新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算工作研究

王海霞 濰坊市益都中心醫(yī)院

引言

為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，國家醫(yī)療保障局科學有效制定發(fā)布了《關于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，其明確從2022—2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務與工作要求。新醫(yī)保支付方式的提出應用對各地區(qū)醫(yī)院成本核算將會產(chǎn)生一定的影響，醫(yī)院財務管理部門必須及時做好對應的優(yōu)化改進工作，合理運用好DRG支付控制醫(yī)療成本，推動醫(yī)院建設穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。

一、醫(yī)療保險支付方式及其功能

在醫(yī)療保險支付體系中，醫(yī)療保險制度是重要前提，其作為一種關于籌集、開發(fā)、配置以及利用衛(wèi)生資源的綜合制度，能夠實現(xiàn)各項衛(wèi)生資源的公平合理運用。醫(yī)療保險費用的償付與結算通常指的是市場醫(yī)療保險機構根據(jù)保險合同的明確規(guī)定，當醫(yī)療被保險人在接受完醫(yī)院相關醫(yī)療服務后，其所產(chǎn)生的對應醫(yī)療費用將會由醫(yī)療保險進行部分或者全部補償，這就是醫(yī)療保險費用的具體支付方式。基于醫(yī)療保險支付方式下，醫(yī)生與患者之間關系、患者和保險機構之間的三角關系，就是一種第三方付費。醫(yī)療費用支付方式將會成為優(yōu)化調節(jié)醫(yī)院醫(yī)療服務資源流量的重要手段，能夠對社會醫(yī)療資源配置利用起到良好的導向作用。因此，國家政府必須高度重視醫(yī)療保險支付方式的創(chuàng)新改革工作，只有當社會有一個先進完善的醫(yī)療保險支付方式，才能夠更好激勵各地區(qū)醫(yī)療服務機構做好醫(yī)療服務工作，促使他們利用有限的醫(yī)療服務資源提高醫(yī)療服務水平，并將醫(yī)療成本費用控制在合理范圍內，促進我國醫(yī)療服務行業(yè)與保險行業(yè)健康協(xié)調的持續(xù)發(fā)展。

二、新醫(yī)保支付方式及其影響

（一）DRG支付方式

DRG支付作為一種預付支付模式，其實質是指按照疾病診斷相關分組，結合患者相關特征（年齡、病癥、疾病嚴重程度、住院天數(shù)、治療方法等），對患者展開科學分組，以此來進行適當補償。DRG支付方式的推行使用，能夠讓各地區(qū)醫(yī)院積極主動采用專業(yè)知識和先進技術設備對患者進行綜合治療，最終實現(xiàn)醫(yī)保基金有結余、醫(yī)療機構有盈余以及患者負擔可控的共贏局面。當醫(yī)院診療患者所花費的實際費用是低于醫(yī)保支付費用時，其差價就能夠成為醫(yī)院的經(jīng)濟收入。

