)學研究顯示，血栓的脫落容易對腎臟供血造成影響，若患者瘤頸成角＞60°，則容易造成支架近端無法準確釋放，被認為是EVAR 的相對禁忌證。

2.EVAR 的問題

2.1 支架相關(guān)并發(fā)癥

EVAR 并發(fā)癥較多，該項技術(shù)操作較為復雜，常見的并發(fā)癥為二次介入，研究顯示，1999 年，有2 000 多例患者采取了EVAR，累及二次手術(shù)介入率較高，而患者是由于瘤腔內(nèi)血流無法完成排出，從而導致瘤腔內(nèi)壓力升高。（1）支架移位：支架移位是EVAR遲發(fā)的并發(fā)癥，以支架向下滑動作為表現(xiàn)，原因主要包括腹主動脈瘤腔內(nèi)修復后支架重塑、支架遠近端不充分，血管壁因素等等，研究過程中通過對采用支架腔內(nèi)治療患者應用CT 血管造影顯示，部分患者在2 年內(nèi)存在支架移位情況，極少部分患者在4 年后引起支架移位情況，且研究結(jié)果提示，多數(shù)病例患者均伴有不同程度支架移位。（2）支架斷裂：支架斷裂容易導致患者移植物結(jié)構(gòu)不完整，若發(fā)生在非關(guān)鍵區(qū)域，可以進行隨訪，若移植物分離容易引起Ⅲ型內(nèi)漏，需要采用緊急手術(shù)重建患者支架移植物完整性。（3）其他并發(fā)癥：與術(shù)中切口相關(guān)的并發(fā)癥，包括動靜脈感染、傷口感染、股動脈損傷、髂動脈損傷等，術(shù)后和患者脈管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，包括腸缺血壞死、肢體遠端血管栓塞、淋巴漏、骶尾部缺血性壞死等，上述并發(fā)癥雖較為罕見，但術(shù)后仍需要積極進行預防。

2.2 腔內(nèi)治療術(shù)中以及術(shù)后內(nèi)漏問題

內(nèi)漏是人體腹主動脈腔內(nèi)常見的一種并發(fā)癥，近端內(nèi)漏處理具有多種方式：進行球囊擴張方式，在患者近端瘤頸處采用球囊在移植物腔內(nèi)進行擴張操作，利于移植物能和患者的主動脈壁緊密的貼附；采用蛋白膠技術(shù)，在穿刺瘤體時需要預置導管，將生物蛋白膠注入，預防內(nèi)漏情況，具有一定效果。同時彈簧圈也可以作為栓塞相關(guān)材料，但是彈簧圈栓塞操作耗時較長，當使用量增加時，容易導致治療費用增加。

2.3 近端瘤頸處理

國內(nèi)外學者在近端瘤頸扭曲和長度等方面進行研究，希望能將修復的適應證擴大，部分學者通過在術(shù)中對瘤頸進行重塑，從而改善近端瘤頸情況，在患者主體支架血管釋放完畢后，需要在近端增加幾節(jié)或者一節(jié)支架，從而將瘤頸長度增加，對瘤頸的成角和扭曲進行糾正，遠期臨床結(jié)果需要進一步隨訪。當瘤體病變范圍廣泛，累及到髂總血管或者髂內(nèi)血管，容易導致腔內(nèi)修復難度增加，導致并發(fā)癥增加，可以采用帶分支的支架技術(shù)對此類問題進行處理。

