《中國心血管病一級預防指南》解讀

宣風琦， 王祖祿

1.中國醫科大學 北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110000；2.北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110000

2020年12月由中華醫學會心血管病學分會組織專家撰寫，頒布了《中國心血管病一級預防指南》，以下簡稱“《指南》”。《指南》主要針對心血管病危險因素綜合防控的一級預防進行闡述，旨在提高我國心血管病預防能力［1］。動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是威脅全球生命和健康的重大公共衛生問題。目前，我國人群對心血管病危險因素的知曉率、治療率和控制率較低，ASCVD高危人群中一級預防現狀也不容樂觀。心血管病的發生和發展受多種危險因素的影響，以生活方式干預和危險因素防控為核心的心血管病一級預防，可有效延緩或避免心血管事件的發生。提高心血管病預防能力，關鍵在于推廣健康生活方式及對合并的危險因素進行全面綜合管理。本文對《指南》進行解讀。

1 心血管疾病可防可治

1.1 早期干預危險因素可降低心血管病發生風險 目前，心血管疾病病因尚不完全確定，除遺傳因素外，ASCVD的其他危險因素與心血管病發生率呈正相關，因此，心血管疾病是可防可治的。高血壓、糖尿病等危險因素導致的動脈粥樣硬化，在病變進程的早期進行干預，可明顯減緩其進程、進展，減少心血管疾病的發生和發展，而對處于心血管疾病晚期的患者，即使加強干預措施，雖然也可減緩動脈粥樣硬化進程，但心血管疾病再發的風險仍然很高。這提示，對生活方式的干預和危險因素的防控開展的越早，獲益越大。

1.2 多學科合作制定綜合性防治策略 《指南》強調對心血管病危險因素的防控應以團隊合作為基礎，以患者為中心，以醫患溝通為手段，評估患者社會相關因素，制定個體化干預策略。有研究報道，與常規模式比較，以團隊為基礎的模式可更好地控制“三高”（高血壓、高血脂和高血糖）患者的心血管風險，通過心血管醫師、內分泌醫師、營養師、心理咨詢師等多學科人員共同努力及患者和家屬的合作，共同提高心血管病預防質量［2］。為患者制定干預策略時，應綜合考慮其經濟、教育、文化、工作及生活環境等因素，充分進行醫患溝通，以達到事半功倍的效果。

2 總體風險評估是基礎

心血管疾病是多種危險因素共同作用的結果，多重危險因素共同干預可產生協同作用，有助于進一步降低心血管病風險，依據總體風險評估和危險分層采取不同強度的干預措施是防控的核心策略。《指南》依據我國人群長期隊列研究數據建立了“中國成人心血管病一級預防風險評估流程”，風險評估第一步是檢出心血管病高危個體，包括糖尿病（年齡≥40歲）或低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）≥4.9 mmol／L或總膽固醇≥7.2 mmol／L，或慢性腎疾病（chronic kidney disease，CKD）3／4期，此類患者需積極進行生活方式及藥物干預。第二步是對于不符合上述高危條件人群，按《指南》建議的流程評估ASCVD和總心血管病10年發病風險，10年ASCVD風險分層主要用于指導調脂、降糖治療以及阿司匹林的使用，而在降壓治療決策時還需考慮總心血管病風險。第三步是對年齡＜55歲且10年心血管病發病風險為中危的人群進行余生風險評估，以識別中青年群體中心血管病余生風險高危的個體。需明確《指南》中危險分層僅考慮了主要伴隨疾病狀態和危險因素，而臨床實踐中每例患者的實際情況更為復雜，醫患雙方需針對風險進行充分討論。

3 生活方式干預及危險因素防控是關鍵

實踐證明，以生活方式干預和危險因素防控為核心的心血管病一級預防，可有效延緩和避免心血管事件的發生。近年來，隨著人們健康意識的提高，一些不良生活方式及危險因素的防控有所改善，但距離健康中國的目標仍有較大差距，《指南》強調，倡導全民健康生活方式是預防心血管病的基本策略，同時需要進一步規范高血壓、血脂異常、糖尿病等危險因素的檢出、診斷和治療。

3.1 健康的生活方式是必須 以“合理膳食和身體活動”為中心的健康生活方式是ASCVD一級預防最必要的舉措，是任何藥物干預都替代不了的。“管住嘴、邁開腿”需要實實在在地踐行。（1）合理膳食，強調增加蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，用不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，減少膽固醇和調味品用鹽的攝入，將加工肉食品攝入降到最低，避免攝入反式脂肪酸。推薦以植物為基礎的素食加之適量的植物或動物蛋白，以及地中海飲食［3-4］。（2）增加運動，成年人應該每周進行至少150 min的中等強度或75 min高強度的有氧運動［5-6］，如達不到此標準，可進行低于推薦量的中高強度體力活動，要避免久坐［7］。（3）控制體質量和腹圍，有益于減少ASCVD的風險，推薦限制熱量攝入、增加身體活動等綜合管理措施［8］。（4）避免吸煙，強烈建議吸煙人群盡早戒煙，同時避免二手煙暴露，提倡成年人在健康體檢時進行煙草使用評估［9-10］。（5）避免飲酒，保持健康睡眠及良好的心理狀態。

