58例硬脊膜動靜脈瘺的臨床分析

王克強 常 新 黃玉興

硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是椎管內血管畸形的一種常見類型，約占70%，每年發病率在（5～10）/100萬。由于發病率低且發病隱蔽，SDAVF 常被誤診為其他脊髓疾病而延誤診治。本文探討SDAVF的臨床特征、影像學特征、預后，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2006 年5 月至2020 年2月收治的58例SDAVF的臨床資料，其中男49例，女9 例；年齡21～75 歲，中位數59 歲。病程1 周～96 個月，中位數7個月。下肢無力14例，感覺功能障礙14例，小便功能障礙2 例，其余病人有2 個系統以上的復雜表現。4例術前有糖皮質激素治療史。

1.2 影像學檢查40例術前行MRI檢查，其中T高信號32例，血管流空效應37例。所有病例均經DSA檢查確診，瘺口位于下胸段（T）29 例，腰段14 例，上胸段（T）10例，頸段3例，骶管2例。

1.3 治療方法

1.3.1 顯微手術 根據C臂X線透視下定位瘺口相應棘突，暴露瘺口半椎板，縱行切開硬脊膜，暴露脊髓表面粗大引流靜脈，順著引流靜脈探查瘺口，必要時應用吲哚菁綠術中造影輔助確定瘺口，予以電凝瘺口并切斷。

1.3.2 血管內栓塞 將Marathon 1.3F微導管超選至供應瘺口的硬脊膜支，盡可能接近瘺口。應用Onx-18膠栓塞。當Onx-18 膠往回返時，稍作停留，使之表面固化，隨后緩慢推注，見其彌散至相連的一段引流靜脈時停止栓塞。

1.4 隨訪及預后評估 術后隨訪平均（54.3±28.7）個月。使用Aminoff-Logue 量表（Aminoff-Logue Scale，ALS）評分評估神經系統狀況：0 分，正常；1 分，下肢乏力，異常的站姿或者步態，但是運動正常；2分，活動輕度受限；3分，需要一根手杖或者其他支撐工具行走；4 分，需要兩根手杖或者其他助步器；5 分，無法行走，限制于輪椅或者床。術后ALS評分降低，為改善。

1.5 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件分析；正態分布計量資料以±

s

描述，采用

t

檢驗；非正態分布計量資料以中位數（Q25～Q75）描述，應用Kruskal-Wallis 檢驗；計數資料用

χ

檢驗；多因素logistic回歸模型分析預后的影響因素；

P

≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 血管內栓塞治療31例，顯微手術治療25例，復合手術治療2例。14例（24.1%）術后使用激素治療。4例栓塞治療術后復發。

2.2 預后的影響因素 末次隨訪，癥狀改善38 例，無改善20例。多因素logistic回歸分析顯示，癥狀持續時間長（OR=2.341；95% CI 1.091～5.124，

P

=0.009）、術前ALS評分高（OR=1.451；95%CI 1.201～4.674；

P

=0.002）是術后癥狀無改善的獨立危險因素。

3 討論

SDAVF 好發于中老年男性。臨床上，常以單側下肢進行性乏力就診，并且逐漸發展為雙下肢出現“踩棉花感”。如果上肢受累，提示病變在頸段椎管。值得一提的是，SDAVF 臨床特征可能與其他疾病重疊，例如脊髓炎、退行性椎間盤疾病、前列腺增生，可能造成誤診。

近年來，神經影像技術的發展為SDAVF的診斷做出了巨大貢獻，而脊髓MRI 已成為診斷脊髓病的首選檢查。MRI 可以清楚顯示脊髓及周圍軟組織，脊髓水腫T像呈高信號對SDAVF的診斷價值較高。本 文40 例 術 前 行MRI 檢 查，其 中32 例（80.0%）T像呈高信號表現。在SDAVF 發展過程中，髓周靜脈逐漸迂曲、擴張，T像可呈現血管流空現象。本文92.5%（37/40）的病人出現血管流空現象。這與既往報道一致。另外，高分辨率和增強MRI對迂曲血管擴張及引流靜脈的評估方面有較高的準確性，對瘺口的識別有幫助。

目前，SDAVF 的治療方法包括血管內栓塞和顯微手術治療。Steinmetz等進行薈萃分析指出，血管內栓塞的成功率為46%。而Bakker等報道的血管內栓塞的成功率為72.2%。本文血管內栓塞的成功率為84.4%。以往文獻報道SDAVF 的預后不佳。袁昌巍等報道，血管內治療和顯微手術治療都可以改善病人的功能結局，延緩疾病的發展。本文應用ALS評分評估神經癥狀，術后隨訪顯示38例癥狀改善；多因素logistic 回歸分析顯示，癥狀持續時間長、術前ALS 評分高是術后癥狀無改善的獨立危險因素。這與Luo等報道類似。

總之，血管內栓塞和顯微手術均是治療SDAVF的有效方法，術前癥狀越嚴重、持續時間越長，術后預后越差。因此，早期準確診斷、早期治療尤為重要。