對于存在極度扭曲的血管，導管和硬導絲難以進入，可以采用雙導絲能改善這個難題。除了采取超硬導絲引導移植物輸送外，還可以采用其他的輔助方式：將潤滑油涂抹在外層鞘管，能減少摩擦，采用親水性導鞘，能利于鞘管輸送較為方便；對于狹細血管，采用血管擴張器，能將血管直徑增加；對于條件欠佳的髂外動脈，可以采用人工血管從而提供支架入路，應用患者腹股溝韌帶上方一處的斜切口，對髂動脈分叉進行暴露，對髂內(nèi)動脈、髂外動脈、髂總動脈進行控制，縱行切開患者血管，取血管端側(cè)吻合于患者髂中動脈，遠端鉗閉后，人工血管能夠當作入路血管輸送支架，對于女性患者來說，采用該項方式能減少髂外動脈破裂和損傷風險。經(jīng)皮EVAR 在臨床廣泛應用，多項研究顯示，有效預防切口并發(fā)癥。通常采用兩支6FrProGlide 裝置或10FrPerclose裝置，在應用過程中，在置鞘或輸送系統(tǒng)前端的動脈壁預留縫線，待最終關(guān)閉股動脈穿刺點。操作時對股總動脈采用超聲定位，在皮膚上切小口后，置入7Fr 鞘，隨后造影確保鞘管在患者股總動脈內(nèi)。

3.臨床指南

2005 年美國心臟病協(xié)會指南中顯示，心肺疾病或者其他疾病存在開腹高手術(shù)風險，腎動脈以下或者患者髂總動脈瘤選擇EVAR 是合理的，指南建議除非患者動脈瘤直徑＞5.5 cm，則可以考慮外科手術(shù)修補，同時指南指出，一旦動脈瘤直徑達到了移植物代替的尺寸，需要在EVAR 和外科手術(shù)中做出選擇。和其他動脈瘤治療相同，術(shù)式選擇需要權(quán)衡風險因素，還需要考慮到未控制的慢性阻塞性肺疾病、高血壓、遺傳、年齡、動脈瘤形態(tài)學等等。

4.EVAR 指南的進展

隨著多個腔內(nèi)治療破裂以及非破裂腹主動脈瘤患者的療效研究的發(fā)展，歐美國家對于該疾病腔內(nèi)治療指南推薦也發(fā)生一定變化。美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會在2006 年發(fā)表的關(guān)于腹主動脈瘤治療指南中，均建議以開放手術(shù)作為腹主動脈瘤的標準術(shù)式，對于不耐受開放手術(shù)患者才推薦實施腔內(nèi)治療。由于缺乏腔內(nèi)治療腹主動脈瘤的相關(guān)經(jīng)驗，2011 年歐洲血管外科學會發(fā)布的腹主動脈瘤管理指南中，也明確指出了腔內(nèi)治療在腹主動脈瘤患者中的作用，即當患者解剖條件合適時，腔內(nèi)治療才被推薦成為潛在的治療選項。但是隨著2015 年4 項腹主動脈瘤相關(guān)研究結(jié)束，多數(shù)回顧性分析研究對腹主動脈瘤良好結(jié)局的報道，在2018、2019 年，歐美的腹主動脈瘤管理指南中均將腔內(nèi)治療作為解剖條件合適的腹主動脈瘤患者首選治療方案。相比其他治療，腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)優(yōu)勢。

5.小結(jié)與展望

腹主動脈瘤最為常見的病因為動脈壁退行性變，多數(shù)患者早期無顯著癥狀，部分患者存在腹痛情況，患者發(fā)病率隨著自身年齡增加而增高。醫(yī)學研究顯示，吸煙也是該疾病的危險因素，多數(shù)腹主動脈瘤患者存在吸煙史，其發(fā)病率是不吸煙者的3 ～6 倍，此外，該疾病主要以高齡患者作為發(fā)病人群，以男性多發(fā)，可以根據(jù)瘤體大小和治療風險不同，為患者采用不同的治療方式。EVAR 的治療效果顯著，隨著操作者經(jīng)驗豐富和移植物改良以及相關(guān)技術(shù)改進，多數(shù)患者享受到了腔內(nèi)技術(shù)便利。但是目前臨床對此類疾病還存在一定的誤診和漏診現(xiàn)象，大部分患者對此疾病的認識存在不足，治療方法也有待規(guī)范，需要臨床加大研究樣本，增設(shè)多元分析內(nèi)容，進一步改善治療方法，以促進患者預后。