城鄉居民醫保基金財務管理現狀及思考

艾 杰

（河南省確山縣醫療保險中心，駐馬店 463200）

引 言

近些年，國家對于醫療保險方面的投入力度越來越大，也逐漸加大了改革深度，確保我國居民的醫療保險基金能夠在穩定的環境下運行。目前，很多城市已經建立了醫保基金管理中心，融合了新農合、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保，為醫保改革的推動奠定了良好的基礎。國家近些年也逐漸加大了對醫保基金的監管力度。本文對確山縣城鄉居民醫保基金現狀進行了總結，為相關分析提供參考。

一、城鄉居民醫保基金相關概述

作為基本醫療保險的一種，城鄉居民醫保涵蓋了各級政府對居民醫保的財政補助和個人繳納，建立了城鄉居民醫保基金。當前，我國的醫保繳費金額逐漸提高，實際繳費金額由各地區結合本地實際情況具體制定。醫保基金遵循的原則是“以收定支、收支平衡、略有節余”，通過政府開設的財政專戶管理醫保基金。無論是個人還是政府，都無法挪用和擠占城鄉居民醫保基金。對于醫保基金來說，主要的來源有各級財政補貼、單位和個人繳納、基金的存款利益，以及集體扶持、各方的捐贈等。醫保部門要對城鄉居民醫保基金、內部審計制度和財務會計制度進行優化改進，依法開展監督管理，進行專門的財政專戶管理，并定期開展醫保基金的收支情況分析和預警。當醫保基金收不抵支時，可以及時采取調整待遇補償標準和動用風險基金的方式確保醫保基金的平穩運行。

二、加強醫保基金財務管理的重要意義

作為我國社會保險的重要組成部分，基本醫療保險是國家建立的社會醫療保險，是一項重要的民生工程。其最大的特點就是不以營利為目的，主要任務是為參保人員在面臨醫療問題的時候提供幫助。因此，加強醫保基金的財務管理工作，不斷提高醫保基金使用效率，著力保障參保群眾基本醫療需求，促進醫療衛生資源合理利用和筑牢保障底線，可以有效緩解廣大人民群眾因病致貧、因病返貧問題，確保人民群眾的生活水平和生活品質不受影響。醫保基金財務管理工作包含的主要內容有基金結余、基金支出、基金收入。應通過科學的財務管理手段，將醫保基金的醫療服務價值充分展現出來，為人們提供更加優質的醫療衛生服務。

（一）促進基金財務管理機制的發展

醫療保險與人們的工作生活有非常密切的關系，也是當前人們非常關注的話題。需要制定更加健全的城鄉醫保基金財務管理制度，進一步完善醫保基金管理機制，健全現有的基金監管機構，結合實際不斷探索有效的財務管理措施，切實提高醫保基金財務管理效益。

（二）規范醫保基金財務管理機制

在社保管理條例中，對于內控管理包含的管理內容有明確規定，主要有信息系統內部管理、基金財務管理、組織機構內部管理、業務運營內控管理。在開展內部監督管理工作時，需要嚴格依照國家的相關法律法規，確保醫保基金財務管理機制的有序運行，充分發揮出醫保基金的價值。

（三）有效規避醫保基金運營風險

城鄉醫保基金在運行的過程中，必然會遇到各種各樣的風險，如醫療費用虛高、門診轉住院、欺詐騙保等，稍有不慎就會引發嚴重后果。因此，建立健全醫保基金財務管理機制，對于基金運營風險的有效規避能夠起到非常重要的作用，可以促進醫保基金的安全管理。

三、醫療保險基金財務管理的現狀和問題

（一）會計項目不健全，影響支出和結余規范統計

當下城鄉居民財務報表的收支表缺少很多會計項目，如補助下級支出、補助收入等，導致在對醫保基金補償款進行調撥的時候，只能將缺少的項目劃入“其他收入”中。這種虛增現象，無法全面準確地反映出醫保基金的實際結余情況，對財務報表的使用效果有較大的影響。

現階段，我國的醫保基金會計核算制度為單一收付實現制，這使得當期的醫保基金收支反映情況無法全面地表達出來。醫保基金支出管理的重點是定點醫療機構的醫藥費用支出，這也是占比最大的部分。在進行支付的時候，費用由醫保機構直接結算，存在一定的滯后性。

（二）醫保基金效益未體現，影響收支平衡

對于醫療保險來說，需要遵循的原則是由收入定支出，要確保收支平衡。醫療保險明確規定了當前收支結余不能超過15%，累計結余不能超過25 %。這也是近些年醫療保險基金累積結余資金較少的原因。特別是在當前后疫情時代下，私營企業受到的影響較大，費用繳納缺乏積極性，而城鄉職工醫保基金的籌資模式為個人賬戶與企業賬戶相結合，這對醫療保險基金的保值增值和收支平衡都會造成巨大影響，沒有將醫保基金的增值效益最大化體現出來。當前，我國實現了基本醫療保險全覆蓋，醫保基金規模也將越來越大。

