兒童顱腦損傷急性期診治的臨床特點(diǎn)

水 濤 郭再玉綜述 馬廉亭審校

顱腦損傷是兒童死亡及致殘的第一位病因，但專門針對兒童的顱腦損傷的研究遠(yuǎn)滯后于成人，成人顱腦損傷的治療方案是否適用于兒童，仍存爭議。本文綜述兒童顱腦損傷診療中不同于成人的特點(diǎn)，包括病情評估、創(chuàng)傷的類型、外科治療方案、重癥急性期治療要點(diǎn)及輕、中型顱腦損傷的特點(diǎn)。

1 兒童顱腦損傷的受傷機(jī)制和類型概述

年齡與顱腦損傷的受傷機(jī)制密切相關(guān)。從高處墜落，青少年很少會引發(fā)嚴(yán)重顱腦損傷，但嬰兒卻可能引起凹陷性骨折及硬膜外血腫。學(xué)走路的嬰幼兒彌漫性軸索損傷少見，而易發(fā)生骨折及穿通傷、擠壓傷或易被下落的重物擊中頭部，且受傷機(jī)制原因常是交通事故傷；從高處墜落易引起腦震蕩、線性骨折、硬膜外血腫和凹陷骨折，樓梯滾落偶爾可引起硬膜下血腫。虐待也是兒童顱腦損傷常見原因之一。

2 兒童顱腦損傷急診病情評估和處理

2.1 病史 明確損傷機(jī)制有助于對受傷的類型及嚴(yán)重性進(jìn)行確定和分類，而明確病史應(yīng)直接從院前急救和運(yùn)送人員那里獲得必要信息，依據(jù)掌握的傷情及時(shí)請相關(guān)學(xué)科會診和搶救。

2.2 體格檢查 由于血容量小，兒童的長骨骨折及頭皮撕脫傷、嬰幼兒的帽狀腱膜下血腫都可能引起低血容量性休克。插管要求鎮(zhèn)靜和全身神經(jīng)肌肉麻醉藥，會干擾神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，因此，在使用此類藥物前，應(yīng)迅速而重點(diǎn)檢查意識狀態(tài)、發(fā)音、瞳孔大小及對光反應(yīng)、四肢運(yùn)動，記錄GCS評分。雙側(cè)肢體運(yùn)動能力不對稱可能是顱內(nèi)有較大的占位病變，上、下肢運(yùn)動不對稱則應(yīng)懷疑脊髓損傷。所有昏迷兒童及病史提示有可能脊髓損傷的兒童，在現(xiàn)場及搬運(yùn)過程中，都不能移動頸部并應(yīng)使用頸托。

未學(xué)會說話的嬰幼兒，不能獲得精確的GCS 評分。除發(fā)音及從囑能力差外，18個(gè)月以內(nèi)嬰幼兒對疼痛刺激不能精確定位。因此，有學(xué)者設(shè)計(jì)了嬰幼兒及兒童的GCS 評分方法，例如將回答問題改為哭喊。對輕、中型顱腦損傷患兒，可通過觀察患兒是否做出神經(jīng)科檢查的動作而獲得病情判斷。對患兒的頭皮，應(yīng)做作徹底檢查，有時(shí)穿通傷在頭皮上僅有很小的破口，很容易被忽視。一些銳器還可通過鼻子、眼眶或顱蓋進(jìn)入顱內(nèi)。檢查頭部時(shí)，還應(yīng)注意有無凹陷性骨折，有時(shí)會被頭皮血腫掩蓋。此外，脫掉衣服進(jìn)行軀干和四肢的全面檢查是最基本的要求。有時(shí)，患兒的抽搐發(fā)作與自發(fā)運(yùn)動也很相似。患兒傷后常即刻出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但不一定意味著嚴(yán)重?fù)p傷。

2.3 維持呼吸及循環(huán)穩(wěn)定 急救人員往往得不到適用于嬰幼兒及兒童的氣管插管，在這種情況下，可使用面罩給氧。無論氣管插管還是面罩給氧，相對兒童體表面積或體重來說，過大的潮氣量可導(dǎo)致氣壓傷或低二氧化碳血癥，有進(jìn)一步加重腦缺血的危險(xiǎn)。如不必要，盡量不使用肌松藥和氣管插管。多數(shù)情況下，兒童及成人復(fù)蘇的原則是一致的，但因?yàn)閮和萘康停詮?fù)蘇時(shí)應(yīng)避免過量使用低滲液。無論補(bǔ)充血容量，還是靜脈給藥，均可使用等滲液，高滲液雖被推薦，但經(jīng)驗(yàn)仍較少。因兒童更容易出現(xiàn)體溫過低，因此復(fù)蘇液體應(yīng)加溫后使用。