（二）DRG支付方式對醫(yī)院成本核算的影響

DRG支付方式對醫(yī)院成本核算的影響主要體現(xiàn)在以下幾方面內容：①成本管理影響。當醫(yī)院在積極響應國家政策推行使用DRG支付方式后，其會有效發(fā)揮出一定的杠桿作用，幫助醫(yī)院更好平衡醫(yī)療服務質量與經(jīng)濟效益，將醫(yī)療費用總額有效控制在較為合理的范圍內，讓成本管理變得更加精細化與科學化。DRG支付方式規(guī)范使用要求各地區(qū)醫(yī)院必須健全完善內部成本控制管理制度，重視提升對廣大患者的醫(yī)療服務水平，優(yōu)化配置利用好醫(yī)院內部各項資源，杜絕發(fā)生各種不必要的資源浪費現(xiàn)象，造成醫(yī)院成本支出的增大。DRG支付方式的實施有利于科學引導醫(yī)院方通過提供優(yōu)質服務，換取到國家政府合理的補償，同時保障醫(yī)院自身各項醫(yī)療服務的安全可靠性，贏得廣大患者的普遍認可和支持。②收入管理的影響。現(xiàn)代醫(yī)院收入主要涵蓋了提供醫(yī)療服務獲得的非償還性資金、國家財政補助以及科教項目收入等。基于新醫(yī)改制度實施背景下，DRG支付方式的提出要求各地區(qū)醫(yī)院需要做出支付方式的改革工作，創(chuàng)新完善內部成本核算管理方式，以此來提升醫(yī)院對外收付費的合理性。DRG支付方式的推行使用不再按照患者在醫(yī)院的花費作為成本核算依據(jù)，而是需要根據(jù)患者實際病情病種展開付費結算，其對醫(yī)院建設發(fā)展來說既有激勵的作用，也有著規(guī)范約束作用。一方面，醫(yī)院需要通過為患者提供最佳的醫(yī)療方案，采用先進的醫(yī)療技術設備有效縮短患者的住院時間，幫助患者盡快恢復健康狀況，從而降低患者的醫(yī)療成本。另一方面，DRG支付方式下醫(yī)院藥品收入與檢查收入將會有一定程度的縮水，各地區(qū)醫(yī)院要想保障收支平衡，就必須認真做好內部成本核算與管理工作。

國務院辦公廳下發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中明確指出公立醫(yī)院的改革方向和目標，即加強成本核算信息化管理水平，提升醫(yī)院的財務管理能力。加快醫(yī)院成本核算信息化建設，一方面，能夠借助技術支持，更高效、準確、真實地反映醫(yī)院的財務管理狀況，能夠更高效地發(fā)揮成本核算的兩個作用。另一方面，醫(yī)院成本核算信息化建設是醫(yī)院現(xiàn)代化的基本要求，關系著醫(yī)院立足市場提高經(jīng)營效益，關系著醫(yī)院保障人民健康的基本職能發(fā)揮以及社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

三、新醫(yī)保支付方式下醫(yī)院成本核算

（一）統(tǒng)一費用類別分類信息

國家醫(yī)療保障局在2020年頒布了《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范的通知》，其明確提到：“醫(yī)保結算清單填寫理應準確反映出患者診療、醫(yī)療收費等相關信息，患者診療數(shù)據(jù)信息主要出自醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)，而醫(yī)療收費數(shù)據(jù)信息的指標則必須與財政部、衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的醫(yī)療住院收費票據(jù)保持一致”。在新醫(yī)保支付方式下，各地區(qū)醫(yī)院要注重對患者進行分組管理，分部管理的核心依據(jù)是醫(yī)院內部病案首頁數(shù)據(jù)、相關聯(lián)疾病分類以及診療操作編碼標準。醫(yī)院成本核算工作要注重統(tǒng)一費用類別分類信息，可以參照《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)）〔2011〕84號、《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》《關于全面推行醫(yī)療收費電子票據(jù)管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號）、《關于印發(fā)醫(yī)院執(zhí)行〈政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表〉的補充規(guī)定和銜接的規(guī)定通知》（財會〔2018〕24 號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號），明確構建醫(yī)院病案首頁與醫(yī)療服務價格項目、收費票據(jù)、醫(yī)保基金結算清單、收入科目之間費用類別的對照關系。

