“最多跑一次”背景下公立醫院財務風險的防范

呂建玲

（浙江省嘉興市第一醫院，浙江 嘉興 314001 ）

0 引言

2016 年開始，浙江省提出“最多跑一次”改革措施。2018 年以來，“最多跑一次” 的理念和方法逐漸延伸到了醫療衛生服務領域，針對群眾在看病就醫過程中最關心、最直接的“關鍵小事”改進流程。醫療衛生領域“最多跑一次”包含了看病少排隊、付費更便捷、檢查少跑腿等十個方面的內容。公立醫院根據“最多跑一次”的理念，對預約、檢查、配藥、付費等流程都進行了調整，讓數據多跑腿，讓百姓少跑腿，真正方便了群眾看病。隨著“最多跑一次”的深入推進，看病就醫的流程得到了優化，同時一些新的財務風險應運而生，相關部門需要及時適應變化，提高認識，注意防范。

1 “最多跑一次”對財務的新要求

1.1 費用“醫后付”

多年來，群眾看病就醫都是先付費后就醫，例如先掛號付費，醫生處就診開單，付費，做檢查，檢查完，醫生再診察開藥，病人再次付費，最后去拿藥，整個就醫過程往往涉及三次以上的付費，而且每次付費幾乎都要排長隊，這種傳統費用結算方式，深受群眾詬病，但這種費用結算方式卻是保證收入完整性的一項有力措施。因為涉及資金安全問題，改革推進非常困難。近年來，浙江推進“最多跑一次”改革，已經有部分公立醫院開始嘗試“醫后付”模式，顧名思義，就是群眾可以先看病后付費。具體的操作流程為，群眾先掛號，到醫生處就診，醫生開單后，就可以先去做檢查，做完檢查，回到醫生處，醫生開藥后，可以直接去拿藥，只要在離開醫院前，到自助機或者人工收費處把費用結清即可。與傳統費用結算方式相比，這種“醫后付”模式使得整個看病過程只需要結算一次就可以，大大節省了群眾看病的時間。

1.2 收費方式多樣化

在移動支付出現之前，公立醫院結算基本只有兩種方式，一種是現金結算，一種是銀行卡結算，且都在人工窗口完成。移動支付出現后，支付方式發生了翻天覆地的變化。剛開始，移動支付只在人工窗口應用，也就是在人工窗口可以以現金、銀行卡、微信、支付寶等方式結算。后來，隨著信息技術的推進，增加了自助機結算、診間結算、App 結算等。這些結算方式也都支持銀行卡、微信、支付寶等方式結算。至此，群眾在費用結算時的選擇更多了，等待時間也大大縮短，同時，收費員面對的現金風險也大大降低。

1.3 醫保支持異地結算、獻血直接減免，病人報銷少跑腿

醫保系統覆蓋范圍的不斷擴大，使得外地群眾在就醫地可直接結算，不用再特地回老家報銷。目前醫保系統還存在區域性的特點，根據報銷政策的不同，醫保結算主要包括本地醫保、本地居保、市內異地醫保、市內異地居保、長三角醫保、省內異地醫保、全國異地醫保等。病人報銷少跑腿還包括獻血直接減免。“最多跑一次”改革前，病人如果獻過血，想減免血費就需要在醫院結算后，拿著發票、清單等到當地血站報銷；“最多跑一次”改革后，病人出院時憑相關證件，在就診醫院就可以直接減免血費。

1.4 停車收費、互聯網醫院、一站式服務中心等多種業務類型使得收費渠道增多

公立醫院普遍都存在著停車難的問題，根據“最多跑一次” 理念，公立醫院對停車服務也提出了改進要求，例如增加ETC 通道實現不停車收費，以加速車位流轉。對于停車場收費問題，多數公立醫院承包給第三方管理，少數公立醫院自己管理。無論是第三方管理，還是自己管理，都存在著一定的經營風險，對財務工作提出了新的要求。

為服務更多的群眾，滿足群眾對優質醫療服務的追求，互聯網醫院變得越來越重要。從業務角度理解，互聯網醫院也具有自身獨立的一套流程，這就涉及新的收費渠道。目前互聯網醫院的業務獨立于醫院His系統外，后續需要加強運營管理，納入財務集中管理。

一站式服務中心滿足了群眾導醫、咨詢、復印等各方面的需求。為節約資源，避免浪費，群眾在提出復印需求時，醫院會收取少量的費用。這部分費用的收取，并不是由醫院財務部門收費人員完成，而是由輪流當班的工作人員完成。類似的情況，在住院自助結算中也有存在，為方便群眾床邊結算、自助結算，有些護理人員會幫助病人完成住院結算業務。

