腦小血管病平衡功能障礙的研究進展*

胡巧玲，伍麗娟，倪許玲，黃佩菁，尹蓮花

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建福州 350003）

腦小血管病（Cerebral small vessel disease,CS‐VD）是指各種病因導致腦穿通動脈、小靜脈、小動脈和毛細血管病變而引起的臨床、影像、病理改變的綜合征。根據2021 年發布的《中國腦小血管病診治專家共識》[1]腦小血管病（cerebral small vessel disease,CSVD）分為急性缺血性CSVD 和慢性隱匿起病的臨床綜合征。急性缺血性CSVD 表現為特定的腔隙綜合征。慢性CSVD 其病情相對隱蔽，沒有典型臨床診斷表現和臨床體征，幾乎全部依賴影像學檢測，若進一步發展則轉變為早期臨床癥狀性腦梗死，又或者進一步發展為血管性癡呆，誘發或加重認知、平衡障礙狀態及跌倒發生等，造成的嚴重后果不可小覷。年齡、飲酒、吸煙、超重、高血壓病、糖尿病、脂代謝異常、頸動脈粥樣硬化等是CSVD 的危險因素[2]。腦小血管病的患病率隨年齡的增長而增加，一項關于CSVD 的流行病學調查研究表明CSVD 患者的年齡易發生于41-87 歲，好發于中老年人[3]。CSVD 的個體往往伴隨慢性、隱匿性的功能缺損，包括認知功能損害、步態異常、情緒改變、括約肌功能失調等。其中，步態異常主要體現在CSVD 患者多數存在步態障礙，以步寬、步高、步態對稱性改變為主，平衡障礙以閉目站立不穩、輕推易倒、360 度轉身為主要特征[4]。嚴重影響老年患病人群的生活質量，給家庭帶來經濟負擔。因此，本文對腦小血管病對平衡功能的影響、早期干預進行總結，為探討適合腦小血管病患者的綜合管理方案提供依據，以提高患者生活質量。

1 腦小血管病與平衡功能障礙

多項研究表明腦小血管病的患者存在平衡功能差的情況。洪翠蘋[5]等在對隱蔽性腦梗死患者靜態平衡功能特征分析中發現，其在單足睜眼、單足閉眼、雙足睜眼時控制身體重心能力下降，≥60歲的隱蔽性腦梗死患者平衡控制能力表現更差。何丹[6]等采用平衡檢測儀對45 例腦小血管病患者進行靜態平衡功能測評，發現腦小血管病患者在身體處于直立位時，重心的控制能力差，且在睜眼、閉眼、雙手叉腰、手臂前伸狀態下，其在水平方向的重心穩定性差。伴隨著年齡的增加，平衡功能呈下降趨勢，使跌倒概率增加[7-8]，年齡也是腦小血管病的危險因素之一[9-10]。可見隨著年齡增長，腦小血管病患者的運動功能受累，使身體平衡失調，易發生跌倒。

一項納入158 名CSVD 病人臨床癥狀進行分析[11]，研究顯示運動障礙的占比為58.9%，近1/5 的CSVD病人出現步態障礙、平衡障礙癥狀。目前腦小血管病患者運動障礙的機理并不明確，多數的學者都主張以腦白質高信號、腔隙性梗死等導致了與運動調節相關的皮質-皮層下神經環路的完全損傷，并由此引起步態障礙、平衡障礙[12,13]。李雅晴[14]等在研究了82例腦白質高信號病人的平衡特點，發現導致腦白質高信號病人平衡障礙的影響原因同雙側腦室旁白質高信號存在著密切聯系。腦白質高信號作為腦小血管病影像學特征之一，且腦小血管病變的腦白質病情嚴重程度與病人年齡、步態平衡障礙有關，隨著腦白質程度的加重，步態平衡障礙越大[13,15]，而重度腦白質影響高信號患者的平衡功能、維持身體姿勢的能力明顯下降，存在著很大的跌倒風險[14,16]。近年來大量實驗數據證實腦小血管病患者多存在步態障礙[17]，且與腦白質高信號存在一定關聯。蘇寧[18]等在觀察腦小血管病凍結步態影像特征時發現,這些病例的影像技術處理上，均發現了腦白質高信號、腔隙、有局限皮質和深部、混合腦微缺血區和血管周邊間隙，合并多個認知域及步態域受損。因此需要早期干預，以防腦小血管病進一步惡化，可以通過對平衡功能的訓練，從而改善腦小血管病患者的運動障礙或平衡障礙。