（二）明確成本基礎要素

在新醫(yī)保支付方式下，各地區(qū)醫(yī)院還需科學明確成本基礎要素，其主要涵蓋了以下幾方面內容：①人員庫。人員庫具體包括了各科室、醫(yī)療組、工號、員工姓名、職稱以及薪酬等，管理部門需要明確不同崗位人員的定位規(guī)則，嚴格按照醫(yī)療服務項目、病種去擔任相應角色人員。針對在同一會計期間內服務于多個核算單元的多重角色人員，需要根據(jù)其實際工作量、日常考勤情況在提供服務科室間分攤其人力成本，并按照參與病組診療服務工時分攤到相關病組。②材料庫。材料庫具體包括了核算單元、材料名稱、實際使用數(shù)量、單價、總價以及是否為可收費材料等。醫(yī)院要結合實際情況，科學合理明確可收費與不可收費衛(wèi)生材料的分類原則，建立允許單獨收費材料與醫(yī)院診療服務項目的對應關系以及材料與DRG組的對應關系，嚴格按照醫(yī)院臨床醫(yī)生、執(zhí)行單元采集可單獨收費材料收入。除此之外，醫(yī)院還需明確衛(wèi)生材料收費項目與各項物料編碼之間的對應關系，這樣能夠方便后續(xù)成本核算人員根據(jù)收益原則，規(guī)范準確核銷不同材料、不同患者病種、不同核算單元的衛(wèi)生材料成本。③藥品庫。藥品庫具體包括了核算單元、藥名、使用數(shù)量、藥品單價以及總價等。醫(yī)院相關部門需要嚴格按照醫(yī)院明確的核算單元、藥品品規(guī)以及門診與住院等去科學有效采集藥品的收入數(shù)據(jù)，加強對各項數(shù)據(jù)的成本核算管理工作。④資產(chǎn)庫。資產(chǎn)庫具體包括了核算單元、固定與無形資產(chǎn)名稱、資產(chǎn)原值、折舊年限以及折舊費等。各地區(qū)醫(yī)院需要清晰明確好各個醫(yī)療服務項目與醫(yī)療設備的對應關系，相關工作人員需要嚴格按照設備生產(chǎn)使用日期、患者、病區(qū)、設備編號以及檢查收費項目等，展開對各項設備檢查工作量和收入的科學統(tǒng)計核算工作。當醫(yī)院的醫(yī)療服務收費項目與設備產(chǎn)生對應關系后，成本核算人員就可以有序開展DRG入組患者醫(yī)療服務費用清單與醫(yī)療服務項目聯(lián)查作業(yè)。

（三）確立成本數(shù)據(jù)集成要求

在DRG支付方式下，現(xiàn)代醫(yī)院成本核算改革工作還需科學確立成本數(shù)據(jù)集成要求，有效找到醫(yī)院職工、藥品、設備、材料、病案首頁以及DRG分組等系統(tǒng)相關數(shù)據(jù)的關系，并設置與各項數(shù)據(jù)對應的規(guī)則，即集成數(shù)據(jù)。首先，醫(yī)院要合理設置人力成本集成及分攤、核算規(guī)則，對于職工的定位要明確職工與各個核算單元、醫(yī)療組的關系，對于住院科室核算層級的定位要明確個人-醫(yī)療組-診療區(qū)-專科-大科室的關系，對于門診科室核算層級要明確個人-專科-大科室的關系；其次，醫(yī)院要合理設置衛(wèi)生材料成本集成及其分攤、核算規(guī)則。醫(yī)院管理部門需要科學設置好可收費衛(wèi)生材料與DRG組的關系，以及不可收費材料與DRG組的關系。

（四）DRG組成本分析

在DRG支付方式下，醫(yī)院成本報表內容具體包括DRG分組明細表、成本結構表、盈虧分析表以及盈虧排序分析表等。醫(yī)院財務人員需要科學依據(jù)成本核算結果，科學有效構建出完善的盈虧平衡分析模型。首先，財務管理人員要從醫(yī)院宏觀層面項目進行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，這樣能夠為醫(yī)院高層管理領導提供可視化的盈虧平衡分析報表，促使他們能夠作出最佳管理決策，幫助醫(yī)院提高未來的經(jīng)濟效益；其次，還需從醫(yī)院科室層面項目進行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，促使其能夠為醫(yī)院各個科室提供可視化的盈虧平衡分析報表，方便優(yōu)化改進各個醫(yī)療服務項目的工作流程，加強對各項資源的配置利用工作，杜絕出現(xiàn)不必要的資源浪費現(xiàn)象；最后，還需要從各科室醫(yī)療組層面項目進行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，促使其能夠為各科室醫(yī)療組提供可視化的盈虧平衡分析報表，加強對醫(yī)療服務定價調整工作。

