兒童四肢長骨骨折經彈性髓釘內固定治療后并發癥情況及原因探討

朱方園 湯玉萍

兒童骨折是常見的小兒外科疾病，其引發因素主要為兒童好動、喜攀高、高能量車禍傷等，骨折多見于四肢長骨，脊柱和骨盆傷較為少見[1]。目前，臨床上通常采用手術治療兒童骨折，如鋼板內固定、彈性髓釘內固定以及克氏針等，但是鋼板內固定術創傷大、術中出血多，容易造成神經損傷，易給患兒造成更多痛苦[2]。克氏針同樣面臨諸多的并發癥如容易彎曲或者松動、再移位的發生率較高等[3]。彈性髓釘內固定術主要是通過2枚彈性髓釘，并利用其彈性這一特性在骨折長骨官腔中形成3個支撐點，從而達到骨折穩固的目的，其優點創傷小、住院時間短、恢復快、避免損傷骨骺、易于護理等優點，此法術后并發癥發生率大大降低，但仍不能忽視[4-5]，如骨折不愈合、關節活動受限、針尾激惹反應、骨折對線不齊等較常見。以往的研究中大多集中在彈性髓釘內固定治療兒童長骨骨折的療效，但對并發癥發生的原因及其影響因素的研究較少。基于此，本研究主要探討兒童四肢長骨骨折經彈性髓內針治療后并發癥發生情況，并探究其相關原因，為此類患者的預后恢復提供理論和實踐基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2021年5月南京醫科大學附屬兒童醫院骨科住院治療的488例四肢長骨骨折患兒臨床資料，所有患兒均采用彈性髓內釘內固定術。其中，男性372例，女性116例；年齡為4～13歲，平均(7.51±1.43)歲；骨折部位：上肢骨折276例，下肢骨折212例；病程2～5.5 h，平均(3.75±0.64)h。依據患兒術后是否有并發癥分為并發癥組(41例)和無并發癥組(447例)。納入標準：①符合《外科學》骨折的診斷標準[6]；②經影像學X線片檢查，診斷為長骨骨折；③治療過程均在我院本科室進行。排除標準：①患有先天性心、肝、腎等臟器嚴重疾病者；②近期有嚴重感染者；③哭鬧不合作者；④患有免疫性疾病及血液性疾病者；⑤患有精神性疾病或惡性腫瘤性疾病者。

1.2 方法 統計患兒術后并發癥發生情況，包括針尾激惹反應、關節活動受限、骨折對位對線不齊、取針困難、髓內針變形或成角畸形、骨延遲愈合及不愈合和其他并發癥情況。單因素分析比較患兒年齡、性別、骨折部位、骨折類型、術中出血量、營養情況、嚴重復合傷、傷后就醫時間、術中復位質量及手術時間等資料，再將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多元logistic回歸模型，進一步分析兒童四肢長骨發生術后并發癥的危險因素。

所有四肢長骨骨折患兒均采用彈性髓內釘內固定方法，手術在C形臂X線機透視下進行，髓內釘的選擇依據X線片下需固定長骨干髓腔最狹窄處直徑而定，髓內釘內不少于髓腔的30%。在患肢骺板近骨折端1.5～2.0 cm處做一小長度約2 cm切口，分離達骨膜，選擇兩根合適髓內針，根據骨折具體特點和部位選擇進針點進針，推進到骨折平面處暫停；然后在透視下骨折復位繼續進；進針點遠離關節囊，注意保護骨骺板血管和神經；把兩根針插入最終位置。后將塑形后的髓內釘插入合適位置并剪斷。護理人員嚴密觀察患兒生命體征變化，注意傷口滲血情況，保持負壓引流通暢，同時觀察血液引流量，使傷口敷料保持干燥狀態，并察看患肢腫脹及血液循環情況。兩組患者均依據患者具體情況選擇是否進行石膏固定，術后均進行營養支持及常規抗感染治療。

2 結果

2.1 不同骨折部位患兒術后并發癥發生情況 488例四肢長骨骨折患兒中，發生并發癥的患兒41例，發生率為8.40%；其中針尾激惹反應14例(34.15%)，關節活動受限5例(12.20%)，骨折對位對線不齊6例(14.63%)，取針困難5例(12.20%)，髓內針變形或成角畸形3例(7.32%)，骨延遲愈合及不愈合3例(7.32%)，其他并發癥5例(12.20%)。見表1。

