新醫保支付方式下醫院成本核算工作研究

王海霞 濰坊市益都中心醫院

引言

為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫保支付機制，國家醫療保障局科學有效制定發布了《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，其明確從2022—2024年分期分批完成DRG/DIP付費改革任務與工作要求。新醫保支付方式的提出應用對各地區醫院成本核算將會產生一定的影響，醫院財務管理部門必須及時做好對應的優化改進工作，合理運用好DRG支付控制醫療成本，推動醫院建設穩定持續的發展。

一、醫療保險支付方式及其功能

在醫療保險支付體系中，醫療保險制度是重要前提，其作為一種關于籌集、開發、配置以及利用衛生資源的綜合制度，能夠實現各項衛生資源的公平合理運用。醫療保險費用的償付與結算通常指的是市場醫療保險機構根據保險合同的明確規定，當醫療被保險人在接受完醫院相關醫療服務后，其所產生的對應醫療費用將會由醫療保險進行部分或者全部補償，這就是醫療保險費用的具體支付方式。基于醫療保險支付方式下，醫生與患者之間關系、患者和保險機構之間的三角關系，就是一種第三方付費。醫療費用支付方式將會成為優化調節醫院醫療服務資源流量的重要手段，能夠對社會醫療資源配置利用起到良好的導向作用。因此，國家政府必須高度重視醫療保險支付方式的創新改革工作，只有當社會有一個先進完善的醫療保險支付方式，才能夠更好激勵各地區醫療服務機構做好醫療服務工作，促使他們利用有限的醫療服務資源提高醫療服務水平，并將醫療成本費用控制在合理范圍內，促進我國醫療服務行業與保險行業健康協調的持續發展。

二、新醫保支付方式及其影響

（一）DRG支付方式

DRG支付作為一種預付支付模式，其實質是指按照疾病診斷相關分組，結合患者相關特征（年齡、病癥、疾病嚴重程度、住院天數、治療方法等），對患者展開科學分組，以此來進行適當補償。DRG支付方式的推行使用，能夠讓各地區醫院積極主動采用專業知識和先進技術設備對患者進行綜合治療，最終實現醫保基金有結余、醫療機構有盈余以及患者負擔可控的共贏局面。當醫院診療患者所花費的實際費用是低于醫保支付費用時，其差價就能夠成為醫院的經濟收入。

（二）DRG支付方式對醫院成本核算的影響

DRG支付方式對醫院成本核算的影響主要體現在以下幾方面內容：①成本管理影響。當醫院在積極響應國家政策推行使用DRG支付方式后，其會有效發揮出一定的杠桿作用，幫助醫院更好平衡醫療服務質量與經濟效益，將醫療費用總額有效控制在較為合理的范圍內，讓成本管理變得更加精細化與科學化。DRG支付方式規范使用要求各地區醫院必須健全完善內部成本控制管理制度，重視提升對廣大患者的醫療服務水平，優化配置利用好醫院內部各項資源，杜絕發生各種不必要的資源浪費現象，造成醫院成本支出的增大。DRG支付方式的實施有利于科學引導醫院方通過提供優質服務，換取到國家政府合理的補償，同時保障醫院自身各項醫療服務的安全可靠性，贏得廣大患者的普遍認可和支持。②收入管理的影響。現代醫院收入主要涵蓋了提供醫療服務獲得的非償還性資金、國家財政補助以及科教項目收入等。基于新醫改制度實施背景下，DRG支付方式的提出要求各地區醫院需要做出支付方式的改革工作，創新完善內部成本核算管理方式，以此來提升醫院對外收付費的合理性。DRG支付方式的推行使用不再按照患者在醫院的花費作為成本核算依據，而是需要根據患者實際病情病種展開付費結算，其對醫院建設發展來說既有激勵的作用，也有著規范約束作用。一方面，醫院需要通過為患者提供最佳的醫療方案，采用先進的醫療技術設備有效縮短患者的住院時間，幫助患者盡快恢復健康狀況，從而降低患者的醫療成本。另一方面，DRG支付方式下醫院藥品收入與檢查收入將會有一定程度的縮水，各地區醫院要想保障收支平衡，就必須認真做好內部成本核算與管理工作。