四、DRG支付方式下醫(yī)院發(fā)展建議

（一）利用DRG支付控制醫(yī)療成本

在DRG支付方式下，各地區(qū)醫(yī)院需要及時轉變自身的經(jīng)營管理模式，科學優(yōu)化醫(yī)院內部病種結構，結合各部門實際情況合理配置利用各項資源，改進臨床服務路徑，重視提高醫(yī)療服務綜合質量，只有這樣才能夠幫助自身實現(xiàn)降本增效的工作發(fā)展目標。除此之外，醫(yī)院要正確認識到DRG支付方式的推行使用會讓單獨收費材料和藥品轉變成成本項目，而不是以往的收費項目，針對此醫(yī)院管理部門需要經(jīng)過科學采購選用、管理供給以及評價等，完成對各項單獨收費材料和藥品管理的數(shù)據(jù)化、專業(yè)化管理發(fā)展目標，促使醫(yī)院能夠在最低成本下創(chuàng)造出最大的經(jīng)濟效益。首先，醫(yī)院方要安排專業(yè)人員深入市場進行調研分析工作，以公開招標形式進行選用合作供應企業(yè)，引進物美價廉的醫(yī)療物資，并要確保采購物資過程的合規(guī)化與標準化；其次，醫(yī)院管理部門要采取一定的激勵措施，將各部門資源使用情況與績效考核相掛鉤，促使各部門能夠合理控制單獨收費材料與藥品的用量情況，杜絕不必要的資源浪費；最后，醫(yī)院還需加強對各個環(huán)節(jié)服務項目成本的科學管控作業(yè)。比如，醫(yī)院在某個診療服務過程中，需結合實際情況合理配置醫(yī)護人員比例，調動使用先進醫(yī)療設備技術，這樣有利于幫助醫(yī)院降低醫(yī)療服務項目成本，同時能提高醫(yī)療服務質量和效率。

（二）利用DRG支付助力醫(yī)院發(fā)展

現(xiàn)代醫(yī)院要想保障自身建設穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展，就必須注重提升自身的市場核心競爭力，通過創(chuàng)新運用“DRG+數(shù)據(jù)運營”管理模式，加強對醫(yī)院成本核算各項數(shù)據(jù)的深入分析工作，科學構建出完善的學科能力評價與提升體系，根據(jù)不同學科特征采用不同的發(fā)展戰(zhàn)略，從而實現(xiàn)醫(yī)院內部各項資源的最大化利用。首先，醫(yī)院在績效管理工作層面，要科學合理融入DRG指標，這樣有利于讓績效分配方案變得更加客觀性，保障各部門績效考核工作的公開、公正、公平，輔助管理人員更好進行醫(yī)療服務升本管理與醫(yī)保費用管理；其次，醫(yī)院管理部門需要將DRG支付方式與醫(yī)院臨床、成本、預算以及績效都有機融合在一起，加強對醫(yī)院內部成本預算管理工作，并科學借助利用“DRG+績效”優(yōu)化部門崗位員工績效考核工作，這樣有利于全面提升醫(yī)院精細化管理水平，助力醫(yī)院更好的發(fā)展；最后，醫(yī)院還需結合自身發(fā)展情況和市場發(fā)展趨勢要求，合理引進應用先進的互聯(lián)網(wǎng)信息技術，有效搭建起以患者為中心的信息服務共享平臺，方便他們隨時了解自我信息，并與醫(yī)護人員實時進行互動交流，推動各項工作有條不紊地進行。

結語

綜上所述，DRG支付方式的推行使用對醫(yī)院成本核算工作帶來了較大影響，各地醫(yī)院必須及時轉變自身的財務管理工作，及時優(yōu)化調整醫(yī)院內部財務管理模式，規(guī)范醫(yī)院臨床路徑管理流程，加強對各科室醫(yī)療服務項目的成本數(shù)據(jù)核算分析，有效構建完善數(shù)據(jù)報表模型，為高層領導做出正確管理決策提供科學依據(jù)。