1.5 推廣電子化票據

為配合自助結算的需求，票據自助打印機應運而生。目前，浙江醫療收費票據采用的是紙質的財政定制票據，病人完成自助結算后，若需要票據，可以到票據自助打印機中打印。跟稅務局的電子票據不同，公立醫院的醫療收費票據并不能直接用普通的紙張打印。這種票據需要防范病人重復打印票據，因此在程序設計之初，就杜絕了重復打印的問題。除此之外，采購、接受勞務等收到的發票逐漸轉為電子票據，公立醫院對外開具的票據也都逐漸轉為電子票據。電子票據不像紙質票據一樣容易識別，對財務的票據管理提出新要求。

2 “最多跑一次”中潛在的財務風險

2.1 收入不完整風險

根據《政府會計準則——基本準則》要求，公立醫院的財務會計記賬原則為權責發生制，但在“醫后付”的實際操作中，存在著以是否收費為記賬原則的現象。病人在使用“醫后付”時，就診行為已經發生，醫院相應的成本也已經產生，如果病人當天忘記結算，會導致His收入報表在匯總時，不能將這些收入計入收入日報中，這種記賬方式，更準確的是在執行收付實現制。這種記賬方式存在著收入不完整的風險。雖然His 系統里有欠費病人的明細清單，也有專人對這些欠費進行催繳，但這些欠費并未計入財務賬務，有可能存在失控的風險。

停車收費業務不管是第三方管理模式，還是自己收費模式，也存在著收入不完整的風險。因為總有一些車輛是被醫院允許免費通行的，在實行過程中，很多醫院會采取發放免費券的形式，但具體免多少金額，在發放免費券時是不確定的，只有停車收費人員在車輛出場時調取系統記錄才知道，因此具體免了多少是由停車收費人員填寫的，若沒有相應的審核機制，免費券也將成為一定的財務風險。

2.2 對賬難度加大，存在退費風險

多樣化的收費方式，使得財務對賬難度大大增加。人工收費窗口的移動支付管理往往和自助機的移動支付管理不一樣，這其中又分別包含微信、支付寶、銀行卡等幾種支付方式。而且門診、住院的收費又有所區別，資金量大的公立醫院甚至劃分給不同的銀行管理，再加上診間結算、App 結算等方式，就會使得最后資金的來源非常復雜。經過近幾年的實踐，第三方對賬平臺的出現大大減輕了對賬的壓力，但是目前對賬還不夠穩定，對工程師的依賴性非常強，這就導致對賬的準確性和及時性都難以保證，財務人員往往感覺力不從心。對賬難度大，隨之而來的是退費風險，一方面對賬需要的時間越長，退費就越慢，另一方面系統不穩定，導致銀行、醫院、第三方之間的信息不對稱，費用異常的情況時有發生，退費到底有沒有成功，需要向銀行進一步核實清楚，這樣一來病人就會等得很焦急，非常容易激發醫患之間的矛盾。

2.3 存在往來賬清理問題，墊付資金存在風險

自助結算的資金經過第三方平臺，無法實時到賬，存在著在途資金被挪用的風險。在途資金具有往來款性質，“最多跑一次”改革后，自助結算、診間結算以及App 結算都需要通過第三方才能收回資金，這中間存在著時間差。曾有公立醫院收費員利用時間差挪用在途資金，這進一步提醒我們要注意在途資金的風險。

異地醫保的推行，使得財務與異地醫保結算時也存在著結算的風險。如果結算存在問題，與本地醫保部門核對相對更容易，但如果是異地的，特別是全國的，核對起來就很不方便。有些地方醫保結算的周期與會計核算的周期不同，導致無法用清理往來款的形式核對醫保結算款。

血費直接減免使得窗口收費人員擔任了血費報銷審核的角色，這對收費員的業務能力提出了新的要求。而且血費直接報銷是公立醫院為血站在墊付資金，報銷給病人的費用，往往要過段時間才能從血站收到，因此醫院也存在著墊付資金的風險。

