推拿治療骶髂關節錯位的生物力學研究進展*

陳孝和，張坤木,，翁 財，李長輝,△

（1.福建中醫藥大學，福建福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州 350003）

骶髂關節（Sacroiliac Joint,SIJ）錯位又稱為骶髂關節半脫位、骶髂關節錯縫癥等，是指SIJ 在急慢性外力作用下引起骨盆的生物力學失衡導致關節錯位及周圍軟組織損傷的一類病癥。在臨床常見為下腰部或臀部的持續性的疼痛、陰陽腳、跛行等特征，本病以青壯年、女性及運動員多見[1]。人們生活習慣及出行方式隨著時代的進展而發生了變化，本病發生的幾率呈逐漸增加的趨勢，其發病率采用不同的標準而也不相同，常為非特異性腰痛的15%～25%[2]。屬于推拿科臨床常見疾病，通過查閱近年的文獻，推拿手法目前為臨床治療骶髂關節錯位的主要手段，能恢復SIJ的生物力學穩定。所以筆者從近年的文獻出發，探討其生物力學研究現狀及發病機制。

1 骶髂關節解剖及生物力學

1.1 解剖SIJ 是骨盆環的重要組成，而且骨盆環60%的穩定由此結構提供[3]。SIJ 位于脊柱與下肢之間，是由厚且緊的關節囊包裹著髖骨和骶骨兩個凹凸不平的不規則的耳狀關節面組成,兩個關節面相互緊密貼合而成，形成一個相互咬合的關節，主要是起穩定作用，一般認為是一個微動關節，能傳遞上半身重量的作用,負重越大SIJ 的接觸越密切。SIJ 周邊維持穩定的韌帶主要是由骶髂骨間韌帶、骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶結節韌帶、骶棘韌帶來組成[4]。

1.2 穩定性因素 骨盆處于人體的中部，對人體上部起著支撐的作用，并在腰骶的運動中起作用[5]，SIJ 是人體最大的連接樞紐，能夠上承脊柱，將上半身的作用力及重力通過脊柱，并向下將力傳導到骨盆與四肢[6]，同時，也能將四肢的作用力向脊柱傳導。SIJ 的穩定分為解剖學穩定和生物力學穩定，其中解剖學穩定是由骨性穩定結構和軟組織性結構組成，而生物力學穩定是由靜力性穩定組織（骨性結構、韌帶結構）和動力性穩定組織（周圍肌肉、筋膜）組成，兩者描述雖然不大相同，但實際組成相同。SIJ 在維持步態和姿態的平衡起著重要作用，能緩沖下肢、骨盆的沖擊力，具有優秀的穩定性[7]。肌肉的牽拉不僅會改變骨盆的姿態還會影響其穩定性，提高腹部的核心肌群及下肢的肌肉，尤其是股四頭肌，可以提高SIJ 的穩定性[6]。同時，有研究[8]通過建立兩種骨盆三維模型：SIJ 融合模型和SIJ 接觸模型，發現SIJ 滑膜對人體骨盆的載荷傳遞有較大影響。因此，在研究骨盆的生物力學行為時，滑膜的影響也是不容忽視的。

1.3 應力分布 人體承重的樞紐是骨盆,正常情況下，雙側骶髂關節及雙下肢受力是對稱的，如果脊柱、骨盆、下肢的長度、角度及空間位置的對稱性發生變化，就會影響脊柱-骨盆-下肢的承重力學，為了適應變化，機體則會引起整體的結構和功能的變化,而SIJ 是骨盆應力的集中區域，也是最脆弱的區域，發生力學失衡，最容易影響整體及其他部位的平衡。Hammer[9]等通過有限元建模分析得出結論，SIJ的軟骨對骨盆穩定性的影響最大的，韌帶對骨盆穩定影響的順序是：骶髂間韌帶＞骶結節韌帶＋骶棘韌帶＞髂腰韌帶＋骶髂前韌帶＋骶髂后韌帶,表明在SIJ 周圍的韌帶中，骶髂間韌帶對骨盆穩定性的影響最大，其他韌帶次之，各個韌帶的影響也不大相同。張少群等[10]通過有限元建模分析SIJ 在缺失不同的周圍韌帶情況下的活動度和各個關節面的平均應力，得出結論相同，發現骶髂間韌帶在維持骶髂關機的穩定性上起著最重要的作用，這取決于其生理解剖位置的影響，骶髂間韌帶是一條縱橫交錯的纖維，連接著髂骨、骶骨粗隆之間，其起止點與結構就注定了對SIJ的穩定性影響巨大。