國家醫療保障局的統計數據顯示：2020 年全國基本醫保參保人數13.6 億人，參保率穩定在95%以上，建立了世界上最大的全民醫療保障網；2020 年醫保基金累計結存首次超過3 萬億元，2020 年全國基本醫保基金當期結存約2700 億元；2020 年1～11 月中國醫保參保人數為13.57 億人，其中職工基本醫療保險3.41 億人，占總參保人數的25.15%；城鄉居民基本醫療保險10.16 億人，占總參保人數的74.85%。但醫保基金的保值增值方式主要是轉存定期或活期存款，實際的醫保基金收益跟不上居民消費價格指數（CPI）的上漲幅度。

（三）基金支出風險存在，管理機制有待進一步完善

目前，我國的醫療保險保障部門的管理體系還不是特別健全，醫保基金涉及的人群需要按照不同政策進行收繳，呈現多樣化的模式。醫保基金從管理、征繳到發放，這一過程非常容易出現問題。尤其是需要多個部門的配合，如衛生健康部門、醫療保障部門、財政部門、稅務部門等，對賬難度大，數據傳遞效率低，使會計核算量大大增加。即使應用了電算化資金管理方式，數據的準確性也無法得到有效保障，需要建立健全醫保基金管理體系。另外，還存在醫療行為不規范、內控機制落實不到位等問題。從日常監管和第三方檢查情況來看，定點醫療機構基于醫療風險的顧慮和其他利益驅動因素的共同作用，“寧可多做，不可漏查”、“多開檢查多開藥”、誘導住院、掛床住院、小病大治、低指征收治住院、過度醫療等問題仍然不同程度地存在，導致醫療費用成倍增加，基金支出壓力不斷加大。

例如，確山縣近年來住院次均費用居高不下。2020 年較上年度相比，省級醫院住院次均費用為22775 元，較上年同期增長12%；縣內縣級醫院住院次均費用為5 137 元，較上年同期增長11%；市級醫院住院次均費用為11555 元，較上年同期增長10%；縣域外其他醫院住院次均費用10790元，較上年同期增長17%。另外，近年來受困難群眾“兜底”保障等優惠政策和基金監管不到位等諸多因素影響，2018 年透支3376 萬元，2019 年透支838 萬元，2020 年超出預算7837 萬元，確山縣城鄉居民醫保基金連續兩年發生透支，醫保基金已處于嚴重風險預警狀態。

（四）醫保基金財務人員水平不高，管理效率較低

醫保機構的工作人員只有樹立良好的職業素養和責任心，才能確保醫保基金財務管理工作的有序開展。但從目前實際情況可以發現，醫保中心的復合型人才和專業型人才非常緊缺，大部分人員只能開展日常的本職工作，對于創新和安全風險的防范缺乏學習興趣和工作主動性，這對提高醫保基金財務管理水平有較大影響。對可能出現的醫保基金運行風險無法有效規避，不適應醫療保險基金健康管理和運行的需要。

目前，在開展醫保基金管理的過程中，籌集成本過高對醫保基金的使用效率有非常大的影響。由于在籌集和使用基金時，政策會不斷發生變化，如果相關人員未能及時了解政策變化，就會嚴重影響醫保基金的正常運行。而且近些年醫療保險的參保人數越來越多，分散范圍逐漸擴大，需要大量資源確保醫保基金的有運行，這也在一定程度上增加了籌集成本。

四、城鄉醫保基金財務管理優化策略

對于城鄉醫療保險基金財務管理的任務，就是足額籌集和合理使用資金，按照國家的相關法律法規，確保醫保基金的作用充分發揮出來。并對財務管理制度進行完善優化，使基金收支狀況全面、真實地反映出來，確保醫保基金的安全運行。

（一）建立健全收付、權責機制

醫保基金的有序運行，需要以科學的收付核算制為基礎，確保費用發生與保障收入之間的數據是一致的。在信息化時代的背景下，需要充分發揮出信息系統軟件和財務軟件的作用，使業務數據與財務數據的一致性和精準性得到保障。對醫保基金支付方式進行優化與改進，也能夠使醫療費用不合理上漲等問題得到改善。作為我國醫保支付的重要方式，按照項目付費的弊端較多，而且存在較多的違規診療行為，如虛構檢查、小病大治、掛床住院等，導致醫保基金支付壓力逐漸增大。因此，各地區要結合實際情況，采取多元化復合式醫保付費方式，對醫療費用的不合理增長進行有效控制，減少按照項目付費的占比。另外，還要強化特殊人群醫保政策執行情況監督檢查。按照上級醫保監督管理政策法規，結合貧困人口綜合醫療保障負面清單，在強化兩定機構和參保人員醫保政策執行情況監督檢查過程中，重點就特困供養人員、貧困人口、低保人員診療服務和收費規范情況進行監控檢查，嚴控過度治療造成的醫保基金浪費行為。