2.4 頸椎損傷的診斷 兒童可偶然發(fā)生普通X 線檢查不易發(fā)現(xiàn)的韌帶損傷，導(dǎo)致無X 線異常的脊髓損傷，并引起脊柱不穩(wěn)定。如果有頸部損傷的可能，明確診斷要依靠臨床及動態(tài)X線檢查（頸椎屈/伸位X線檢查）。無論兒童還是成人，都應(yīng)早期做MRI檢查。清醒兒童的頸部損傷可引起頸部疼痛，患兒往往不愿意移動頸部。年幼的嬰兒可有頸部松弛下垂。像成人一樣，在X線排除頸椎不穩(wěn)定之前，應(yīng)使用合適的頸托和制動措施。

2.5 檢查前鎮(zhèn)靜藥的使用 因?yàn)殒?zhèn)靜藥影響臨床診斷，讓父母在場等可盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑。必須使用時(shí)，推薦使用短效鎮(zhèn)靜藥。18個(gè)月以內(nèi)患兒，水合氯醛效果很好，6 個(gè)月以內(nèi)60 mg/kg，18 個(gè)月到6 歲75 mg/kg，30 min后可再給半量。較大兒童可靜脈給戊巴比妥（2～6 mg/kg），如需要增加用量時(shí)，為2 mg/kg，年幼兒童最大劑量是120 mg；較大兒童及青少年最大劑量是200 mg。使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血壓及血氧飽和度。用藥起效后，宜優(yōu)先行X 線檢查。使用鎮(zhèn)靜劑后，一些兒童可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如易激惹、無目的性活動過度、煩躁和哭喊，可持續(xù)幾小時(shí)，雖可自行好轉(zhuǎn)，有時(shí)須用咖啡因處理。

3 兒童顱腦損傷的手術(shù)處理

3.1 硬膜外血腫 動脈出血造成的硬膜外血腫，病情惡化迅速，常需要急診手術(shù)。靜脈源性硬膜外血腫往往位于骨折下方，通常保守治療即可。傷后CT檢查即便發(fā)現(xiàn)小硬膜外血腫，也應(yīng)在24 h內(nèi)（或臨床表現(xiàn)惡化時(shí)）復(fù)查CT以明確血腫是否擴(kuò)大。顱后窩硬膜外血腫往往由大靜脈竇破裂引起，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大。血腫對破裂的靜脈竇有壓迫作用，清除血腫反而引起大出血，對嬰幼來說兒靜脈竇的出血量可迅速達(dá)到全身血量。大量血腫可壓迫腦干，故處理時(shí)需更謹(jǐn)慎。嬰幼兒可發(fā)生骨縫分離,從而增大顱腔容量，較大血腫有時(shí)不需用手術(shù)而可自行吸收。

3.2 硬膜下血腫 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要有意識障礙結(jié)合顱內(nèi)壓升高的神經(jīng)系統(tǒng)體征，頭顱CT 中線移位、腦池消失的明顯占位效應(yīng)即應(yīng)手術(shù)治療。盡管是急診手術(shù)，應(yīng)避免在骨縫處撕裂硬膜。部分硬膜下出血可來自上矢狀竇。嬰幼兒及兒童的薄層硬膜下血腫通常可保守治療。

3.3 凹陷性骨折 開放性凹陷骨折伴硬膜撕裂或存在污染時(shí)，需手術(shù)清創(chuàng)。閉合性凹陷骨折通常不需手術(shù)。對可能產(chǎn)生顱骨缺損時(shí)，手術(shù)更應(yīng)謹(jǐn)慎。嬰幼兒乒乓球樣骨折損傷腦組織的可能很小。可使用通過骨孔用器械翹起或頭皮吸引器械對凹陷性骨折進(jìn)行整復(fù)，凹陷性骨折也可自行恢復(fù)。

3.4 術(shù)中失血 嬰幼兒及兒童血容量小，極易在術(shù)中因失血而休克。如懷疑有凝血功能障礙，最好輸血漿或血小板制劑。大靜脈竇上方的骨縫骨折，由于血腫及頭皮的填塞作用，活動性出血可自行停止，而一旦切開頭皮卻會再次大出血，術(shù)前宜建立足夠的靜脈通道并備足血液。出生后數(shù)月的嬰幼兒血紅蛋白水平比十余歲的兒童高，按3 ml/kg 輸入紅細(xì)胞可使血紅蛋白水平提高1 g/dl。

3.5 腦組織的處理 新生兒腦組織水含量達(dá)90%，質(zhì)軟而脆。清除血腫時(shí)，須仔細(xì)保護(hù)未失活的組織，吸引應(yīng)輕柔，減壓為主而不必清除全部血腫。

3.6 顱骨缺損及治療 位于正常硬膜之上較小的顱骨缺損（直徑數(shù)厘米內(nèi)）可在數(shù)年內(nèi)自愈。較大兒童（大于2歲）的較大缺損，可將鄰近部位的顱骨內(nèi)、外板劈開進(jìn)行移植修補(bǔ)，顱骨形狀的不規(guī)則可在術(shù)后1～2年內(nèi)消失。

