實時低劑量CT定位穿刺經皮腎鏡碎石術治療無積水腎結石的效果

陳思樺　覃智標　王 鑫　張家宙　畢革文　雷 華　顧能鈺　賓桂英

實時低劑量CT定位穿刺經皮腎鏡碎石術治療無積水腎結石的效果

陳思樺1覃智標2王 鑫1張家宙2畢革文2雷 華2顧能鈺2賓桂英1

（1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021）

目的：探討實時低劑量CT定位穿刺在經皮腎鏡治療無積水腎結石的臨床療效。方法：對2019年3月至2020年6月于廣西中醫藥大學第一附屬醫院行實時低劑量CT定位穿刺造瘺術，并通過造瘺口行經皮腎鏡碎石取石術的25例無積水腎結石患者進行分析。結果：25例患者均行單側經皮腎鏡碎石取石術，均能成功在CT室建立經皮腎通道，穿刺成功率為100%，共建立30個工作通道，其中單通道取石21例，雙通道3例，三通道1例，3例患者行二期手術，一期結石清除率為88%（22／25），手術時間50 min～180 min，平均（88.80±26.03）min；術中出血量20 mL～150 mL，平均（70.00±34.40）mL；住院時間6～12天，平均（8.52±1.33）天。1例患者術后出現發熱，經抗感染對癥處理后體溫恢復正常，2例患者在CT室行定位穿刺術后在等待手術的過程中由于活動較為頻繁，導致造瘺管脫落，所有患者術后均未出現大出血，腎周臟器損傷等并發癥。結論：實時低劑量CT定位穿刺在經皮腎鏡治療無積水腎結石中具有良好的臨床療效，其穿刺成功率以及一期結石清除率均較高，術中出血量少，手術時間短。采用低劑量CT定位，在大大降低患者接受的輻射量的同時能夠對無積水腎結石進行準確定位，并且安全、可行。

低劑量CT；定位穿刺；經皮腎鏡；無積水；腎結石

引言

腎結石是泌尿外科的常見病和多發病[1]，若長時間不處理可出現尿毒癥、嚴重感染、腎功能損害、腎盂惡性腫瘤等一系列并發癥，從而嚴重危害人類健康[2]，臨床上對于腎結石的治療主要有傳統開放性手術、體外沖擊波碎石術、軟性輸尿管鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石取石術等[3]，而經皮腎鏡碎石取石術由于具有創傷小、恢復快、預后好、并發癥少等優勢，目前成為微創手術治療腎結石的首選方法[4]。無積水腎結石是腎結石的一種常見類型，具有腎集合系統無明顯擴張，結石位于腎盂、單個或多個腎盞內，或為鹿角形結石，或為鑄型結石[5]等特點，在泌尿系疾病中發病率較高，發病原因復雜，一旦出現泌尿系梗阻，將容易繼發感染，繼而嚴重危害腎功能，因此必須進行有效的治療。

近年來，隨著CT的各方面性能越來越完善，并且普遍作為輔助檢查手段應用于臨床診斷工作中。因此CT定位穿刺技術也重新得到重視，為進一步研究低劑量CT定位引導穿刺技術在經皮腎鏡碎石取石術治療無積水腎結石的臨床療效，現對2019年3月至2020年6月來廣西中醫藥大學第一附屬醫院行實時低劑量CT定位穿刺造瘺術，并通過造瘺口行經皮腎鏡碎石取石術的25例無積水腎結石患者進行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2019年3月至2020年6月廣西中醫藥大學第一附屬醫院收治的無積水腎結石患者共有25人，其中男性15例，女性10例，年齡30歲～76歲，平均（52.68±12.10）歲，右腎多發結石15例，左腎多發結石10例，結石最長徑為1.5 cm～4.5 cm，平均（2.88±0.73）。所有患者術前均行KUB、泌尿系CT以及CTU明確診斷。

