后交叉韌帶損傷治療進展

劉欣偉， 關婷婷

北部戰區總醫院 1.骨科；2.醫學信息數據室，遼寧 沈陽 110016

后交叉韌帶重建（posterior cruciate ligament reconstruction，PCL-R）技術在過去的幾十年得到了廣泛的研究和發展，為后交叉韌帶（posterior cruciate ligament reconstruction，PCL）損傷的手術治療抉擇提供了可靠的理論基礎［1-3］。通過開放、關節鏡輔助或全關節鏡手術可進行基于經脛骨的PCL-R技術的單束和雙束重建，這兩種方式均有一定的優點和缺點［4-5］。PCL具有較強的潛在愈合能力，對于PCL的部分撕裂和PCL脛骨撕脫損傷的情況，也可采用非手術治療［6-7］，因此產生了關于PCL損傷患者行手術或非手術治療的爭論［8］。因為存在較多可行的治療方案，臨床醫師需要根據患者的損傷模式和需求進行個性化治療［9］。現對初發和復發PCL損傷的手術和非手術治療的適應癥、技術及臨床治療效果進行綜述，以供臨床參考。

1 PCL損傷的非手術治療

近年來，對于PCL的非手術治療研究主要針對Ⅰ級、Ⅱ級PCL損傷和未移位的PCL脛骨撕脫損傷。關于Ⅲ級PCL損傷的非手術治療臨床研究較少，其治療方案存在爭論［10-11］。一項前瞻性隊列研究納入了25例Ⅱ級和21例Ⅲ級PCL損傷的運動員，結果表明，在非手術治療后隨訪的5年中，約83%的運動員能夠參與競技性運動［6］。此外，一項流行病學研究收集了各個級別職業男足的PCL損傷球員手術和非手術治療的數據，結果顯示，PCL損傷后的平均制動時間為31 d［12］。因此，對于急性PCL損傷，可延后進行PCL-R，即使是對于Ⅱ級PCL損傷的高水平運動員也同樣適用［13］。雖然PCL具有很強的潛在愈合能力，非手術治療仍可能出現關節松弛，但非手術治療后可獲得較好的主觀和客觀評價結果［14-15］。一項前瞻性研究表明，對非手術治療患者隨訪14年后，約9%的患者出現膝關節松弛度增加，KT-1000儀器松弛試驗顯示松弛程度平均約3 mm，但大多患者能獲得正常的膝關節活動范圍和股四頭肌力量，可恢復日常生活，約45%可進行跳躍和旋轉活動，且功能評價結果與膝關節松弛程度無相關性［16］。雖然非手術治療是治療PCL損傷的有效方法，但可出現臨床癥狀改善差的現象和遠期并發癥［17］。有研究報道，PCL損傷接受非手術治療的患者有81%出現疼痛，56%出現腫脹，且很大一部分患者隨后發生半月板損傷，需要進行相應的手術治療，損傷后平均13年出現關節軟骨損傷加重，這表明，非手術治療后仍有膝關節松弛，在長期隨訪中，約11%的患者發展為重度膝關節骨性關節炎［18］。綜上，對于PCL損傷手術和非手術治療的研究較少，與手術治療相比，非手術治療后半月板損傷和骨關節炎發生率更高，行全膝關節置換術的概率更大。