表1 不同骨折部位患兒術后并發癥發生情況[例(%)]

2.2 兩組患兒單因素分析 兩組患兒骨折類型、傷后就醫時間、術中復位質量及手術時間對比，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 長骨骨折患兒術后并發癥發生的單因素分析(n=488)

續表2

2.3 多因素logistic回歸分析 以患兒術后是否發生并發癥為因變量，將單因素分析差異有統計學意義的指標包括骨折類型(橫型骨折=1，斜型骨折=2，螺旋形骨折=3，粉碎性骨折=4)、傷后就醫時間(原值錄入)、術中復位質量(內翻部位不良=0，復位良好=1)、手術時間(原值錄入)為自變量，構建 logistic 回歸模型，分析結果顯示，骨折類型、傷后就醫時間、術中復位質量及手術時間為術后并發癥發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響長骨骨折患兒術后并發癥發生的多因素logistic回歸分析

3 討論

兒童四肢長骨骨折多采用閉合手法復位及外固定治療，但對于閉合復位效果不好及不穩定性骨折的患兒需經過手術進行解剖復位和內固定[8]。因此，選擇合適術式及內固定材料對于患兒的恢復及預后至關重要。彈性髓內釘內固定術治療兒童四肢骨折已經廣泛應用于臨床[9]，彈性髓內釘是一種具有彈性的髓內固定器械，彈性髓內釘在打入髓腔前須進行預彎，經小切口三點彈性支撐固定方式，其感染率低、有利于骨痂的形成，骨折愈合時間短，但同樣會有并發癥的發生，對患兒身心影響較大[10]。本研究探討此類患兒四肢長骨骨折經彈性髓內針治療后并發癥發生情況，并探討可能影響因素，以期為臨床提供參考。

本研究納入的患兒都屬于意外傷害引起、高能量致使的骨折，均采用彈性髓內釘內固定治療，上肢骨折患兒較下肢骨折多，骨折主要發生的部分是橈骨，其次是肱骨。在下肢骨折中，脛骨骨折患者占比較高，其次是股骨骨折。本研究通過單因素和多因素分析發現，骨折類型、傷后就醫時間、術中復位質量及手術時間為此類患兒術后并發癥發生的危險因素。分析原因：本研究納入的患者骨折類型中，螺旋形骨折發生并發癥19例(34.55%)，其次是粉碎性骨折16例(24.62%)。一方面，不同類型的骨折對應的骨痂應變不同，且對剛度改變的影響也不同，從而導致不同的愈合結果；另一方面，不同類型骨折的愈合情況可能與固定器剛度變化的敏感度不一致，因而導致骨折并發癥的發生[11]。對于螺旋形骨折和粉碎性骨折術后容易發生成角畸形，這是不能夠接受的，應盡量避免。故而術前選用彈性髓內釘的粗細，對避免并發癥的發生尤為重要[12]。傷后就醫時間越晚，并發癥發生率越高。研究[13]證實，四肢長骨發生骨折時，骨折斷端間血腫過大，拖延時間越長，局部越可能發生血液供應障礙，從而影響骨折斷端的膜內成骨；也有研究[14]報道，術后肢體功能狀況與并發癥的發生呈負相關，同時并發癥的早期發現和及時正確的處理能夠減少后遺癥的發生。術中復位質量越高，術后并發癥發生率越低。未明確掌握手術相關適應證，則可能會帶來諸多并發癥，甚至造成無法彌補過錯[15-16]。有研究[17]證實，通過準確術前評估，熟悉骨折的生物力學特性，重視局部解剖特點，對不同骨折類型選擇適當固定物和正確的操作應用，越有利于提高術中復位質量，進而有效減少大部分并發癥的發生[18]。術中應復位準確且應檢查復位后的穩定性，術后采用外固定方式加以固定[19]。手術時間越長，術后并發癥發生率越高。手術時間影響愈合效果，時間越長，愈合效果越差，越易發生并發癥。

綜上所述，骨折類型、傷后就醫時間、術中復位質量及手術時間為經彈性髓內釘手術患兒術后并發癥發生的危險因素，要重視此類患兒并發癥發生的危險因素，積極干預。