頑固性青春期后重度痤瘡1例治驗*

李冬妹，榮光輝

（1.安徽中醫藥大學，安徽合肥 230012；2.安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院，安徽六安 237006)

青春期后痤瘡依據臨床發病時間分為持續型和遲發型兩種，前者多由青春期痤瘡遷延不愈發展而來，臨床最多見；后者則在青春期不發病，25 歲以后始發病。目前青春期后痤瘡的病因和發病機制尚未明確，認為其可能與青春期后性激素紊亂，遺傳，飲食、作息不規律，情志不暢等有關。流行病學研究表明，青春期后痤瘡多見于女性患者，其皮損雖以輕中度痤瘡表現為主，但相較青春期痤瘡及同年齡段的男性發病者更易引起抑郁、焦慮等心理社會問題[1-3]。該病在臨床上分為三度四型，本病案患者面部皮損以結節、膿包和面部痤瘡疤痕為主要表現，診斷為重度痤瘡，通過在此治愈的重度痤瘡患者介紹，于2021年6 月28 日前來安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院皮膚科就診。

導師榮光輝系安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院皮膚一科主任、副主任中醫師、碩士生導師，從事臨床一線工作十余年，善用中西醫結合理論治療面部損容性疾病，且取得較好療效。

1 臨床資料

患者，女，26 歲，2021 年6 月28 日因“顏面部反復出現結節、囊腫、膿皰8 年余”就診于安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院皮膚科。自訴8年前無明顯誘因下見面部出現丘疹、粉刺，當時未予重視，只自行網上購買控油祛痘洗面奶及聽信網絡偏方，之后患者病情逐漸加重，2014 年求診于徐州市一家皮膚病?？漆t院予針清聯合紅藍光照射及藥物口服，具體藥物不詳，治療一個療程病情好轉，但始終可見新發皮損。后患者多次因痤瘡復發、加重求診于安徽中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科、國醫堂，予中藥湯劑及針灸等治療方案，經治療后癥狀均有好轉，但仍可見面部散在粉刺、丘疹，偶發結節，期間亦曾前往美容院予粉刺清除處理。長期的痤瘡加上高額醫療費用，致使患者長期處于抑郁、自卑狀態，一度對治療失去信心?，F患者面部痤瘡再次加重，故前來求診。皮損以面頰、下頜部可見炎性丘疹、結節、膿皰為主?；颊咦栽V，平素喜食甜食，情志不暢，睡眠欠佳，大便不成型，小便正常，舌質紅，苔黃膩，脈弦數，既往體健，無肝腎功能異常。查體：白頭、黑頭粉刺，雙側面頰見痤瘡疤痕及散在色素沉著，色暗紅，壓之褪色炎性丘疹，雙側下頜見結節、膿皰。毛孔粗大。西醫診斷：重度痤瘡；中醫診斷：粉刺（濕熱蘊結）。

治療方案：口服異維A 酸軟膠囊（上海信誼延安藥業有限公司，10mg）口服，一天二次，每次一粒，餐中服。外治：火針治療。先在皮損區用碘伏消毒三遍，將0.30mm×25mm 毫火針置于酒精燈上燒至針體發白，迅速垂直刺破膿皰，再予棉簽輕輕擠出其內容物，結節者在其皮損中心以及周圍進行圍刺，再次用碘伏消毒治療區域，第二日開始使用變方顛倒散（大黃、硫磺、黃芩、金銀花、白芨各等分），用冷開水調成糊狀，予棉簽蘸取點涂在皮損區，停留30分鐘，每日一次；充分告知患者青春期后痤瘡發生原因及機制，治療過程中可能出現的問題及注意事項，并叮囑患者不可畢其功于一時，增加患者的自信心及依從性。囑患者治療期間清淡飲食為主，避免高油、高脂飲食，同時調暢情志，適當運動，日常護膚以溫清水潔面，使用溫和無刺激氨基酸洗面奶、玉澤皮膚屏障修護乳，注意防曬，以物理防曬為主，兩周后復查。

二診、三診維持原治療方案，復查肝腎功能未見異常。

2021 年8 月2 日，四診：患者訴面部皮膚無出油，口唇干燥，皮膚干燥瘙癢，目睛干澀，雙側下頜部仍偶發結節，飲食一般，夜間入眠困難，大便干燥難解，小便正常。查體：面中部黑頭減少，毛孔粗大較前稍有改善，痤瘡疤痕，色素沉著減輕，雙側下頜見淡紅色紅斑，舌質紅，苔薄，脈細數。囑患者繼續予異維A 酸口服每日一次，一次一粒，餐中服，一周后予3日一次，逐漸停藥；同時予知柏地黃丸加減，知母15g 生地黃10g 麥冬10g黃柏12g 梔子15g 茯苓15g 柴胡15g 白芍10g白術10g 牡丹皮12g 酸棗仁10g 炙甘草6g，14劑，機械煎藥，每日1 劑，早晚溫服；面部護理方案同前，兩周后復診。