2 PCL損傷的手術治療

PCL損傷的手術治療適用于PCL完全撕裂，伴有膝關節功能障礙的患者［19］。站立位X線示脛骨平臺后移＞8 mm提示PCL完全撕裂，這是具有臨床癥狀患者的手術治療指征［20］。此外，對于PCL損傷伴膝關節嚴重松弛或合并關節內損傷的患者，也應考慮手術治療［21］。同時，患者的需求同樣影響手術抉擇，對于運動需求高的人群推薦行PCL-R［22］。與健側相比，PCL損傷對脛骨平移和旋轉的限制減弱，導致脛股和髕股關節接觸壓力增加，因此出現半月板、關節軟骨、前交叉韌帶損傷的繼發損傷［23］。初發PCL損傷行PCL-R后的失敗率為1%～25%，失敗病例報告較少和對手術失敗的定義不同會對結果造成影響［24］。重建術后出現日常活動中膝關節疼痛和功能障礙，伴有X線證實脛骨平臺后移≥10 mm或磁共振成像證實移植物松弛的患者需行PCL-R翻修手術。PCL-R翻修的目的是解決重建失敗，并改善疼痛和不穩定［25］。

2.1 PCL-R 由于PCL的解剖結構和PCL損傷機制的復雜原因，臨床對于PCL-R手術未達成共識，生物力學和臨床研究結果更傾向于恢復膝關節解剖結構。不同重建技術之間的差異主要取決于隧道放置、移植物選擇、移植物定位和固定、關節鏡或開放手術的選擇［26］。有研究報道，單束和雙束重建術式均能改善膝關節的生物力學，但雙束重建可更好地恢復到韌帶的自然狀態［27］。解剖單束的PCL-R重點是將PCL移植物替代為更強的，達到其自然狀態以恢復膝關節功能［28］。雙術PCL-R通過恢復前外側束和后內側束的協同作用來更接近原生解剖結構［29］。解剖單束和雙束PCL-R可以通過全關節鏡、關節鏡輔助或切開手術完成；同時，對于脛骨端重建可進行經脛骨隧道技術（Transtibial技術）和脛骨端鑲嵌技術（Tibial-inlay技術）［4，22］。后交叉韌帶移植通常使用擠壓螺釘或懸吊固定技術進行固定。理想的移植物固定時的角度可獲得更好的移植物張力和膝關節功能［30］。有研究表明，單束PCL-R在膝關節75°～105°時固定，可以恢復膝關節運動學，雙束PCL-R時后內側束在膝關節0°時固定，前外側束在90°或105°時固定，能夠更好地恢復膝關節功能，并避免移植物張力過大［31-32］。

移植物的選擇對PCL-R的成功至關重要，主要分為自體移植和同種異體移植，包括肌腱移植、骨-肌腱移植、骨-肌腱-骨移植等［33］。肌腱移植通常是經脛骨隧道技術的首選，骨-肌腱移植通常用于進行脛骨端鑲嵌技術［34］。與同種異體移植相比，使用自體移植物脛骨平臺后移更少，兩者差異存在統計學意義，平均差值＜1.5 mm［35］。同種異體移植手術時間更短，自體移植物存在供體部位并發癥。關于患者使用不同移植物的臨床結果和失敗率的研究提示，在PCL-R中同種異體移植和自體移植無顯著差異［36］。

2.2 脛骨端經脛骨隧道技術和脛骨端鑲嵌技術 脛骨端鑲嵌技術于20世紀90年代初首次使用，可有效防止脛骨端經脛骨隧道技術中脛骨近端隧道口處急轉角形成“殺傷角”效應，導致移植物張力增加、退行性變及磨損［4，37］。有研究報道，急性損傷中PCL-R行脛骨端經脛骨隧道技術可通過保留PCL脛骨端殘端來降低“殺傷角”效應［4］。但在慢性損傷PCL-R和PCL-R翻修術中很難完成保殘，這種情況下，脛骨端鑲嵌技術被認為是一種可行的治療方案［2］。盡管脛骨端鑲嵌技術與經脛骨隧道技術相比，在術后脛骨后移的發生和移植物變性方面具有生物力學優勢［37］，但相關研究表明，術后脛骨后移與患者臨床評價結果之間無顯著相關性［38］。一項研究納入60例PCL-R患者，30例行骨-髕腱-骨移植的脛骨端鑲嵌技術，30例行腘繩肌腱移植經脛骨隧道技術，平均隨訪148個月后，兩組患者Lysholm評分、Tegner運動功能量表、后抽屜試驗、骨性關節炎進展無顯著差異，與術前相比，術后的臨床和功能評分結果均顯著改善，但無論采用何種脛骨固定技術，均有較高的脛骨后移松弛概率［39］。有研究表明，在行PCL-R后脛骨端經脛骨隧道技術和鑲嵌技術的患者中，分別有46%和57%存在主觀膝關節不穩定［40］。全關節鏡下經脛骨隧道技術手術要求較低，手術時間更短，并發癥發生風險更小，并可保留韌帶殘端［41］。然而，脛骨端鑲嵌技術在治療慢性PCL損傷和PCL-R翻修手術方面具有優勢［42］。今后應研究每種技術的適應證，進而有助于臨床手術決策。