2 骶髂關節生物力學與臨床的關系

SIJ 的形態結構決定了它就算承受了較大的重量還可以為機體維持穩定，但如果一瞬間的受力太大，超出了它的承受范圍，破壞了它的自鎖系統，或者長期的不良生活習慣，對骨盆產生慢性的應力，使關節自鎖系統的韌帶松弛，軟組織痙攣，而使SIJ 發生各種輕微的移位，若發生移位則骶骨和髂骨的空間位置都會有所改變，師寧寧等[11]通過X 線對SIJ 錯位的104 例患者進行觀察，發現SIJ 的錯位大致可分為兩種，分別是髂骨錯位和骶骨錯位，髂骨為可分為前后、內外旋轉移位，骶骨則為前后、左右傾斜移位，臨床上髂骨內外旋轉移位、骶骨左右傾斜的幾率較高，髂骨前后旋轉、骶骨前后傾斜程度較大。然而，SIJ 的移位并非孤立的，髂骨旋轉常伴有骶骨的傾斜移位，兩側的髂骨旋轉移位常是聯動的，一側的髂骨旋轉常常和另一側代償性移位相關聯，而股骨頭的空間位置也會隨之發生變化引起長短腿、跛行等，而骶骨的移位常常會導致腰骶角的改變，腰椎失穩，影響脊柱的承重，使雙腳走路時用力不均，出現骨盆傾斜。這表明SIJ 錯位除了引起自身骨盆帶的問題外，上還能引起脊柱，下還能導致髖、膝、下肢的問題，是整體的生物力學失衡。健康的人群站立時，兩側的骶髂關節、下肢的動態平衡能力基本相同，而SIJ 錯位的患者，無論是雙足站立還是患側站立，都會影響到其動態平衡能力[12]。劉慧[13]等研究通過CT 建模和步態數據，進行分析，得出結論與此相仿，認為SIJ 的紊亂錯位可引起行走時重心出現偏移，引起力學環境的失穩，加重身體兩側應力失衡。而孕產婦內分泌系統發生變化，各種雌激素，尤其是松弛素的分泌增加，這些激素作用于軟組織，使SIJ 周圍的肌肉、韌帶等軟組織對其的作用力降低，導致SIJ 的橫向移動度會增加[14]，因此，孕產婦是骶髂關節錯位的好發人群。師寧寧等[15]通過流行病學的研究，對就診的腰椎間盤患者進行生物力學分析，發現兩者為二聯癥，互為因果，腰突癥與SIJ的錯位常常同時存在，相互影響。脊柱和骨盆作為身體的承重中心軸彼此緊密相連，SIJ錯位會導致骨盆傾斜和旋轉，進而引起脊柱代償性脊柱側彎和脊柱生理曲度變化，髂腰韌帶張力不平衡，導致椎體旋轉、傾斜，使周圍軟組織痙攣收縮、椎間孔及側隱窩減小，椎間盤壓力增大，誘發腰椎間盤突出癥[16]。與此同時，腰椎間盤突出還會引起保護性側凸，脊柱旋轉，脊柱生理曲線變化，負重力線變化，導致兩側SIJ 受力不平衡，為了調節重心，恢復平衡，骨盆代償性傾斜，導致引起骶髂關節錯位[17]。SIJ的錯位會改變腰椎、骨盆的運動節律、影響脊柱的動態穩定性，改變腰部肌肉與韌帶的負荷分配，引起腰部的屈伸肌群活動不協調，站立時骨盆不穩定，影響機體對重心的控制[18]。張紅參[19]認為骶髂關節的錯位會引起盆腔內的血管、神經產生壓迫牽拉，使子宮和盆腔的血液循環障礙、刺激周圍的神經，從而引起痛經。

3 推拿對骶髂關節的生物力學影響

骶髂關節錯位在中醫學上屬于“骨錯縫，筋出槽”的范疇，在中華上下五千年的悠久歷史中也早有記載，如《仙授理傷續斷秘方》云“凡左右損處，只須相度骨縫，仔細捻捺、忖度，便見大概……”且手法治療在《醫宗金鑒》早有記載“骨錯者，臀努斜行。宜手法推按胯骨復位，將所翻之筋向前歸之，其患乃除”。

目前治療SIJ錯位的常用的治療方案[20]，西醫方面有通過特定運動方式，糾正肌肉不協調，增強肌肉肌力耐力的運動療法；局部冷療、熱敷、中頻、遠紅外線、沖擊波、激光等物理治療；抗炎、肌松劑及止痛等緩解肌肉痙攣、消炎止痛的藥物治療；此外還有有創的介入及手術治療，比如神經阻滯、關節腔內藥物注射、射頻去神經治療、骶髂關節融合術等。中醫方面常用的治療方案推拿、整脊、拔罐、針刺、艾灸、中藥內服或外敷等治療。而目前臨床上推拿整脊治療被病人廣泛接受，且無創方便，易于施行，預后良好，可以從SIJ 的發病機制出發，調整骶髂關節的生物力學平衡，恢復正常的解剖結構，使其想回歸到正常的生理位置。