2021 年8 月16 日，五診：患者面部皮疹基本消退，僅可見遺留少許暫時性紅斑，散在少量點狀凹陷，輕度色素沉著，訴口唇干燥、皮膚干燥瘙癢明顯好轉，食欲、睡眠較前改善，舌質紅，苔薄黃，脈細數，于原方基礎上減黃柏12g,加連翹10g，川芎10g,當歸15g，以增強活血化瘀解毒之功，服法同前，癥狀改善后可不必復診。囑其仍須注意飲食調理情志，繼予上述護理方式，防止復發。

3 月后隨訪，患者訴痤瘡未再復發，飲食未予嚴格控制，仍建議患者清淡飲食，注意面部皮膚護理，防止復發，后續隨訪。

按：患者既往病程較長，皮損較重，皮損反復發作多次，且遺留痤瘡疤痕生成，平素皮膚出油較多，故予異維A 酸口服、火針、變方顛倒散外敷及功效性護膚品輔助修復皮膚屏障治療，作用于痤瘡發病4 個關鍵病理生理環節，從而抑制皮脂分泌溢出、調節毛囊皮脂腺導管角化、改善毛囊厭氧環境并減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎，以求快速控制皮損發生，同時促進皮膚屏障修復，改善皮膚狀態。《黃帝內經》言“有諸內，必形諸外”，在疾病治療過程中，隨著機體的氣血、津液、陰陽的變化，體質亦發生相應變化，患者予異維A 酸治療期間，可以發現其體質也在發生變化，由濕熱質轉變為陰虛質。異維A 酸可抑制皮脂分泌，引起皮膚干燥。中醫認為邪熱郁于體內，灼傷津液，致使陰液耗傷或氣血瘀滯，脈絡不通，肌膚失于濡養，而致皮膚干燥、瘙癢?；颊咂剿匕疽埂⑺紤]過度，日久致脾腎兩虛，脾胃為后天之本，脾之功能失調，則無以滋養先天，腎陰不足，肝陰失于濡養，又情志不暢，郁久化熱，火熱灼傷陰液，目為肝之竅，則見雙目干澀；心陰不足，心陽偏亢，擾動心神，故見失眠。方中予知母、黃柏滋陰并清下焦之火；生地黃、麥冬滋養肺腎、養神、生血散血，以助金水相生；酸棗仁入心、肝經，可養陰生津安神，兼有潤腸之用，配伍柴胡、白芍、牡丹皮，散收并舉，以柔肝養陰，疏肝涼血，奏肝體陰而用陽之效；梔子清三焦火熱、兼可涼血；肝郁日久易傷脾胃，又脾胃本虛，脾失健運，水谷食入不化，故見食欲不振，加白術、茯苓補脾氣、利水濕，以培土制木，同時白術性溫，使全方不致苦寒太過，敗傷脾胃。炙甘草補中氣、調和諸藥，共奏養后天以補先天；痤瘡后遺留色沉，多因余毒未清，淤血阻滯，故六診加連翹、川芎、當歸以增補血活血，清熱解毒之功。全方以滋陰清熱、疏肝健脾、涼血散結之品，調和陰陽，陰陽調和五臟皆安，則疾病無以生。

2 討論

痤瘡的發病機制尚未明確，其主要與雄激素含量過高、皮脂分泌旺盛、皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌定植、炎癥反應、代謝綜合征有關。青春期后痤瘡發病因素較青春期尋常痤瘡更為復雜，西式飲食、精神生活壓力、化妝品影響等因素在其發病及加重病因中占比增加，且家族中有陽性病史者更易發生[4]。治療以抗菌、調節激素水平、抑制皮脂分泌為主，維A 酸類藥物作為中國痤瘡治療指南（2019修訂版）[5]提供的重度痤瘡首選藥物，在抑制皮脂腺活性、縮小皮脂腺組織、改善毛囊皮脂腺導管角化、抑制痤瘡丙酸桿菌的生長繁殖、抗炎的同時，可有效預防和改善痤瘡炎癥后色素沉著和痤瘡瘢痕。

