經鼻蝶入路神經內鏡手術治療第三腦室腫瘤34例

聶興玉 張鐵耀 郝 昌

第三腦室腫瘤位置較深，鄰近很多重要的組織結構，手術風險高。隨著神經內鏡技術的發展，經鼻蝶入路神經內鏡手術治療第三腦室腫瘤越來越多。2012～2021 年經鼻蝶入路神經內鏡手術治療第三腦室腫瘤34例，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料34 例中，男17 例，女17 例；年齡5～76歲，中位年齡37 歲。首次手術25 例，再次手術9例。

1.2 臨床表現 視覺障礙22 例，下丘腦功能障礙9例，閉經1 例，認知障礙1 例。垂體功能減退26 例，其中15例為全垂體功能減退。

1.3 影像學檢查 術前MRI 平掃+增強檢查顯示，19例腫瘤由實性+囊性組成，實性腫瘤6例，囊性腫瘤9例。23例出現視神經交叉移位。蝶骨類型為蝶鞍型29例，鞍前型4例，甲介型1例。

1.4 手術方法 均采用經鼻蝶入路神經內鏡手術治療。術中打開硬腦膜后，先行蛛網膜剝離，以保護前交通動脈或垂體上動脈。探查重要神經血管結構，如視交叉、垂體柄、垂體腺體、終板和灰結節。經灰結節入路或經終板入路，根據腫瘤大小適當擴大。在腫瘤完全切除后，若垂體柄已破壞或者與腫瘤界限不清，切除垂體柄。在完成腫瘤切除后，采用多層修復技術和闊筋膜、纖維蛋白貼片、羥基磷灰石骨水泥和/或帶蒂鼻中隔黏膜瓣修復顱底缺損。

2 結果

2.1 手術結果33 例有灰結節缺損，8 例有Liliequist膜侵犯。腫瘤全切除29例（85.29%），次全切除4例，部分切除1 例。20 例（58.82%）術中切除垂體柄，10例（29.41%）術中保留完整垂體柄，4 例（11.76%）保留部分垂體柄。3 例術后放療，1 例術后伽瑪刀治療，1例再行開顱手術。術后病理檢查顯示，顱咽管瘤32 例（9 例位于第三腦室，23 例侵犯第三腦室；釉型23例，乳突型9例），神經節細胞膠質瘤1例，間變性星形細胞瘤1 例，彌漫性中線膠質瘤1 例，中樞神經系統淋巴瘤1例。

2.2 手術并發癥 術后出現腦脊液漏4 例，再次手術。術后出現下丘腦反應30例（88.24%），其中電解質糖代謝紊亂14 例（高鈉血癥10 例，低鈉血癥4例，低鉀血癥4 例，高血糖2 例），新發尿崩癥11 例，新發激素水平低下8，高熱3例，腦膜炎3例，顱內血腫1例。

2.3 隨訪結果 術后隨訪6～117 個月，中位隨訪時間為56.5 個月。7 例（20.59%）腫瘤復發，復發時間9～57 個月，中位數29 個月；其中2 例再次手術，5 例伽瑪刀治療。

3 討論

3.1 手術技巧 第三腦室腫瘤包括起源于第三腦室內和部分侵犯第三腦室兩種類型。經鼻蝶入路神經內鏡手術可以很好地暴露鞍上間隙，尤其是交叉下、交叉后區域，以及垂體柄-漏斗軸，在較小損傷腦組織的情況下直接進入第三腦室腫瘤起源部位。研究報道，經鼻蝶入路神經內鏡手術切除侵犯第三腦室的顱咽管瘤，腫瘤全切除率在66.7%～90%。本文34 例中，32 例為顱咽管瘤，腫瘤全切除率為85.29%。這表明經鼻蝶入路神經內鏡手術治療第三腦室腫瘤是一種有效的方法。然而，經鼻蝶入路神經內鏡手術仍有一定的局限性：雖然可以有效地暴露第三腦室，特別是前部（漏斗區和顱孔區），但不能暴露后上（頂蓋）部分；此外，第三腦室前上區和后上區視野有限。本文多數腫瘤位于第三腦室前部，沿垂體干-漏斗-第三腦室軸生長。因此，經鼻蝶入路神經內鏡手術切除第三腦室內腫瘤，最好腫瘤位于正中，局限于交叉下和交叉后區域，無牢固的鞍旁成分，也無主要神經血管結構包裹。目前，傳統的經顱手術都很難確保完整的手術視野，需要進行腦皮層切除或腦牽拉，從而可能損傷大腦皮層、白質和/或周圍神經血管結構。經鼻蝶入路神經內鏡手術可允許從下方進入第三腦室，即交叉下和/或交叉后，神經血管結構較少，無需血管或視交叉復雜操作，即可進行解剖和切除腫瘤。本文多數腫瘤與下丘腦有一定程度的粘連，這種情況與腫瘤位于第三腦室腔有關。經鼻蝶入路神經內鏡手術可由前向后入路方向通過直接、清晰地暴露腫瘤-下丘腦接口，有助于減少下丘腦損傷，但是也無法完全阻止下丘腦功能障礙。

3.2 并發癥的防治 腦脊液漏是神經外科醫生關注的主要問題之一。經鼻蝶入路神經內鏡術后腦脊液漏漏發生率高于經顱手術。近年來，幾種新材料的修復技術，包括血管蒂皮瓣，顯著降低了腦脊液漏發生率。我們也使用這些多層修復技術，術后11.76%的病人出現腦脊液漏。此外，本文病例術后腦膜炎發生率為20.59%，大多數為無菌性腦膜炎，這可能與腫瘤內容物和手術技術的化學刺激有關，可使用纖維蛋白貼片的多層修復方法預防。此外，由于第三腦室解剖位置特殊，術后下丘腦反應發生率高。但是與開顱手術相比，神經內鏡技術可盡量避免術中對下丘腦核團或下丘腦穿支小動脈的損傷；而且術后積極處理，有助于避免癥狀加重。

總之，經鼻蝶入路神經內鏡手術可以很好地暴露鞍上間隙，尤其是交叉下和交叉后區域，以及垂體柄-漏斗軸，對于主要沿著垂體干-漏斗-第三腦室軸生長的腫瘤，可作為切除起源自第三腦室或延伸至第三腦室腫瘤的有效方法。