翼點入路手術切除蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤的療效

利文倩 廖振南 陸 健 丁 帥 陳劍鋒 肖 泉

腦膜瘤是常見的顱內腫瘤，多數為良性。扁平肥厚型腦膜瘤是一種少見的腦膜瘤，主要位于蝶骨嵴，易累及眼眶，常伴有眼球突出表現，占腦膜瘤的2%～9%。此類腦膜瘤通常伴有廣泛的骨侵犯，鄰近解剖結構復雜，完全切除存在困難，術后復發率高，術后常需輔助放療或放射外科治療。由于腫瘤鄰近視神經及其他重要結構，因此放療存在相當大的并發癥風險。2012年6月至2020年5月翼點入路手術切除蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤27例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料27 例中，男4 例，女23 例；年齡22～76歲，中位年齡48 歲。左側18 例，右側9 例。排除非骨化型蝶骨嵴腦膜瘤、前床突腦膜瘤、累及眼眶和海綿竇腦膜瘤和視神經鞘腦膜瘤。

1.2 臨床表現27例均有眼球突出，頭痛6例，視力受損8例，復視4例，上眼瞼下垂2例，癲癇發作1例。

1.3 影像學表現 術前均行CT 和MRI 評估，以確定骨質增生和硬膜受累程度。27例腫瘤均累及眼眶后壁；19例眼眶上壁受累，2例腫瘤擴展至海綿竇，6例腫瘤擴展至眶上裂，4 例腫瘤擴展至眶內隔室，1 例腫瘤擴展至翼狀窩。

1.4 手術治療 均行經翼點入路手術。術中注意避免損傷面神經顳支，用高速鉆硬膜外去除增生骨質。術中行眼眶減壓術和眶上外側切開術，保護眶周脂肪。然后，對眶上裂和眶腔進行減壓。去除增生骨質后，打開硬腦膜，顯微手術切除軟組織成分。使用帽狀腱膜-顱骨骨膜瓣進行硬腦膜移植并進行水密修復，以最大限度地減少腦脊液漏。使用鈦網重建眼眶和額顳骨缺損。

1.5 術后隨訪 術后3、12個月隨訪一次，此后每年進行一次。復查MRI 評估腫瘤切除程度，記錄病例臨床表現，如眼球突出、復視、三叉神經感覺異常、視覺障礙等。

2 結果

2.1 手術效果 腫瘤全切除18例，次全切除9例。19例（70.37%）術后眼球突出完全改善，8 例（29.63%）明顯改善。8 例術前視力受損中，4 例術后視力改善，4例無變化。術后病理檢查顯示，WHO分級Ⅰ級腦膜瘤26例，其中腦膜上皮型17例，過渡型8例，纖維型1例；Ⅱ級1例，為非典型脊索樣腦膜瘤。

2.2 術后并發癥1例出現視力損害，部分改善。1例出現癲癇，藥物可控制。2例出現動眼神經麻痹。4例出現三叉神經感覺功能減退。未發生腦脊液漏。

2.3 隨訪結果 術后隨訪13～05 個月，中位數46 個月；隨訪期間，沒有發生死亡。7例（25.93%）腫瘤復發，其中2 例眶上裂、2 例海綿竇、1 例翼狀窩殘余腫瘤進行性生長，1 例二次手術，1 例拒絕手術而單純放療，4 例接受伽瑪刀治療后進行二次手術（1 例病理級別進展進行術后輔助放療）。1 例WHO 分級Ⅱ級雖然實現腫瘤全切除，但仍然復發，給予手術及術后輔助放療。

3 討論

3.1 手術操作要點 扁平肥厚型腦膜瘤多沿顱骨內表面生長，通常骨質增生會超過軟組織部分，引起鄰近結構受壓（如眼球突出），廣泛累及骨、眼眶和神經，很難完全切除。本文27 例蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤均采用翼點入路手術。這種手術方法提供了良好且容易進入眼眶和顱中窩的途徑，增加了腫瘤切除和視神經管及眶上裂減壓的可能性。術中首先進行硬膜外切除所有受累骨質。骨切除應盡可能廣泛，并根據術前CT制定手術計劃，以便對眶腔、裂隙進行減壓，以改善眼球突出。硬膜外入路能更好地保護神經結構。

3.2 手術效果 蝶骨嵴腦膜瘤可以擴散到顱底的孔和裂隙、眼眶、海綿竇，以及更少見的翼腭窩。有研究表明，廣泛累及蝶骨嵴和海綿竇浸潤是完全切除這些病變最重要的限制因素。因此，完全切除蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤是非常困難的。由于腫瘤侵及眶腔和眶孔，完全切除具有較高的并發癥風險。腦膜瘤一般是良性，在計劃手術干預時，應考慮術后并發癥的風險。我們認為，手術的目的及手術效果取決于臨床表現、腫瘤范圍和手術團隊經驗。本文病例術后復發率為25.93%。這與既往報道基本一致。另外，蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤術后放射治療，仍有爭議。我們建議非典型腦膜瘤或或腫瘤侵襲及海綿竇，進行放射外科治療，因為這些病人幾乎不可能二次手術。此外，眼球突出是診斷時最常見的癥狀，原因可能是腫瘤直接侵入眼眶，骨性眼眶和/或海綿竇骨質增生以及眶上裂侵犯可能導致眼眶靜脈引流障礙。據報道，術后眼球突出改善率在70%～96%。本文病例術后眼球突出均得到改善。

3.3 并發癥的防治 三叉神經感覺功能減退和動眼神經麻痹是術后最常見的神經并發癥。我們建議選擇帽狀腱膜-顱骨骨膜瓣進行硬腦膜重建，以降低腦脊液漏的風險。使用鈦網重建眼眶和額顳骨缺損，可以防止眼球內陷或動眼肌纖維化而導致的眼肌麻痹。本文4 例術后發生輕微面部感覺減退，僅限于V1和V2分布區，可能與術中過度牽拉、損傷相關神經有關，特別是在眶上裂和圓孔周圍分離、切除病變時。此外，2例術后出現動眼神經麻痹，可能與眶上裂和海綿竇周圍的侵襲性有關。因此，在制定手術計劃時，建議不要對海綿竇內病變進行根治性切除，以盡量減少動眼神經麻痹的風險。

總之，蝶骨嵴扁平肥厚型腦膜瘤的手術目的是在盡量少并發癥的情況下，徹底切除腫瘤，以改善預后，降低復發風險。經翼點入路可提供良好且容易進入眼眶和顱中窩的途徑，并有助于腫瘤切除和視神經管及眶上裂減壓，通過顯微解剖和充分地切除增生骨質，可以實現腫瘤全切除。