神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除慢性硬膜下血腫的療效

姚 遠(yuǎn) 魏曉明 楊 雄 楊 磊 陳世潔

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于老年人，血腫占位效應(yīng)明顯的病人需進(jìn)行外科干預(yù)。傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)雖操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。2019 年7 月至2020 年5 月采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療CSDH 共10 例，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料10 例中，男性6 例，女性4 例；年齡50～70歲，平均64歲。分隔型4例，血腫未完全液化型2 例，血腫液化型4 例。有明確頭部外傷史7 例，病因不明3例。病程4周～3個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 全麻后取仰臥位，墊高患側(cè)肩膀，頭偏向?qū)?cè)約45°。根據(jù)術(shù)前CT 或MRI，選取血腫最厚的層面為中心，做頭皮弧形小切口，暴露顱骨后，用電動(dòng)鉆磨開(kāi)一小骨孔后用銑刀銑開(kāi)骨窗大小約3.0 cm×4.0 cm，懸吊硬膜防止硬膜外血腫，十字形剪開(kāi)硬膜暴露血腫包膜（圖1A）。切開(kāi)血腫包膜，緩慢釋放部分血腫后，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下從骨窗下至骨窗遠(yuǎn)處，結(jié)合沖洗和吸引，可以清晰觀察到血腫腔的情況（圖1B）。當(dāng)血腫纖維條索樣間隔存在時(shí)，可電凝后予以剪斷，使間隔彼此溝通，在神經(jīng)內(nèi)鏡下徹底清除固態(tài)血腫以確保其徹底清除，不留死角。對(duì)較厚的血腫內(nèi)膜進(jìn)行切除利于腦組織膨脹。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，可在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下用雙極電凝止血。處理好血腫腔之后，對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，再探查血腫腔（圖1C），待沖洗液清澈后鏡下置入F10引流管，從皮下引出。還納骨瓣固定，逐層縫合頭皮。術(shù)后引流管的拔除需結(jié)合引流量、引流液的顏色以及頭部CT 結(jié)果；如引流量較少，引流液顏色為淡紅色或清亮腦脊液，同時(shí)參考頭部CT 結(jié)果（血腫大部分吸收），可考慮予以拔除引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)、消失。術(shù)后1 d 復(fù)查頭部CT示血腫清除滿意，占位效應(yīng)減輕。術(shù)后未出現(xiàn)感染、癲癇等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～10個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

CSDH約占顱內(nèi)血腫的10%，其發(fā)病率隨著人口的老齡化而上升，發(fā)病原因尚不清楚，但部分病人有明確的輕度頭部外傷史，橋靜脈撕裂出血、滲透壓升高、血腫包膜出血和局部纖溶亢進(jìn)可能與CSDH 的產(chǎn)生及發(fā)展有關(guān)。目前外科干預(yù)是CSDH的主要治療方式，手術(shù)方式仍以傳統(tǒng)的鉆孔引流術(shù)為主要術(shù)式，但其較高的復(fù)發(fā)率一直是臨床所面臨的難題。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病、接受抗凝治療、高齡、高密度血腫、內(nèi)膜較厚等可能是CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。另外，對(duì)于分隔型血腫、固態(tài)血腫及血腫內(nèi)膜，鉆孔引流術(shù)置入引流管時(shí)屬于盲穿，術(shù)中置入引流管僅僅起到引流作用而不能消除分隔和徹底清除未液化血腫及切除內(nèi)膜，這是CSDH 鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道分隔型血腫是CSDH 鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)重要原因。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療CSDH，能直視下確定隔膜位置及數(shù)量并進(jìn)行切除或造瘺達(dá)到溝通血腫腔的目的，還可視下置入引流管進(jìn)行充分引流。未液化血腫CT 常常表現(xiàn)為硬膜下可見(jiàn)的高密度或者高低混雜密度影，被視為血腫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，因?yàn)椋祟愌[鉆孔引流術(shù)中很難完全清除，導(dǎo)致血腫殘留，增加血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可將未液化的血塊吸出，并與生理鹽水充分的置換。血腫內(nèi)膜的存在是鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，尤其是內(nèi)膜較厚時(shí)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除血腫，在血腫清除完后，可在神經(jīng)內(nèi)鏡下觀察，見(jiàn)到較厚的內(nèi)膜，可以進(jìn)行干預(yù)（如無(wú)必要，則應(yīng)盡量不予剝離，否則易造成出血和腦組織損傷）。我們并沒(méi)有對(duì)血腫內(nèi)膜進(jìn)行過(guò)多的處理，僅僅對(duì)滲血的部位進(jìn)行電凝止血，尤其在內(nèi)外膜轉(zhuǎn)折處。

與鉆孔引流術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可在直視下操作，能夠很清楚了解血腫的特點(diǎn)，進(jìn)行安全有效地操作，不管是分隔型血腫、未液化血腫，還是血腫內(nèi)膜，都能很好地進(jìn)行處理，最大程度地降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在直視下操作可避免傷及橋靜脈，造成新的出血或?qū)⒁鞴懿迦肽X實(shí)質(zhì)，術(shù)后可以達(dá)到充分引流的目的。但是，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在一些缺點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)；②費(fèi)用較高；③創(chuàng)傷相對(duì)大；④對(duì)術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平要求較高。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除CSDH 是一種安全可行、療效確切及并發(fā)癥少的一種術(shù)式，尤其是分隔型血腫、未液化血腫。對(duì)于其他類型血腫，因鉆孔引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后效果滿意，更適合鉆孔引流術(shù)。