年齡結構變化背景下人口老齡化對醫保基金的影響及對策探討

陳 昊，陳 飛，劉亞軍

（廣西醫科大學 人文社會科學學院， 廣西 南寧 530021）

一、引言

20 世紀以來，不斷加劇老齡化，逐漸成為限制國家的發展的重要因素，并且隨著老年人人口數量的不斷增加，醫保基金所承受的壓力也在增大。同時人口政策的改變，促使我國人口年齡結構發生變化，給醫療保險體系、醫保基金制度和管理都產生了一定壓力和影響。因此如何促進醫保基金收支平衡，提高抗風險能力和可持續性，成為醫保基金探索的重要方向。

二、人口老齡化、年齡結構現狀及發展趨勢概況

在2000 年我國65 歲以上的人口數量就已經達到了總人口的7%，進入了老齡化社會。自2009 年開始，我國老年人口所占比重增速明顯提高，人口老齡化進入加速狀態，到2020 年底，65 歲以上老年人的人口數量已達到了1.9 億，老年人人口數量在2020 年增加0.13 億，相比上一年0.1 億的增加量，人口老齡化程度在不斷加重。由于計劃生育政策的實施，0～14 歲人口比重持續下滑，到2016 年國家實施全面開放二胎政策后，人口比重及人口數量開始小幅度回升，但近幾年一直處于平穩狀態，2020年出現大幅度提升，人口數量增加了0.16 億。14～65 歲勞動人口數量也在2013 年開始減少，到2020 年，勞動人口數量為9.69 億人，相比2013 年人口數量減少了4170萬人，人口減少量逐年遞增。

在人口結構中，老年人人口比重占總人口的13.5%，相比2000 年的7%，增加6.5%，2020 年內提高0.9%，年增長幅度加大。0～14 歲的人口比重自2010 年到達最低點16.6%后一直處于相對平穩的水平，在2016 年開始緩慢回升，到2020 年才出現較大幅度的增加，提高了1.1%，到達17.9%。14～65 歲勞動人口比重在2010 年到達74.5%后開始下降，2020 年勞動人口比重占68.6%，減少了5.9%，比重降低幅度從一年0.1%增加到一年2%。撫養比值代表人口結構的形態和勞動力撫養負擔的大小。2020年總撫養比、少兒撫養比和老年撫養比都出現歷年來最大增幅，分別是4.4%、2.4%、1.9%，三者比值都呈現出加速上升趨勢，老年撫養比達到最高值19.7%。

綜上所述，我國人口老齡化現狀十分嚴峻，老年人口數量巨大，老齡化發展速度逐年加快。我國人口年齡結構的縱向特點是少兒人口比重平穩提升，勞動力人口比重持續下降，老年人口比重逐年增加，出現明顯的高齡化趨勢，整體結構由以往上窄下寬的“正金字塔”型轉變為“紡錘形”結構，人口紅利逐漸消失，人口結構變為發展負擔，成為縮減型人口結構。

三、年齡結構變化對醫保基金的影響

(一)年齡結構變化導致醫保基金支出增大

我國年齡結構變化中，人口老齡化的加劇，對醫保基金的支出有著直接影響。老年人由于受身體機能退化等因素影響，對醫療衛生資源需求巨大，因此老年人所產生的醫療費用同樣巨大，對醫保基金的消耗也隨人口老齡化的發展，逐年遞增。張海鵬以我國31 省市自治區單位的面板數據為樣本，構建固體效應模式，分析后認為人口老齡化人均職工醫療保險支出水平顯著上升，各地區職工醫保基金支出水平受人口老齡化影響嚴重。付曉光認為人口老齡化對農村居民的醫療費用也存在一定影響，通過對1081 個統籌地區數據的建模，發現老年人口比重的增加會促使地區醫藥費用的提高，為分擔醫療費用的增加，醫保基金的支出也同樣增大。人口老齡化與醫保基金的支出存在相關性，伴隨人口老齡化發展，醫保基金支出逐年增多，將成為國家財政運轉的負擔，影響醫療保險體系的可持續發展。

(二)基金運營與收支失衡的風險加大

我國勞動力人口數量自2013 年開始逐漸減少，人口比重也是逐年下降，對經濟發展和稅收收入產生一定影響，同時我國存在未富先老的特點，國家財政在面對人口老齡化帶來的危機時，并沒有足夠的資源儲備來解決人口問題帶來的社會問題，所能給予醫保基金的財政支持十分有限，基金運營壓力巨大，風險加大。在繳費比例一定的情況下，工資水平與繳費人員數量在很大程度上影響醫保基金的收入。勞動力人口數量的減少，導致醫療保險繳費人員的數量及比重也在降低，繳費金額減少，同時我國的工資水平在2015 年后，增速放緩，2020 年受到新冠疫情的影響，經濟發展收到沖擊，工資水平收到影響，醫保基金收入壓力增大。在人口老齡化加劇情況下，醫保基金支出不斷增加，收支平衡將面臨巨大的壓力和風險，未來將出現入不敷出等財務問題，醫保基金的穩定性與可持續性受到巨大挑戰。