國務院辦公廳下發的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中明確指出公立醫院的改革方向和目標，即加強成本核算信息化管理水平，提升醫院的財務管理能力。加快醫院成本核算信息化建設，一方面，能夠借助技術支持，更高效、準確、真實地反映醫院的財務管理狀況，能夠更高效地發揮成本核算的兩個作用。另一方面，醫院成本核算信息化建設是醫院現代化的基本要求，關系著醫院立足市場提高經營效益，關系著醫院保障人民健康的基本職能發揮以及社會醫療衛生事業的健康發展。

三、新醫保支付方式下醫院成本核算

（一）統一費用類別分類信息

國家醫療保障局在2020年頒布了《國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障基金結算清單填寫規范的通知》，其明確提到：“醫保結算清單填寫理應準確反映出患者診療、醫療收費等相關信息，患者診療數據信息主要出自醫院病案首頁數據，而醫療收費數據信息的指標則必須與財政部、衛生健康委員會、國家醫療保障局統一的醫療住院收費票據保持一致”。在新醫保支付方式下，各地區醫院要注重對患者進行分組管理，分部管理的核心依據是醫院內部病案首頁數據、相關聯疾病分類以及診療操作編碼標準。醫院成本核算工作要注重統一費用類別分類信息，可以參照《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發）〔2011〕84號、《全國醫療服務價格項目規范（2012版）》《關于全面推行醫療收費電子票據管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號）、《關于印發醫院執行〈政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表〉的補充規定和銜接的規定通知》（財會〔2018〕24 號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障基金結算清單填寫規范的通知》（醫保辦發〔2020〕20號），明確構建醫院病案首頁與醫療服務價格項目、收費票據、醫保基金結算清單、收入科目之間費用類別的對照關系。

（二）明確成本基礎要素

在新醫保支付方式下，各地區醫院還需科學明確成本基礎要素，其主要涵蓋了以下幾方面內容：①人員庫。人員庫具體包括了各科室、醫療組、工號、員工姓名、職稱以及薪酬等，管理部門需要明確不同崗位人員的定位規則，嚴格按照醫療服務項目、病種去擔任相應角色人員。針對在同一會計期間內服務于多個核算單元的多重角色人員，需要根據其實際工作量、日常考勤情況在提供服務科室間分攤其人力成本，并按照參與病組診療服務工時分攤到相關病組。②材料庫。材料庫具體包括了核算單元、材料名稱、實際使用數量、單價、總價以及是否為可收費材料等。醫院要結合實際情況，科學合理明確可收費與不可收費衛生材料的分類原則，建立允許單獨收費材料與醫院診療服務項目的對應關系以及材料與DRG組的對應關系，嚴格按照醫院臨床醫生、執行單元采集可單獨收費材料收入。除此之外，醫院還需明確衛生材料收費項目與各項物料編碼之間的對應關系，這樣能夠方便后續成本核算人員根據收益原則，規范準確核銷不同材料、不同患者病種、不同核算單元的衛生材料成本。③藥品庫。藥品庫具體包括了核算單元、藥名、使用數量、藥品單價以及總價等。醫院相關部門需要嚴格按照醫院明確的核算單元、藥品品規以及門診與住院等去科學有效采集藥品的收入數據，加強對各項數據的成本核算管理工作。④資產庫。資產庫具體包括了核算單元、固定與無形資產名稱、資產原值、折舊年限以及折舊費等。各地區醫院需要清晰明確好各個醫療服務項目與醫療設備的對應關系，相關工作人員需要嚴格按照設備生產使用日期、患者、病區、設備編號以及檢查收費項目等，展開對各項設備檢查工作量和收入的科學統計核算工作。當醫院的醫療服務收費項目與設備產生對應關系后，成本核算人員就可以有序開展DRG入組患者醫療服務費用清單與醫療服務項目聯查作業。

（三）確立成本數據集成要求

在DRG支付方式下，現代醫院成本核算改革工作還需科學確立成本數據集成要求，有效找到醫院職工、藥品、設備、材料、病案首頁以及DRG分組等系統相關數據的關系，并設置與各項數據對應的規則，即集成數據。首先，醫院要合理設置人力成本集成及分攤、核算規則，對于職工的定位要明確職工與各個核算單元、醫療組的關系，對于住院科室核算層級的定位要明確個人-醫療組-診療區-專科-大科室的關系，對于門診科室核算層級要明確個人-專科-大科室的關系；其次，醫院要合理設置衛生材料成本集成及其分攤、核算規則。醫院管理部門需要科學設置好可收費衛生材料與DRG組的關系，以及不可收費材料與DRG組的關系。