（二）加快推進異地就醫結算

盡快落實異地就醫結算，不僅使患者報銷更加便捷，也使醫保部門的工作壓力大大減輕，有利于醫保基金財務監管的開展。但現階段醫保異地即時結報還需要進一步改善。

首先，加大宣傳力度。醫保部門可以通過政務網站、微信公眾號、豫保通、短信、宣傳單、短視頻等多種方式，讓群眾對異地結算有更多的了解。

其次，減少結算的中間環節，加強網絡備案，提高辦事效率。

最后，需要對醫保中心的報表結構進行優化，增添未納入的項目，確保醫保基金的收支和結余能夠全面地展現出來。

（三）增進醫保基金使用效益

對于醫保部門來說，黨和政府賦予其管理醫保基金的重要使命。2017 年，財政部專門印發了《社會保險基金會計制度》，對基金活期存款的執行優惠利率進行了明確，而且可以按照季度或月度轉存定期存款或購買國債。在進行投資管理的時候，醫保部門要基于醫保基金的特點，使用在關系國計民生的基礎項目建設上。應與省級社保基金中心簽訂保值增值委托協議，打造多樣化的投資渠道。要遵循福利多元主義理論，對福利主體職責進行明確。可以對個人的繳費水平進行適當提升，并進一步增加政府的財政補貼收入，讓個人或民間組織慈善捐款，這也是新的籌資方式，對于醫保基金的高效運行具有顯著效果。應建立健全打擊欺詐騙保聯席會議制度，會同縣衛健、公安、食藥監等部門共同開展常態化和各種專項打擊行動，保持對各類醫保違規違紀行為持續打擊的高壓態勢。

（四）加強醫保基金的分配管理

對于醫保基金的分配工作要進行強化，使醫保基金管理變得更加規范化、標準化，確保欺詐醫保基金的現象得到有效遏制。醫保部門要加大檢查力度，對無節制使用醫保基金的情況嚴厲制止，杜絕出現監守自盜的行為。并且，要充分重視醫保基金的分配、使用和預算，使醫保基金總量得到提升，獲取最大化的基金效益。

醫保部門應主動協調縣衛健委，加大縣內醫療服務能力建設力度，有效提升縣內醫療市場對參保群眾吸引力，同時嚴格落實醫共體政策及各項管理措施，疏堵結合，有效遏制參保病人縣外流動趨勢，對市級醫保基金支出較大醫院實行住院醫保支出總額控制，多措并舉防范全年醫保基金支出風險。

（五）采取多元化基金籌集方式

只有對醫保基金管理工作進行強化，才能確保基金的有序穩定運行。醫保部門應積極開展與銀行、地稅等機構的合作，確保醫療保險的收繳工作順利進行。可以通過協議委托的方式提高基金繳納的效率，降低收繳成本。應有健全的監督管理體系、智能化的監控管理信息平臺，確保醫保基金的安全運行。

（六）加強對財務人員的培訓

首先，對醫保基金財務人員的職業道德水平進行強化，杜絕出現舞弊行為的發生。在選聘財務人員的時候，要將道德水平放在首要位置，定期對財務人員開展培訓。培訓重點除專業技能外，還要加強職業道德的培訓，使其養成良好的職業素養。

其次，對財務人員的綜合業務素質進行強化。尤其是對于新的醫保基金財務制度，要讓所有的財務人員充分地了解、深入地解讀，提高財務人員的專業水平。在核算醫保基金的時候，處理方法差別很小，開展財務監督的工作主要是分析基金安全影響因素、基金支出結構合理化、基金收入波動因素等，這就需要財務人員具備統計學、計算機、財務等方面的知識，避免醫保基金的安全穩定運行受到阻礙。

結 語

綜上所述，為社會群眾提供醫保服務而創建的醫保基金，大大提升了人們的生活品質和生活水平，起到了改善民生的顯著作用，并對國民健康有直接影響。但目前，在開展城鄉居民醫保基金財務管理工作時，出現了很多亟待解決的問題，已經嚴重影響了醫保基金的有序運行。要想確保醫保基金的使用效率和管理效率得到提升，就需要進一步加強財務管理工作，通過健全的體制機制確保基金的穩定運轉。醫保部門要加大對醫保基金的財務管理監控工作，對相關的管理體系進行優化改進，制定科學的醫療保險目標，為人民群眾提供更加優質的醫療保險服務。