2 平衡障礙的運動干預

2.1 球類運動可改善平衡功能

一項關于羽毛球鍛煉對老年男性平衡能力的研究[19]，發現長期羽毛球經驗的老年男性進行每周3 次，每次40 分鐘的鍛煉，平衡測試中發現有規律組比無規律運動的雙腳支撐時間長，靜態平衡能力更好，將動態平衡等級、最大旋轉角度、平均旋轉角度、動態平衡總得分（P＜0.05），差異均具有統計意義，說明羽毛球可以幫助老年男性改善動靜態平衡。贠福鑫[20]檢驗了22 名老年人進行12周乒乓球鍛煉，練習乒乓球組的老年人坐下-站立6 次所用時間有非常明顯的差異（P＜0.01），且完成體位改變所花費的時間較無運動組明顯縮短（P＜0.01），說明乒乓球可以使老年人下肢肌群得到鍛煉，增加肢體控制力。在靜態平衡對比中羽毛球組總軌跡長縮短、外周面積小、單位面積軌跡長縮短和X 軸偏移指標降低（P＜0.05）。可見老年人進行乒乓球運動，對靜態平衡能力有作用。還有學者[21]等對無乒乓球運動經歷老年人進行乒乓球為期12 周的訓練,每周4 次,每次60min,心率保持80～120 bp/min,靶心率需維持15 分鐘的乒乓球鍛煉。結果顯示12周乒乓球鍛煉能有效改善老年人的動態平衡能力，可增強腿部肌肉的彈性、伸展性，能有效增加下肢的肌肉力量，提高本體覺的控制，對預防跌倒有幫助。

可見，羽毛球、乒乓球等球類運動可以幫助提高老年人的平衡功能，并且60-90 歲老年人中有90%的人群存在腦小血管病，因此這類特殊人群可結合自身情況選擇合適的運動進行鍛煉，從而改善動靜態平衡能力。

2.2 平衡操能使平衡能力得到改善

侯慧磊[22]在權威專家的指導下，設了一套適用于老年人身心特點的步態平衡操，動作設計：站立位深呼吸、睜閉眼站立、重心轉移、屈膝微蹲、轉體運動、側方起步、站位提踵、原地踏步8 種步態,共計14 個動作。在鍛煉前先對57 名老人進行防跌倒知識的培訓，再對其進行每周2 次,每次30 分鐘,長達16 周的步態平衡操鍛煉。以步態平衡試驗、3 米起立-行走試驗、漢化的跌倒效能量表的得分進行對比，差異有統計學意義（P＜0.05），發現經過步態平衡操訓練的老年人腹肌、腰背部肌及髖部肌群均能得到不同程度的鍛煉，行走穩定性得到提高。另一位學者[23]對100 名老年人開展老年平衡操及健康教育，分試驗組和對照組，試驗組除了接受防跌倒知識教育外，需每天10分鐘鍛煉，試驗組跌倒知識了解情況和跌倒發生率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。通過學習預防摔倒的知識，結合科學運動能夠使軀體的穩定性得到鍛煉，加強機體的控制能力，平衡能力得到有效的提升，降低摔倒的發生率。

2.3 傳統功法可提高平衡功能

有研究結果顯示老年女性長期堅持練習太極拳，姿體協調和靜態平衡的能力提升明顯，太極拳3～5 年訓煉后，平衡能力會維持并趨于穩定狀態[24]。6 個月規律開展太極拳運動，可減少閉目單足站立時y軸擺動軌跡，提高中老年人群的靜態平衡力和肢膝關節的自然運動本體感覺[25]。在研究中發現約25%的腦卒中可因腦小管病引起[26]，所以有學者選取了腦卒中康復期病人練習八段錦（每日練習2 次,每次35min 左右）觀察下肢力量改善情況,發現八段錦有助于改善步態、對下肢平衡功能有作用[27]。莊開岑[28]等對80 例老年腦卒中康復治療病人進行3個月的八段錦鍛煉，觀察其下肢平衡與步態的改善情況，結果發現以常規運動康復治療基礎上配合八段錦鍛煉的人群，下肢平衡及步態的能力比常規康復治療人群效果好。陳楚玲[29]等采用延續性康復管理模式對50 名60 歲以上腦小血管病人平衡障礙的效果進行觀察，病人在住院期間以八段錦第1、3、5 式進行一天2 次，每次3 遍的練習，出院后1-14 天每周2 次練習。從研究結果顯示長期練習的病人單腿閉眼、睜眼站立時間均明顯延長，跌倒的風險降低。傳統功法八段錦適合于老年人及腦卒中康復病人群，練習八段錦可提高自身平衡功能的運動選擇。而長期的、規范的練習可對老年人及腦小血管病患者的平衡功能起到增強作用。