1.2 手術方法

1.2.1 CT室行實時低劑量CT定位穿刺

患者取仰臥位，在患者腰部縱行貼上一根金屬導絲作為標記，采用參數為120 kV，50 mA的低劑量進行雙腎CT平掃并將平掃傳輸到后臺CT工作站，加以三維重建，此時術者在CT工作站根據三維重建圖像，在確定目標穿刺腎盞及穿刺路徑，測量出穿刺進針部位、深度、角度并以此在患者皮膚上用筆劃出標記穿刺點，術野常規消毒，鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉，以18 G穿刺針刺入預先確定目標腎盞，而進針的角度及深度按照低劑量CT掃描提示數據進針，拔出穿刺針芯可見淡黃色尿液流出，說明穿刺成功，如穿刺針未見尿液，并不比代表穿刺針不成功，為證實穿刺針是否在目標腎盞，再次行低劑量CT掃描，如穿刺針在預期腎盞或腎孟內，即使無尿液溢出，此時也可放心置入導絲，為減少在CT室操作后將患者由CT室轉運至手術室中造瘺管脫落的可能性，使用的導絲是頭端彎曲金屬導絲且置入5 cm～10 cm，在導絲引導置入14 G中心靜脈置管作腎造瘺管，腎造瘺管內保留金屬導絲，與皮膚縫合固定，送手術室在全身麻醉下行經皮腎鏡碎石取石術。

1.2.2 經皮腎鏡碎石取石術

氣管插管全身麻醉成功后，患者取俯臥位，腹部墊軟枕，常規消毒，鋪巾，擴張原腎造瘺管至21F，建立經皮腎通道，置入腎鏡使用EMS超聲碎石探桿將結石擊碎并吸出碎石，患側留置腎造瘺管并輸尿管留置雙J管，并將腎造瘺管固定于皮膚。

1.2.3 術后處理及注意事項

術后留置造瘺管4天，并復查X光片，若無明顯結石殘留，則4天后可拔除腎造瘺管，1個月后可返院拔除雙J管，若有較多結石殘留，則4天后按原通道繼續行二期手術治療或者擇期選擇其他的手術方式行二期手術治療。

2 結果

25例患者均行單側經皮腎鏡碎石取石術，均能成功在CT室建立經皮腎通道，穿刺成功率為100%，共建立30個工作通道，其中單通道取石21例，雙通道3例，三通道1例，3例患者行二期手術，一期結石清除率為88%（22／25），手術時間50 min～180 min，平均（88.80±26.03）min；術中出血量20 mL～150 mL，平均（70.00±34.40）mL；住院時間6～12天，平均（8.52±1.33）天。1例患者術后出現發熱，經抗感染對癥處理后體溫恢復正常，2例患者在CT室行定位穿刺術后在等待手術的過程中由于活動較為頻繁，導致造瘺管脫落，所有患者術后均未出現大出血，腎周臟器損傷等并發癥。下面將以圖片形式簡單介紹操作流程：圖1為某一患者檢查確診無積水腎結石；圖2～圖6為實時低劑量CT定位穿刺過程；圖7為該患者在實時低劑量CT定位穿刺引導下行經皮腎鏡碎石術后復查。