(三)醫保基金管理風險加大

我國主要通過醫藥物品、醫療器械和醫學診斷來限制報銷范圍，通過人工審核相關資料確定報銷的真實性和合理性，最后以不同的支付方式進行支出管理，確定醫保基金的正常使用。伴隨經濟發展，醫療保險覆蓋面和參與人群不斷擴大，具有報銷資質的機構和單位不斷增加，同時人口老齡化給醫保基金帶來了巨大的經濟壓力和龐大的患病人群，各單位醫保行政部門人員需要進行的審核工作不斷增加，難以滿足全部需求，同時缺少人員監管和約束力，容易發生醫保詐騙等不良行為。而醫療本身具有剛需性和信息不對稱等特點，信息監管體系不完善，患病人群缺乏專業知識，引發誘導行為，出現過度檢查和過度醫療的現象。醫保基金監管風險加大，易出現基金流失等問題，對醫保基金產生了極大的損害，破壞了醫保制度的公平性和法制性，影響醫保基金的正常使用，導致基金管理壓力和管理風險不斷提高。

四、對策與建議

醫保基金的正常運營是醫療保險體系健康運行的根本保障，通過科學有效的管理，促進醫保基金收支平衡是維持醫療保險制度可持續發展的必要前提。改革支付機制，提高資金利用率，伴隨人口老齡化的發展，擴大籌資范圍，構建多層次籌資結構，加強內部監管，降低法律風險是維護醫保基金可持續發展的關鍵舉措。

(一)控制醫療成本，完善長護機制

2017 年，中央十九大報告中提出實施健康中國戰略，而提升老年人的健康水平是減少醫療資源消耗和控制醫療成本最直接的方式。增強老年人預防疾病預防和日常保健意識，根據老年人容易患有慢性病的特殊性，構建適合老年人的疾病防控機制。加強建設社區衛生服務，提高社區衛生服務質量，以社區為單位加大健康知識宣傳力度，增強老年人健康意識，為老年人提供預防、控制、護理等多種服務，構建科學合理健康的生活方式，提高老年人的健康水平和生活質量，減少慢性病的發病率和住院率，降低醫療資源的消耗，控制醫保基金的支出。

建立長期護理保險制度是國家為應對人口老齡化所進行的制度探索，張昀羿通過對上海長護險實施情況進行調查后，發現失能老人在接受服務后，人均醫療費用呈現下降趨勢，未接受服務的同年齡段老人醫療費用增加。長期護理保險是針對失能老人設定的保障制度，作為慢性病高發人群的失能老人，長期護理保險提供的治療、護理有效的降低了失能老人的發病率，維持健康水平，減少醫療資源的消耗。擴大長期護理保險覆蓋范圍，增加人員覆蓋率，完善制度發展，有效的減少醫保基金的支出，同時提高國家健康水平。

(二)增加繳費年限，探索投資運營渠道

醫保基金現有的資金籌集渠道主要有：國家稅收撥款、個人及用人單位繳費和基金投資運營。勞動力人口繳費是醫保基金重要籌資渠道之一。在2021 年3 月，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035 年遠景目標綱要》明確提出，逐步推遲法定退休年齡，勞動力工作年限增加。我國運行的醫療保險繳費機制中，個人承擔比例較輕，責任分配不合理，單位承受主要責任。在繳費人員適減少的背景下，適當增加醫療保險繳費年限，均衡責任主體，適度提高個人繳費比例，對提高醫保基金收入，降低收支失衡的風險有著直接影響。

在《中華人民共和國社會保險法》中明確提到，“社會保險基金在保證安全的前提下，按照國務院規定投資運營實現保值增值”。2021 年6 月國家醫療保障局關于《醫療保障法（征求意見稿）》公開征求意見的公告中也明確提到醫療保障基金在保證安全的前提下，按照國務院規定投資運營實現保值增值。目前基本醫保結存基金仍執行1998 年的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。鄭秉文認為將基金存入銀行，并依靠利率來獲得收益的這種方式不可行，依照人民銀行現行的人民幣存款基準利率來進行計算可知，由于經濟發展等原因影響，存在通貨膨脹現象，存入銀行的基本醫保結余資金將難以實現保值增值的目標，還處于貶值狀態，探索投資運營渠道，是促進醫保基金保值增值的必經之路。將基金結余歸集起來，部分基金進行投資經營，同時將部分基金結余在安全的基礎上，交由專業的投資機構或企業進行運營，分散風險，提高經營效率，拓寬投資渠道，構建具有科學性專業性的多層次經營模式。

(三)加快法律體系建設，建立多方監管體系，完善信息監督系統

立法先行，落實監管法律，是完善監管體系的首要條件。通過出臺醫保監管法律和條例，確定公民和醫保行政人員的權利與義務、獎懲制度、執法主體等重要監管內容，并與其他法律體系相互銜接，相互配合，減少不必要的矛盾，共同維護基金安全。在現存的監管體系中，僅依靠原有的行政人員不足以滿足由老齡化引發的需求暴漲，且醫報基金報銷涉及醫學、法學和財務等多方面專業知識，因此需要構建多層多方共同合作的監管體系，設立第三方監管機構，提供具有特定專業性和針對性的人才進行監督管理，充分發揮社會監督作用，積極宣傳政府政策和舉報獎勵機制，增強群眾保護意識，確保基金使用的公平性和有效性。在2019 年國家醫保局選擇32 個地區作為醫保智能監控示范點，進行信息智能監控，通過分析基金使用數據和專業知識對醫療報銷的報銷進行監管，提高工作效率同時避免出現失誤，但仍需要繼續擴大智能監管覆蓋面，完善監管規則和數據資料，并根據全國的基金使用情況建立大數據庫和誠信系統，提高基金使用效率并降低醫保詐騙犯罪率，對醫保基金和醫療保險體系的發展具有重要意義。