祖國醫學早在《黃帝內經·素問》中記載“汗出見濕，乃生痤疿”，《外科啟玄》認為本病主要因“濕熱”引起，《外科正宗》言“血熱郁滯不散”所致，總因內生濕聚、外邪郁表、血熱郁滯[6]，治以祛濕解表、涼血化瘀為主?；疳槪址Q“燔針，燒針”，早期主要用于治療寒邪所致的寒痹等證，《靈樞》曰：“刺燔針則取痹也”“焠刺者，刺寒急也”，至隋唐時期，孫思邈在《備急千金要方》中正式命名“火針”，并言“癰有膿便可破之…膿深難見，肉厚而生者用火針”突破常規，首次將火針應用于外科癰疽、瘰疬等證，具有活血散結通絡、斂瘡排膿、引邪外出等作用。后世醫家在此基礎上不斷研究，將其用于痤瘡的治療，發現其可直接殺滅痤瘡丙酸桿菌，抑制痤瘡炎癥反應，促進皮下膠原蛋白再生，加快組織修復，減少色素沉著及痤瘡疤痕的生成，聯合異維A 酸治療中重度痤瘡的治療可明顯提高療效，減少副作用的發生率[7-8]。顛倒散作為痤瘡外治經典方，具有涼血活血，解毒殺蟲作用。《醫宗金鑒》言：“肺風粉刺肺經熱，面鼻疙嗒赤腫疼，破出粉汁或結屑，枇杷顛倒散倒自收功”，提出顛倒散主治肺風粉刺，酒渣鼻。方中大黃苦寒，清熱解毒，涼血化瘀，硫磺辛溫，又可殺蟲止癢。患者初診時面部皮脂分泌較多，皮損以炎性丘疹、結節、膿皰為主，故在此方基礎上加入黃芩、金銀花，苦寒，清熱解毒、消腫散結，白芨苦澀，又可斂瘡、消腫、生肌。現代藥理研究表明，大黃、黃芩、金銀花可有效抑制痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌，而起到抗炎作用[9]。白芨具有廣譜抗菌作用，同時，可美白、抗氧化、促進創生修復[10]。全方合用，聯合火針，以增清熱燥濕解毒、消腫散結生肌之功。

現代醫家多主張青春期后痤瘡與肝腎功能失調關系密切，鄭穎芳[11]，王敏[12]分別對450 例和220 例痤瘡患者進行皮損發病特點進行分析發現青春期后痤瘡皮損好發于左面頰、頦部，《素問·熱論》提出以面部分候五臟，左頰候肝，頦部候腎。閔仲生[13]教授治療青春期后痤瘡主以滋補肝腎，輔以清熱解毒，化瘀散結，療效顯著。榮老師認為青春期后痤瘡的發生離不開肝脾腎三臟的共同作用。現代成年女性承受著諸多方面的壓力，日久肝氣郁滯，氣為血之帥，氣機不暢則瘀血內停，血為氣之母，淤血不去，新血不生，則氣無以化生,淤久化熱而耗傷陰液，致氣陰兩虛。五行之中，肝屬木，脾屬土，腎屬水，肝氣郁滯則木旺乘土，加之飲食不節，脾土運化失司，水濕內停，凝聚成痰、郁火煉津而生痰，同時久病傷氣挾瘀，痰瘀互結而致病。水為木之母，腎陰滋養肝陰，肝體陰而用陽，腎陰不足，無以滋養肝陰，則肝氣無以抑制，肝火得以妄動，肝火過旺，子盜母氣，進一步耗傷腎陰，所謂肝腎同源，故補肝陰的同時當補腎陰以滋肝陰?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。肝脾腎虛為本病之本，痰瘀熱結為發病之標。因此，治療上以滋腎陰，健脾氣，疏肝氣，臨證佐以清熱化痰，活血散結之品。日常生活調攝有時，合理的心理疏導，輔以合理護膚方式，可顧護脾胃、調暢情志、改善皮損狀態，助藥效發揮，增強療效。

目前痤瘡治療方法較多，中西醫結合在臨床應用中取得較好的療效，但具體使用方法及治療效果因人而異，口服異維A 酸雖然存在一定的副作用，但在治療重度痤瘡方面依然作為一線治療手段，臨床應用時注意與患者構建良好的溝通，尋找合適的皮膚護理方案，聯合火針、變方顛倒散外治，可一定程度縮短療程，減少副作用發生率。在此基礎上，聯合中醫理論，辯證論治，追本溯源，調理患者體質，有助于改善維A 酸類藥物治療后的副作用，促進機體功能的恢復，同時降低復發的概率。該患者8 年期間多次尋求中醫、西醫的治療，癥狀雖有所改善，但均未能完全控制皮損發生且易復發，究其原因可能如下：①療法較為單一，未參考痤瘡的診療指南規范化治療；②西醫治病，缺乏整體觀，個體化、精準治療方案；③忽視受損皮膚屏障的修復；④治療過程中未能充分考慮患者心理情志影響，依從性不足；⑤平素飲食、起居不規律，情志不暢，護膚方式不當。榮老師在考慮上述可能的基礎上，與患者充分溝通，運用中西醫結合理論，急則治其標予異維A 酸、火針及變方顛倒散外敷快速控制痤瘡皮損的發展，后予中藥湯劑口服，準確把握病機，個體化施治，調整陰陽；并給予患者心理疏導，建立醫患信任，提高患者依從性；同時提供患者專業化皮膚護理方案，日常生活作息規律調攝，精準把控整體，促進疾病向愈。