2.4 視覺反饋平衡訓練改善平衡功能

視覺反饋平衡訓練儀[30]（意大利TecnoBody公司，PK254）是利用視覺反饋對人體進行動、靜態平衡的訓練，增強是病人的本體感覺，作用于前庭功能，可按病人自身情況調整訓練強度，并將訓練數據進行定量，更客觀的了解病人。視覺反饋平衡訓練至少應涉及與移動相關的運動成分，或構成多成分訓練的一部分，以達到對平衡和步行有益的效果。張敏[31]等選取40例腦白質病病人為對象，分為干預組與對照組，兩組均進行平衡訓練，干預組增加視覺反饋平衡訓練，采用伯格平衡量表、功能性移動分級評定步行能力、Pro-Kin 平衡系統、Barthel 指數進行效果評定，訓練4 周后，兩組評分均較治療前明顯提髙，且干預組高于對照組（約P＜0.05）；兩組患者在睜閉眼下的運動軌跡長度及面積均較治療前明顯減小，且干預組小于對照組（P＜0.05）；干預組跌倒風險降低程度明顯高于對照組（P＜0.05）。可見，視覺反饋訓練可以改善重心，提升步行能力，降低跌倒的可能性。另有學者[30]選取了48名腦小血管病步態異常的病人為對象，分為對照組和試驗組，對照組人群需完成每周6 日，每天兩次，每次40 分鐘的常規步態練習。試驗組除了常規步態練習，還需增加視覺反饋平衡訓練儀中的訓練模塊進行動態平衡訓練（病人需單腿站立，改變體位（前后左右及水平面360°、矢狀面20°）、靜態平衡訓練（病人在平衡板正中位置，保持站立姿勢，雙腳跟靠攏呈60°），醫生通過監控光標位置（病人重心）指導病人用自身重心改變來控制光標位置，兩種訓練模式均需每周6 日，每天兩次，每次15 分鐘）。干預結束后采用起立行走測試、視覺反饋平衡儀、數字化跑臺進行步態測試，結果顯示常規步態融合視覺傳遞和均衡訓練方法，可有效地提高腦小血管疾病的步態和協調能力，療效遠較于傳統步態訓練方法明顯，能更良好的提升轉移能力和步長變異性。

2.5 雙重任務鍛煉可改善平衡能力

雙重任務鍛煉是指同時進行兩項或以上任務訓練，已證實雙重任務鍛煉可以改善血管疾病患者的平衡及步態功能[32-33]。劉顯會[34]觀察了雙重任務訓練對60名老年腦卒中患者平衡及步行功能障礙的影響，按隨機數字表法分為雙重任務組（訓練包括：步行+托物、步行+動作、步行+認知）及常規康復訓練組（訓練包括：閉眼站立、步行訓練），4周后采用單任務起立-行走（TUG）及雙任務TUG測試、,簡化Fugl-Meyer運動功能評估量表、Berg平衡量表、Barthel指數分別對其進行步行功能、下肢運動功能、平衡功能、日常生活能力的評價，結果顯示雙重任務訓練組的步行能力優于常規訓練組差異有統計學意義（P＜0.05）；同時雙重任務組的運動功能、平衡能力、日常生活能力評分高于常規訓練組，說明雙重任務訓練可提高老年人群的步行及平衡能力。朱玲玲[35]等選取了71例血管性及輕度認知失調老年人為對象，受試組（35 例）和對照組（36 例）。兩組研究對象均需進行健康教育，實驗組增加3 個月的雙重任務訓練（音樂、體育雙重任務訓練，每天兩次，每次一小時），訓練過程中佩戴步態分析儀記錄自然行走和雙重任務行走時的跨步時間、跨步長、步速、步頻，干預后采用起立-坐下行走計時對所有對象進行平衡測試。結果提示受試組跨步時間、跨步長、步速、步頻均有改善，平衡功能測試起立-坐下行走計時耗時減少，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。說明雙重任務鍛煉對改善平衡能力有效，運動和認知的雙重任務訓練可降低慢性期卒中患者的跌倒風險[34,36]。但由于雙重任務對腦小血管病的研究較少，干預時間短，遠期效果還需進一步探索。

3 小結

平衡功能障礙是腦小血管病的特殊性表現，是影響腦小血管病安全及生活質量的因素之一。可以通過改變健康宣教、參加體育鍛煉使平衡能力提升，起到預防作用。由于人們對腦小血管病危害認知不足，腦小血管病平衡障礙問題未引起足夠重視，且國內對腦小血管病平衡障礙的研究處于探索階段，目前對腦小血管病患者的平衡障礙管理無詳細的干預檢測，試驗時間短，效果不明顯。因此對腦小血管病患者早發現、早干預、早干預具有十分重要的意義。醫院及社區須加強對腦小血管病病人運動方面的健康指導，讓腦小血管病病人了解缺乏運動的危害。由于試驗時間普遍較短，建議今后能將研究時間延長，觀察長期運動對腦小血管病的平衡能力的影響，為制定適合腦小血管病患者的綜合管理方案提供依據，以提高患者生活質量。