2.4 各崗位人員參與收費管理，增加了收費人員管理的風險

現在的收費單靠收費處一個部門已經無法完成，這中間需要工程師、醫護人員等多方參與。診間結算需要醫生參與、住院自助結算需要護士參與、財務對賬需要工程師參與、一站式服務零星收費需要導醫參與，這些收費往往缺乏財務嚴謹性。例如，在病區為了方便老人用現金充值，護士可能會用自己的微信號幫助病人充值，病人再把現金交給護士，這種行為雖然本意上是好的，但如果后期存在退費情況，就很容易將病人的余款原路退回到護士的微信號中，導致病人資金流失。多種業務類型的存在，使得財務部門在管理收費時難度增大，雖然實體的收費窗口在減少，但無形的收費窗口在增多。

2.5 電子票據管理失控風險

公立醫院涉及的票據主要有電子醫療收費票據、行政事業單位資金往來票據、非稅收入票據、普通發票、專用發票、手工填寫的醫療收費紙質票據等。隨著電子票據的普及，電子票據越來越多，以前的紙質發票在稅務局的監控下，只能有一份，且紙質票據票面上可以驗證真假。現在的電子票據，直接打印在普通的紙張上，難以識別，增加了驗證的難度。另外，醫院自身能開具的票據種類較多，存在濫用風險，財務人員需要分清場合分別使用。

3 嚴控財務風險，助力“最多跑一次”

3.1 加強醫院內部控制設計

內部控制是一種事前控制，可以有效避免可預見的風險。設置不相容崗位，使收費和財務稽核分離。健全退費授權審批制度，一方面指如果未看病需要退相關費用，需要由相關科室確認，另一方面指對賬后退費也需要核對后逐級審批。停車免費券問題，需要從信息系統入手，在系統里自動標記免費車輛，方便核對總的免費金額。為避免電子發票重復報銷，可以安裝相應的軟件，最好與稅務系統聯網，確保發票的真實性。公立醫院還要注意信息部的授權管理，目前公立醫院管理越來越依賴信息系統，任何信息系統的錯誤都可能導致大問題的出現，因此信息工程師的授權需要額外注意。

3.2 重視財務審核，定期清理往來賬

“醫后付”的財務問題，需要改進信息系統記賬模式，將未納入記賬的收入全部納入記賬范圍，確保收入完整性。會計在審核時要注意在途資金的最終到賬情況，及時清理往來賬。為便于管理，公立醫院對多收款應按照收支兩條線管理，多收記其他應付款的貸方，退多收款記其他應付款的借方，防止以收支相抵后的金額入賬，以便清晰管理多收款，避免醫患矛盾。

3.3 加強專題審計，發揮內部審計作用

根據風險導向原則，內部審計對容易出現問題的領域，要重點開展專題審計，特別是信息系統的審計，醫院對信息系統的依賴越來越強，關注信息系統安全顯得十分必要。隨著公立醫院規模的擴大，經濟業務變得更為復雜，需要內部審計部門發揮內部監督的作用，堵塞漏洞，防范和降低財務風險。

3.4 多部門協作，讓“最多跑一次”更順暢

“最多跑一次” 的施行需要的是各個部門的配合，收費的管理也涉及了諸多部門，因此財務部門需要將財務知識向更多有關部門普及，及時將風險向相關科室說明。“最多跑一次”涉及最多的是信息系統的改造，這既牽涉第三方的信息工程師，又牽涉醫院自己的信息工程師。為了讓“最多跑一次”更順暢，信息部門需要深入了解業務流程，業務部門需要加強和工程師的溝通，與工程師一起改進系統的缺陷。“最多跑一次”在系統還不夠順暢的情況下，難免會需要醫院工作人員付出更多的努力，在全體工作人員的不斷溝通協調中，系統也會不斷完善。

3.5 加強財務人員的業務培訓，提高財務人員復合技能

信息化程度的加快，使得財務人員面臨越來越多的挑戰。財務人員既要適應收費模式的轉變，也要摸清信息化的流程，并為信息化的改進提供重要建議。這些都需要財務人員不斷地學習新知識，傳統的會計工作模式已經無法適應時代的變化，大數據時代已經來臨，為了深入了解信息的傳遞，財務人員甚至需要多學習計算機知識。

4 結語

綜上所述，“最多跑一次” 改革以醫療服務領域群眾最直接最關心的地方為抓手，推動了歷史頑固問題的解決進程，方便了群眾，緩解了醫患矛盾。但為了“最多跑一次”更順暢地開展，還需要醫務科、信息科、財務科等多部門聯手破解其中的難題，防范潛在的財務風險。只有堵塞漏洞、降低財務風險，才能讓“最多跑一次”更健康持續的開展，為群眾帶來方便。