圖1 術前KUB檢查可見左腎結石

圖2 運用低劑量CT引導定位平掃，確定左腎中*號為預穿刺點（目標腎盞）

圖3（a）CT掃描成像后實時定位穿刺點，測定穿刺點到目標腎盞距離以及標記金屬導絲

圖3（b）測定穿刺進針角度

圖4 在患者穿刺部位做好標記，并記錄好穿刺點到目標腎盞的距離以及穿刺進針角度，予相應的消毒、鋪巾、麻醉等處理后，再行穿刺術

圖5 按照低劑量CT掃描提供的數據進針，穿刺后平掃證實穿刺針已進入目標腎盞（后組中盞）

圖6 穿刺成功后需在腎造瘺管中置入金屬導絲，防止造瘺管滑脫

圖7 行經皮腎鏡碎石取石術后復查KUB，未見明確結石殘留

3 討論

對于直徑大于2 cm的腎結石，經皮腎鏡碎石取石術是其治療的主流術式[6]，但對于無積水腎結石，經皮腎鏡碎石取石術存在一定的難度，集合系統無擴張，腎臟操作空間小[7]，因此對穿刺定位的準確性具有更高的要求，行經皮腎鏡碎石取石術最重要的是目標腎盞的選擇，選擇合理的目標腎盞有利于理想工作通道的建立，康厚彬等[8]認為理想的工作通道應當距離腎臟最短，盡可能到達目標腎盞的數目最多，同時應當避開腎蒂以及腎實質內的大血管。無積水腎結石腎臟皮質較厚，血管分布密集，血供豐富，導致穿刺與擴張過程中難度增大，容易損傷血管出現大出血、腎集合系統穿孔以及撕裂傷等并發癥，最終造成手術無法進行。

臨床上，經皮腎鏡碎石取石術常用的穿刺定位方式有B超、X線定位、B超和X線聯合定位[9]。B超定位雖然操作簡單、安全，但[10]圖像清晰度稍差，穿刺定位時必須建立“人工腎積水”，才能清晰觀察腎盂，腎盞的情況，一旦遇到無積水腎結石或無法滿意的形成“人工腎積水”的病例時，B超將無法進行精確定位。X線定位[11]圖像清晰直觀，可實時全程監控擴張過程，能有效減少假道形成。但只能對X線陽性結石顯影，而且其透視為二維影像，組織結構相互重疊，不利于術者在術中的準確定位，特別是對于無積水腎結石這類腎臟皮質較厚，操作空間小，容易出現大出血的患者，稍有差錯，將造成無法避免的損害，同時X線穿刺定位對醫生和患者均有一定程度的放射性損害。X線與B超聯合定位雖然可以實現優勢互補，但X線和B超定位均不能分清前后腎盞，即使已行逆行造影，由于腎盞前后位置重疊，造成對后組腎盞位置查看困難[12]，從而對穿刺造成一定的難度，而不合理的穿刺往往使得結石取凈率下降，如果勉強取石，可造成盞頸撕裂，甚至出現大出血。

本研究為進一步提高經皮腎鏡碎石術穿刺定位的準確性，采用CT定位引導穿刺，CT具有三維重建功能，其優點[13]如下：（1）對腎盂腎盞的位置、擴張程度以及鄰近臟器情況都能夠清晰地呈現出來，并能選擇最佳穿刺點；（2）可精準地測量穿刺的角度和深度，提高穿刺成功率，減少周圍臟器的損傷；（3）利用其三維重建的優勢，能有效避免組織結構相互重疊，并能輕易發現B超和X線都難以發現的“腎后結腸”；（4）無需建立人工腎積水，對結石、腎引流系統以及穿刺針三者進行三維空間定位，提供更為全面、實時的觀察，尤其對于無積水腎結石的患者具有更大的優勢。

Tan等[14]利用三維重建技術在經皮腎鏡治療復雜性腎結石中發現其首次穿刺成功率為87.5%。本研究中CT定位引導穿刺的成功率為100%，說明CT定位在經皮腎鏡碎石取石術中具有很大的優勢。CT定位最大的缺點就是對患者具有一定程度的輻射，有學者[15,16]曾將常規劑量CT與低劑量CT對泌尿系結石的診斷作過比較研究，結果表明，低劑量CT雖比常規劑量CT的清晰度稍差，但能滿足臨床診斷要求，而且二者對泌尿系結石診斷的靈敏度、特異性以及準確率無較大差異，相反，低劑量CT對患者的輻射量則比常規劑量CT大大降低，因此本研究采用低劑量CT定位，讓患者接受的輻射量大大減少。陳思樺等[17]研究發現，實時低劑量CT定位引導穿刺技術在經皮腎鏡碎石取石術治療鹿角形結石中，其一期結石清除率為94.29%；手術時間為127.97 min，術中出血量為100.23 mL，與其B超定位的對照組比較，均占一定優勢，對比本研究結果的一期結石清除率為88%，較前者稍低，但仍處于較高水平，并且手術時間短和術中出血量少，整個研究中僅有1例患者術后出現發熱，經對癥處理后病情穩定，進一步表明實時低劑量CT定位在經皮腎鏡治療無積水腎結石中取得良好的臨床療效，并且是安全，可行的。