2.3 單束重建和雙束重建 生物力學研究表明，只有解剖性雙束PCL-R能實現膝關節全活動范圍恢復脛骨向后松弛，而單束PCL-R仍會存在脛骨向后松弛［11，31］。因此，相關臨床研究建議使用雙束PCL-R，其臨床結果和功能優于單束PCL-R［43］。一項隨機對照試驗納入了22例同種異體單束PCL-R和24例同種異體雙束PCL-R患者，結果表明，在至少2年的隨訪后，兩個術式的國際膝關節評分委員會評分、Lysholm評分、Tegner運動功能量表、膝關節松弛減少量（KT-1000）相比，雙束PCL-R均優于單束PCL-R［44］。另一項隨機對照試驗證實了類似的結果，與25例單束PCL-R相比，28例雙束PCL-R患者的X線站立位片上測量的脛骨平臺后移明顯減少［45］。在至少10年的長期隨訪中，28例單束PCL-R和36例雙束PCL-R之間的臨床和放射學結果、失敗率、存活率之間無顯著差異［46］。

近年來，單束和雙束經脛骨隧道的PCL-R中保留韌帶殘端受到越來越多的關注。保留殘余PCL纖維被認為能夠穩定移植物，并可減輕脛骨隧道近端出口“殺傷角”效應來保護移植物［2］。有研究納入了52例單束PCL-R并進行經脛骨隧道技術保留韌帶殘端的患者，結果顯示，患者的臨床結果、活動范圍及功能表現均得到改善，X線站立位片中脛骨后移距離降低，急性PCL-R患者通過術后MRI可見殘端保留，近79%的患者移植物信號正常［2］。

3 康復訓練

無論是損傷后還是術后，初始制動和隨后的支具穩定，以及運動治療對于促進PCL愈合均十分重要［47］。脛骨后支持支具通過脛骨近端施加向前方的力，可促進撕裂的PCL纖維殘端之間接觸，在使用脛骨后支撐支具的非手術治療后，脛骨平臺后移距離降低［7］。

康復治療初期建議部分負重，俯臥位行膝關節活動度訓練，以減少腘繩肌腱收縮并抵消重力引起的脛骨后移，幾周后加強股四頭肌訓練，逐漸過渡到全面負重［48］。6個月時，患者開始進行慢跑和體育運動。在恢復旋轉運動之前，需要達到全關節活動度、恢復股四頭肌力量及后抽屜測試有硬性終點。據報道，高水平運動員在16周后恢復速度更快［49］。在進行PCL-R后，建議佩戴脛骨后支撐支具行3～6周的負重，隨后進行支撐下功能鍛煉6個月，以促進殘端愈合和防止脛骨向后移位。

4 小結

目前，對于PCL損傷后的各種重建方式仍無統一標準，存在爭議。各種術式均有各自的優缺點及適應證，在臨床效果方面，也未表現出哪一種技術優勢明顯。今后仍需大量的高質量研究去探索各種重建技術的適應證。隨著科學技術發展，尤其是生物材料和人體工程學等方面的進步，PCL的治療在將來會達到一個全新的高度。