3.7 縫合頭皮及包扎 頭皮縫合過程中，必須仔細(xì)止血，建議逐層縫合。縫合過密或縫合時(shí)頭皮張力過高，可引起頭皮壞死。包扎時(shí)，繃帶應(yīng)低于耳朵及枕外粗隆，繃帶與頭皮間可放一個(gè)手指以防止受壓。

4 兒童顱腦損傷的顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)壓升高的治療

意識模糊的患兒有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)，所以仍建議行顱內(nèi)壓監(jiān)測。如損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)不支持重型顱腦損傷的診斷，CT 無明顯的占位病變、環(huán)池受壓或彌漫性軸索損傷的證據(jù)，可推遲行顱內(nèi)壓監(jiān)測。而在傷后數(shù)小時(shí)仍未清醒，則應(yīng)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測。因致命性的胸腹外傷急需手術(shù)治療，意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，CT顯示有顱內(nèi)損傷，都應(yīng)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測。顱內(nèi)壓監(jiān)測前，凝血功能障礙應(yīng)及時(shí)糾正。

嬰幼兒顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征仍有爭議。囟門觸診雖不精確，但仍可粗略估計(jì)顱內(nèi)壓。骨縫分離對腦腫脹有減壓作用。兒童顱內(nèi)壓升高的治療與成人相似，包括清除占位性病變、引流腦脊液、使用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛藥、輕度過度換氣、糾正滲透壓及巴比妥治療。甘露醇雖常經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用，但仍無指南性規(guī)范。顱內(nèi)壓突然升高時(shí)應(yīng)須即刻行頭顱CT檢查。

5 兒童腦死亡的判斷

嬰幼兒及兒童腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)與成人不同。因?yàn)榘l(fā)育期大腦在缺少腦電活動或其他征象時(shí)，腦組織仍可能未死亡，故應(yīng)繼續(xù)觀察較長的時(shí)間。對新生兒心肺復(fù)蘇甚至應(yīng)堅(jiān)持到第7 天，7～60 d 嬰兒應(yīng)觀察48 h，61 d～12個(gè)月嬰兒應(yīng)觀察24 h，超過1歲的兒童應(yīng)觀察12 h。

6 兒童輕、中型顱腦損傷的治療

6.1 腦震蕩 腦震蕩患兒可出現(xiàn)嗜睡或昏睡。睡眠周期紊亂可給病情評估帶來困難。臨床體征尤其意識障礙逐漸加重時(shí)，應(yīng)及時(shí)行CT 檢查，幾小時(shí)后還應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。即使清醒的患兒，如CT 發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷或其它其他病變也應(yīng)在ICU內(nèi)觀察。除及時(shí)觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征外，還應(yīng)密切監(jiān)測電解質(zhì)及滲透壓并及時(shí)處理。

腦震蕩的患兒傷后幾天就可恢復(fù)。應(yīng)讓家長知道頭疼、眩暈、視力模糊、記憶力減退、注意力不集中、疲乏無力等癥狀在4～6周后可逐步消失。

6.2 顱骨骨折、頭皮血腫 嬰幼兒顱骨骨折的部位發(fā)生頭皮血腫并可在幾天內(nèi)逐漸增大，但血腫常可在幾周內(nèi)吸收，應(yīng)告知此類患兒的家長，無論顱骨骨折還是血腫都不會引起永久性損傷。有些患兒頭皮血腫液化期觸診時(shí)需與凹陷骨折鑒別。

6.3 生長性顱骨骨折 通常小于2歲的兒童線性骨折伴硬膜撕裂時(shí)，骨折可能逐漸擴(kuò)展。同時(shí)造成顱骨及硬膜破壞的力量相當(dāng)大，這樣的外力還常引起腦挫裂傷。伴有硬膜或皮質(zhì)損傷的凹陷骨折也可引起生長性骨折。X 線檢查可見清晰的骨折線或CT 表現(xiàn)骨折下方有腦挫裂傷，提示以后可能出現(xiàn)生長性骨折。這類患者兒應(yīng)密切隨訪，如有延遲愈合的傾向則應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

6.4 顱底骨折 嬰幼兒及兒童顱底骨折并不常見。擠壓傷有時(shí)引起多發(fā)顱底骨折。較大患兒發(fā)生顱底骨折，如有腦脊液鼻漏或腦脊液耳漏，應(yīng)抬高床頭，必要時(shí)可行腰大池腦脊液引流。嚴(yán)重的顱底骨折有時(shí)需手術(shù)修補(bǔ)撕裂的硬膜。涉及中耳的顱底骨折，往往引起聽力喪失，因此對腦脊液耳漏的患兒，應(yīng)及時(shí)請耳鼻喉科專家會診。抬高床頭或經(jīng)腰大池引流腦脊液失敗后，可使用內(nèi)窺鏡內(nèi)鏡經(jīng)耳修補(bǔ)漏口。