（四）DRG組成本分析

在DRG支付方式下，醫院成本報表內容具體包括DRG分組明細表、成本結構表、盈虧分析表以及盈虧排序分析表等。醫院財務人員需要科學依據成本核算結果，科學有效構建出完善的盈虧平衡分析模型。首先，財務管理人員要從醫院宏觀層面項目進行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，這樣能夠為醫院高層管理領導提供可視化的盈虧平衡分析報表，促使他們能夠作出最佳管理決策，幫助醫院提高未來的經濟效益；其次，還需從醫院科室層面項目進行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，促使其能夠為醫院各個科室提供可視化的盈虧平衡分析報表，方便優化改進各個醫療服務項目的工作流程，加強對各項資源的配置利用工作，杜絕出現不必要的資源浪費現象；最后，還需要從各科室醫療組層面項目進行著手分析，有效建立DRG組盈虧分析模型，促使其能夠為各科室醫療組提供可視化的盈虧平衡分析報表，加強對醫療服務定價調整工作。

四、DRG支付方式下醫院發展建議

（一）利用DRG支付控制醫療成本

在DRG支付方式下，各地區醫院需要及時轉變自身的經營管理模式，科學優化醫院內部病種結構，結合各部門實際情況合理配置利用各項資源，改進臨床服務路徑，重視提高醫療服務綜合質量，只有這樣才能夠幫助自身實現降本增效的工作發展目標。除此之外，醫院要正確認識到DRG支付方式的推行使用會讓單獨收費材料和藥品轉變成成本項目，而不是以往的收費項目，針對此醫院管理部門需要經過科學采購選用、管理供給以及評價等，完成對各項單獨收費材料和藥品管理的數據化、專業化管理發展目標，促使醫院能夠在最低成本下創造出最大的經濟效益。首先，醫院方要安排專業人員深入市場進行調研分析工作，以公開招標形式進行選用合作供應企業，引進物美價廉的醫療物資，并要確保采購物資過程的合規化與標準化；其次，醫院管理部門要采取一定的激勵措施，將各部門資源使用情況與績效考核相掛鉤，促使各部門能夠合理控制單獨收費材料與藥品的用量情況，杜絕不必要的資源浪費；最后，醫院還需加強對各個環節服務項目成本的科學管控作業。比如，醫院在某個診療服務過程中，需結合實際情況合理配置醫護人員比例，調動使用先進醫療設備技術，這樣有利于幫助醫院降低醫療服務項目成本，同時能提高醫療服務質量和效率。

（二）利用DRG支付助力醫院發展

現代醫院要想保障自身建設穩定持續的發展，就必須注重提升自身的市場核心競爭力，通過創新運用“DRG+數據運營”管理模式，加強對醫院成本核算各項數據的深入分析工作，科學構建出完善的學科能力評價與提升體系，根據不同學科特征采用不同的發展戰略，從而實現醫院內部各項資源的最大化利用。首先，醫院在績效管理工作層面，要科學合理融入DRG指標，這樣有利于讓績效分配方案變得更加客觀性，保障各部門績效考核工作的公開、公正、公平，輔助管理人員更好進行醫療服務升本管理與醫保費用管理；其次，醫院管理部門需要將DRG支付方式與醫院臨床、成本、預算以及績效都有機融合在一起，加強對醫院內部成本預算管理工作，并科學借助利用“DRG+績效”優化部門崗位員工績效考核工作，這樣有利于全面提升醫院精細化管理水平，助力醫院更好的發展；最后，醫院還需結合自身發展情況和市場發展趨勢要求，合理引進應用先進的互聯網信息技術，有效搭建起以患者為中心的信息服務共享平臺，方便他們隨時了解自我信息，并與醫護人員實時進行互動交流，推動各項工作有條不紊地進行。

結語

綜上所述，DRG支付方式的推行使用對醫院成本核算工作帶來了較大影響，各地醫院必須及時轉變自身的財務管理工作，及時優化調整醫院內部財務管理模式，規范醫院臨床路徑管理流程，加強對各科室醫療服務項目的成本數據核算分析，有效構建完善數據報表模型，為高層領導做出正確管理決策提供科學依據。