3.2 降壓治療需考慮心血管病風險 在改善生活方式的基礎上，應根據高血壓患者總體風險決定給予降壓藥物［11］，對于心血管病高危患者，血壓＞140／90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）應啟動降壓治療；對于中低危患者，血壓＞140／90 mmHg應考慮啟動降壓治療；合并糖尿病和／或CKD 3／4期的高危患者，血壓130～139／85～89 mmHg可考慮啟動降壓治療。根據總體風險對高血壓患者進行降壓治療，可降低其總心血管并發癥的發生率，基線風險越高，治療絕對獲益越大，降壓治療獲益主要來自減少卒中事件。已有臨床研究表明，降壓治療可顯著減少高血壓合并2型糖尿病患者的心血管并發癥和總病死率［12］。不同人群降壓目標有差別，一般高血壓患者的最佳血壓目標為＜130／80 mmHg；基本血壓目標為＜140／90 mmHg；糖尿病患者的降壓目標為＜130／80 mmHg；高齡老年高血壓患者血壓目標可考慮為＜140／90 mmHg。目前，五大類降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）均可作為降壓治療的初始選擇。

3.3 他汀類藥物是血脂管理的基礎 降膽固醇類藥物在ASCVD預防中具有重要作用，他汀類藥物用于ASCVD一級預防證據最為充分，《指南》推薦起始使用中等劑量或中等強度他汀作為血脂達標的起始治療［13-14］。關于降脂觀察指標，《指南》推薦LDL-C作為首要指標，非高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）作為替代指標，糖尿病合并ASCVD高風險的患者LDL-C目標為＜1.8 mmol／L或較基線下降＞50%；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目標為＜2.6 mmol／L［15］；ASCVD中危患者LDL-C目標為＜2.6 mmol／L［13］；ASCVD低危患者LDL-C目標為＜3.4 mmol／L［16］。鑒于我國人群對大劑量他汀的耐受性較差，對于單獨使用他汀類藥物LDL-C不達標的高危患者，建議聯合依折麥布治療［17］，對于LDL-C＞4.9 mmol／L且合并其他心血管病危險因素的高危患者，可考慮使用他汀聯合PCSK9單克隆抗體治療［18］。盡管藥物治療可有效降低血膽固醇值，但ASCVD一級預防首先推薦健康的生活方式，包括飲食、活動、體質量、戒煙、限酒等，其中，飲食對血脂水平影響最大，是降低膽固醇的關鍵。

3.4 2型糖尿病的管理 對于成年2型糖尿病患者，生活方式干預和二甲雙胍治療是基礎。飲食模式、體育鍛煉和體質量與2型糖尿病發生、發展密切相關，因此，定制糖尿病患者專屬的針對心臟健康的營養計劃十分必要。關于降低心血管風險藥物治療，二甲雙胍仍作為一線治療，對于合并其他ASCVD危險因素的糖尿病患者，無論血糖是否控制，在可負擔的情況下啟用有心血管獲益證據的SGLT-2 抑制劑或GLP-1受體激動劑進行心血管病一級預防是合理的。

4 阿司匹林的使用需權衡利弊

阿司匹林在一級預防中的爭議較大，國內外最新指南對于阿司匹林一級預防推薦的意見也不一致。《指南》將ASCVD高危且合并至少一項風險增強因素無高出血風險的40～70歲患者，使用低劑量阿司匹林進行ASCVD一級預防作為Ⅱb類推薦。對于中低危患者，不推薦使用阿司匹林。《指南》強調阿司匹林的使用應基于臨床獲益和風險比，應用前需進行缺血風險及出血風險評估，進行個體化治療。盡管對于ASCVD的患者，阿司匹林的獲益是明確的。但是，風險不高的普通人，不推薦阿司匹林常規用于ASCVD的一級預防，通過改善生活方式可實現低風險、高回報獲益。不僅阿司匹林的應用，任何治療措施，都要權衡利弊，使患者獲益最大化。

5 小結

隨著我國人口老齡化和心血管病危險因素水平的上升，心血管病已成為威脅我國人民生命和健康的重大公共衛生問題。降低心血管疾病的發病率和病死率，需要我國衛生健康部門和全體醫務人員的共同努力。真正做好一級預防，才能切實保障人民健康。首先，健康的生活方式（包括飲食、運動、戒煙、睡眠、心理健康）是預防心血管病危險因素發生、發展和臨床事件的上游措施，是心血管病預防的基石。其次，具有高血壓、血脂異常、糖尿病等心血管病危險因素的患者人數增加快速，進一步提高危險因素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級預防的關鍵。最后，防控工作應以團隊合作為基礎、患者為中心、醫患溝通為手段、充分評估患者社會因素，為患者制定合理、有效的個體化方案。