實時低劑量CT定位穿刺造瘺術需注意以下方面內容：（1）穿刺成功后必須再次進行低劑量CT平掃，確認造瘺管是否固定在位；（2）放置腎造瘺管后須置入金屬導絲，防止造瘺管脫落。

低劑量CT定位使用起來有一定的限制，CT儀器設備較大，在手術室操作不方便，只能在CT室進行穿刺定位。此時必須叮囑患者在CT室穿刺定位成功后，在等待手術過程中盡量臥床休息，減少活動，否則容易造成造瘺管脫落，即使在腎造瘺管中已放置金屬導絲，但不排除患者活動較為頻繁，或因動作太大而導致金屬導絲隨著造瘺管一起脫落，本組病例中有2例患者因為行CT定位穿刺術后在等待手術的過程中由于活動較為頻繁，導致造瘺管脫落，并重新行穿刺定位術。

4 結束語

綜上所述，實時低劑量CT定位穿刺在經皮腎鏡治療無積水腎結石中具有良好的臨床療效，其穿刺成功率以及一期結石清除率均較高，術中出血量少，手術時間短。采用低劑量CT定位，在大大降低患者接受的輻射量的同時能夠對無積水腎結石進行準確定位，并且安全，可行，值得應用。但本實驗存在不足之處：納入的樣本量較少，未設置對照組，僅僅從文獻中進行對比，導致對結石清除率、術中出血量等結果的判斷存在一定的誤差，其確切效果仍需進行長期大樣本的研究和論證。

[1]韋堂墻，李云祥，郭曉光，等. 腎結石伴無功能腎合并腎盂癌的漏診分析[J]. 西部醫學，2021，33(8): 1207-1211.

[2]D'costa M R, Pais V M, Rule A D. Leave no stone unturned: defining recurrence in kidney stone formers[J]. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 2019, 28(2): 148-153.

[3]郭應祿，那彥群，葉章群，等. 中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南2019版[M]. 北京: 科學出版社，2020.

[4]鐘玉婷，田克鈞，鐘茂林，等. 小劑量去甲腎上腺素泵注對復雜性腎結石患者經皮腎鏡取石術中循環的影響[J]. 廣東醫學，2022，43(4): 515-519.

[5]莫智波，何書明，彭澤椿，等. 微通道鏡經皮腎鏡碎石取石術一期治療無積水腎結石療效觀察[J]. 海南醫學，2022，33(9): 1167-1169.

[6]黃偉，周鳳其，莊建，等. 后腹腔鏡腎盂切開取石術和經皮腎鏡碎石取石術治療老年患者腎盂結石的臨床效果比較[J]. 中國醫藥，2021，16(8): 1227-1230.

[7]李建業，吳君賢，穆大為，等. 針狀腎鏡Needle-perc系統輔助建立標準皮腎通道PCNL治療無積水腎臟結石[J]. 臨床泌尿外科雜志，2021，36(4): 297-300.

[8]康厚彬，何秉勛，朱智虎，等. 螺旋CT聯合B超引導微創經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路結石臨床分析[J]. 四川醫學，2018，39(2): 177-181.

[9]黃韜，龍兆麟，吳世皓，等. 不同方法引導下建立經皮腎通道治療無明顯積水腎結石的臨床研究[J]. 嶺南現代臨床外科，2016，16(6): 731-735.