賴淑華[21]從“筋骨平衡”的角度思考，認為治療SIJ 錯位應“筋骨并重”，然而重心應該放在“正骨理筋”，先用理筋手法舒筋通絡，松解黏連，改善周圍軟組織的力學性能，然后用正骨手法整復關節，從而達到“筋柔骨正，骨正筋柔”，提高治療效果。推拿治療可以使錯位的關節回納至正常的解剖位置，同時可以促進機體修復損傷的軟組織，還可以提高肌肉力量、增加韌帶的彈性，從而加強骶髂關節的穩定性，降低關節再次錯位的幾率,其機制主要在于恢復錯位關節的生物力學穩定系統[22]。蛙式扳法可以調整SIJ的骨性結構，恢復靜力性穩定，同時還能松動周圍的軟組織，使SIJ的病理狀態下的應力變化得到改善，減少了周圍的不良刺激[23]。龍鑫[24]通過骨盆按旋法恢復患者SIJ 的正常的解剖位置，改善了患者脊柱的曲度，如脊柱的腰彎Cobb 角、腰彎Cobb 角、LL、TK以及骨盆的SS、PT，恢復骨盆、脊柱生物力學平衡，章小梅[25]通過臨床研究也證明了骨盆按旋法能明顯改善PP（髂后上棘連線傾角）角度數。SIJ錯位常由于髂骨的旋轉移位和骶骨的傾斜移位引起兩側髂棘高度的不同，賴昌駿[26]通過平衡正脊法治療SIJ 錯位，通過影像學觀察，通過影像學觀察發現可以降低兩側的髂棘高度差及兩側髖骨的寬度差。俞孝勇[27]通過關節松動術松動調整SIJ，是錯位的關節恢復正常的空間位置，再配合牽伸髂腰肌法，降低髂腰肌對SIJ 的應力作用，重建患者生物力學平衡，恢復其關節的穩定性。金光一等[28]通過搖髖法松解骶髂關節周圍軟組織配合骶髂關節活動來恢復SIJ 動力性穩定。郭汝松[29]認為下肢后伸定點按壓法是通過根據SIJ 錯位的生物力學特征，通過特殊的體位擺放，使患側骶髂關節與肢體呈三維立體狀，有利于手法充分施力、發力。胡永召[30]等基于“骨正筋柔”理論，認為治療過程中要以筋為先，先松解其軟組織的“筋”；筋骨并重，再使用調盆穩脊法調整“骨”；以衡為用，使骶髂關節維持動態平衡，這能消除局部炎癥、水腫等并發癥，使骶髂關節恢復到力學平衡狀態。諶祖江[31]利用CT 圖像建立正常骨盆三維有限元模型，發現屈髖屈膝扳法下骶髂關節應力主要分布在受力部位的骶髂關節前下1/3 髂骨側及后上緣。徐準[32]選出常用治療骶髂關節錯位的三種復位手法，在骨盆三維有限元模型的基礎上，探究三種手法對骶髂關節及周圍韌帶的影響，發現三種復位手法在治療骶髂關節錯位時，都可以導致骶髂關節產生位移，但位移量都較小，此外三種手法均可以周圍韌帶的發生不同程度的應變，而在三種手法中，斜扳法復位時骶髂關節產生的位移和韌帶應變最大。

4 結語

目前對手法治療SIJ 錯位的治療的研究也大都是旨在于通過手法理筋整復，使錯位的關節回到正常的解剖位置，達到“筋骨平衡”，恢復SIJ 內外環境的力學平衡。此外，除了單純手法治療外，也可配合其他方式的治療，通過針刺配合手法治療，除了可以疏通經絡、松解黏連外，還可以整復關節、恢復韌帶緊張度[33-34]；手法配合刃針治療能改善脊髓的神經功能，加速緩解疼痛[35]，但這兩者都有有創操作，目前臨床上患者接受度不高；此外，還有手法配合功能訓練治療，增強患者腰部、骨盆、下肢的力量，提高核心肌群及SIJ 周圍肌肉韌帶的肌力及彈性，提高其動力性穩定，降低復發率[36]；手法配合中藥內服降低炎癥因子水平、改善患者神經肌肉功能及腰椎功能[37-38]、手法配合外敷[39]等治療，舒筋通絡、調暢氣血，調節體質，改善預后，降低復發率。

近年來，SIJ 錯位的發病率逐年升高，在臨床越來越常見，病情也逐漸復雜，臨床推拿手法可以治療骶髂關節錯位療效明確，目前雖有手法結合其他方式治療SIJ 錯位，但目前的研究及臨床仍然以手法治療為主，骶髂關節生物力學的研究也越來越重視，論文也較前完整，但目還缺乏大數據的支持，大部分都還是基于小樣本的研究，而且骶髂關節生物力學上的發病機制及治療原理還尚不明確，這需要我們更進一步去研究來完善理論。目前的研究大多用VAS、ODI、JOA 等主觀量表進行評價，大多缺乏客觀性，而客觀的指標絕大多數客觀指標多以來X線、CT等影像學檢測，雖然較為客觀，但卻有輻射的影響，不利于多次重復檢驗。4D脊柱分析系統利用“云點”（重建的測量點）、表面性貌分析（Surface Topography）和光學曲率等數學、物理學原理，能為臨床觀察治療前骨盆生物力學變化，提供可靠的客觀指標[40]，且無任何電離輻射，操作簡便，可反復檢測而無不良傷害。希望今后能運用4D 脊柱分析系統對SIJ 錯位進行分析，為臨床研究SIJ 錯位生物力學提供可靠的客觀指標，為臨床貢獻可靠的客觀依據。