[10] 陳劍珩，申吉泓，張建華. CT引導建立經皮腎通道行微創經皮腎鏡取石術[J]. 昆明醫學院學報，2006(6): 52-54.

[11] 龍啟來，郭劍明，徐志兵，等. X線引導下經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療孤立腎腎結石(附38例報告)[J]. 中國微創外科雜志，2011，11(10): 921-923.

[12] 蘇雁峰，李宋榮，史向民，等. CT三維重建聯合腎臟血管造影在經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石中的應用研究[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2012，6(4): 263-265.

[13] 覃智標，雷華，張家宙，等. 實時低劑量CT定位穿刺在復雜腎結石經皮腎鏡術中的應用[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2016，10(1): 37-39.

[14] Tan Haotian T, Xie Yaqi Q, Zhang Xuebao B, et al. Assessment of three-dimensional reconstruction in percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi treatment[J]. Frontiers in Surgery, 2021, 8: 701207.

[15] 葛廣忠. 低劑量CT在泌尿系結石診斷中的診斷效能及對圖像質量的影響[J]. 中國繼續醫學教育，2021，13(18): 110-115.

[16] 王平飛，楊志興，龔聲慶. 輸尿管結石患者檢查中應用低劑量掃描螺旋CT平掃的效果觀察[J]. 現代醫用影像學，2021，30(2): 273-276.

[17] 陳思樺，覃智標，雷華，等. 實時低劑量CT定位引導穿刺和B超引導穿刺在經皮腎鏡碎石取石術治療鹿角形腎結石中的臨床療效對比[J]. 右江民族醫學院學報，2021，43(3): 351-353，358.

Effect of Real-Time Low-Dose CT Localization and Percutaneous Nephrolithotripsy in the Treatment of Non Hydronephrosis Renal Calculi

Objective: To investigate the clinical efficacy of real-time low-dose CT localization puncture in percutaneous nephroscopy for the treatment of non hydronephrosis renal calculi. Methods: From March 2019 to June 2020 in the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine, 25 patients with non hydronephrosis renal calculi underwent real-time low-dose CT location puncture fistula and percutaneous nephrolithotomy through the fistula were analyzed. Results: Unilateral percutaneous nephrolithotripsy was performed in all 25 patients, and percutaneous renal channels were successfully established in the CT room with a puncture success rate of 100%. A total of 30 working channels were established, including 21 cases of single-channel stone extraction, 3 cases of double-channel stone extraction, and 1 case of three-channel stone extraction. 3 patients underwent secondary surgery, and the first-stage stone clearance rate was 88%(22/25). The operation time was 50-180min, with an average of (88.80±26.03) min. Intraoperative blood loss was 20-150ml, with an average of (70.00±34.40) mL. The length of hospital stay was 6-12 days, with an average of (8.52±1.33) days. One patient developed fever after surgery, and the body temperature returned to normal after anti-infection symptomatic treatment; two patients lost fistulas due to their frequent activities while waiting for surgery after location puncture in CT room; all patients did not have massive bleeding, perirenal organ injury and other complications after surgery. Conclusion: Real-time low-dose CT localization puncture has good clinical efficacy in percutaneous nephrolithotripsy for the treatment of hydronephrosis renal calculi, with high puncture success rate and primary stone clearance rate, less intraoperative blood loss and short operation time. Low-dose CT localization can greatly reduce the amount of radiation patients receive while accurate positioning of non hydronephrosis renal calculi, and is safe and feasible.

low-dose CT; location puncture; percutaneous nephroscopy; non hydronephrosis; renal calculus

R692

A

1008-1151(2022)10-0088-04

2022-07-26

廣西醫療衛生適宜技術開發與推廣應用項目（S201680）。

陳思樺（1995－），女，廣東廣州人，廣西中醫藥大學研究生院在讀碩士研究生，研究方向為泌尿系疾病的中西醫結合防治。

覃智標（1968－），男，廣西百色人，廣西中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，研究方向為泌尿系疾病的中西醫結合防治。