肺康復在哮喘中的研究進展*

孫婷煜，劉玉麗△，段曉瑩

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽110085；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧沈陽110032）

哮喘是嚴重影響世界范圍內人類健康的常見病、多發病之一。據統計，目前全球罹患哮喘人數約為3億，每年死亡人數約為40萬，且依舊呈逐年上升趨勢[1]。但我國對哮喘的控制率僅約為40.3%，這對患者及家庭和社會造成了嚴重的經濟和精神負擔[2]。目前研究認為該病的發生主要受白細胞介素、腫瘤壞死因子、Toll受體2及髓樣分化因子88等影響，導致患者出現支氣管收縮、粘液分泌增加及氣道重塑[3-6]，臨床常采用的治療方法為支氣管擴張劑和抗炎藥物療法，然而效果并不盡如人意。因此，尋找一種積極有效的非藥物療法依舊是人們不斷探索的問題。

肺康復是一支由醫生、呼吸治療師、物理治療師、運動生理學家及營養師、心理師等組成的多學科醫療團隊，是促進其長期堅持有益健康行為的療法，如運動訓練、呼吸訓練、飲食指導、心理指導，以及最新的肌筋膜觸發點療法等[7]。該方法自2006年由美國胸科協會和歐洲呼吸協會提出以來，廣泛用于慢性阻塞性肺疾患，但哮喘關于此方面的詳細報道較少。究其原因主要為，一方面是對哮喘的評估控制不足，另一方面為哮喘康復計劃不明確。然而經研究表明，該方法可顯著改善肺功能、減輕哮喘癥狀、提升生活質量及減輕患者經濟負擔[8]。因此，肺康復療法可作為一種有效的非藥物治療手段來改善哮喘癥狀，對患者及家庭和社會具有重要意義。本文通過對目前肺康復在哮喘中的運用現狀及研究進展進行深入闡述，以期望指導臨床人員制定更加完善的康復訓練計劃。

1 康復方法

1.1 運動訓練

運動訓練是肺康復的基本組成要素，同時也能顯著改善患者身體功能及臨床癥狀。臨床研究證明[9]，經運動訓練干預8周后，哮喘患兒肺功能及生活質量顯著改善。對于老年哮喘患者，進行運動訓練同樣可以改善患者身心狀況，尤其是進行有氧運動訓練后患者臨床控制時間更長、搶救藥物使用頻率更少[10-11]。這一結論在動物實驗中同樣被證明，經卵蛋白誘發的哮喘小鼠在有氧運動干預后，可降低白細胞及淋巴細胞的生成，從而減輕炎癥及氣道高反應的發生[12]。

其原因可理解為：適當的有氧運動訓練，一方面在哮喘早期階段進行運動干預可下調ⅠgE和ⅠgG水平，同時減少炎性因子釋放以緩解急性過敏性哮喘的癥狀[13]；另一方面可通過抑制支氣管周圍白細胞及氣道上皮細胞SOCS3和STAT3的表達來增強免疫調節功能，達到減輕癥狀的目的[14]。除此之外，運動訓練還可以糾正患者Th1/Th2的失衡，以防止氣道病理改變和氣道高反應的再次發生[15]。雖然常規治療對肺功能和氧分壓均有改善，但對哮喘患者常規治療聯合運動訓練干預后，其肺功能評定中如FEⅤ1、ⅤC和氧分壓值顯著高于常規治療組，這與干預后運動功能增強、呼吸肌改善有關[16-17]。由于運動訓練后通過β2-腎上腺素受體（β2-AR）的表達與T調節細胞（Treg）的作用使細胞內環磷酸腺苷（CAMP）水平升高，因此最終達到恢復肺功能的作用[18]。雖然，運動訓練對改善患者癥狀和延長控制時間是有意義的，但其受患者運動能力和自我管理能力等影響，在實際應用中并不能完全達到理想狀態。因此，結合其他訓練和指導是形成個性化康復的關鍵。

1.2 呼吸訓練

呼吸訓練是目前全球范圍內常用的控制哮喘癥狀、改善氣體交換、降低呼吸頻率的非藥物療法，其能被廣泛使用的原因主要為以下三點：首先，經過呼吸訓練的患者其呼吸肌力量、呼吸困難癥狀顯著改善，生活質量顯著提升[19]；其次，訓練方法多樣，主要包括膈肌呼吸、撅唇呼吸、放松練習及瑜伽呼吸等其他呼吸技巧的訓練[20]；最后，該訓練方法不受場地限制，甚至有研究表明在家中進行呼吸訓練可顯著緩解78%哮喘人群的呼吸功能[21]。因此，對于由其他原因導致的運動障礙甚至臥床患者，該方法也同樣適用。雖然此方法受限制因素少，易被患者接受，但在實際運用中應避免接觸冷空氣，尤其應避免暴露于含粉塵、致敏物質等污染的環境中。

大量研究證實，該訓練可通過提升動脈氧分壓來增強呼吸肌的耐力，改善患者肺功能及生活質量[22]。尤其在增加吸氣肌肌力和耐力后，可明顯減少哮喘藥物的使用，這說明吸氣肌訓練可作為呼吸訓練的主要對象[23]。對哮喘穩定期患者在進行常規治療基礎上給予呼吸訓練聯合運動療法，3個月后患者肺功能水平顯著改善，靜息心率明顯下降，運動能力得以提升[24]。因此，呼吸訓練可作為最簡便有效的康復方式之一。雖然該種方式能避免部分患者因訓練時間長、形式單一而產生的疲勞感，但對于有嚴重炎癥者應與其他療法結合使用。

1.3 飲食指導

由于食物中的過敏原是哮喘發作的誘因之一，故哮喘嚴重度與食物過敏密切相關。因此，為患者提供全面的飲食指導，對緩解哮喘癥狀有著積極的作用。當患者攝入含有過敏原食物時，體內TLR2能識別致敏物質蛋白的主要受體，隨后激活TLR2/MyD88信號通路和腫瘤壞死因子[25-26]。TLR2/MyD88信號通路的激活，一方面促進支氣管肺泡灌洗液和血液中嗜酸性粒細胞聚集和肺部2型先天淋巴樣細胞激活，使哮喘加重[5,27]；另一方面，由于該信號通路的激活使Th1/Th2失衡，加重了患者原發性感染程度[28]。一項動物實驗表明，腫瘤壞死因子的激活使M2受體功能障礙，加重了炎癥和氣道重塑的發生[4,6]。而且與有接觸食物過敏原風險者相比，無過敏原風險者生活質量更高。因此，避免含致敏物質食物的接觸及攝入是預防哮喘發作和加重、提高生活質量的有效手段。

另外，流行病學研究顯示，與瘦型哮喘患者相比較，肥胖型患者哮喘控制程度較差[29]。當體重減輕5%～10%后，肥胖型患者哮喘控制程度明顯改善[30]。研究證實TLR4與肥胖及炎癥的關系極為密切，且參與了大量的炎癥反應[31]。類似地，有研究表明哮喘患者高脂飲食后體內TLR4表達增高、中性粒細胞數量增多，使TLR4/MyD88/NF-kB信號通路被激活，從而觸發炎癥反應，引發哮喘發作[32]。因此，當減輕體重、控制飲食、改變生活方式后，58%患者哮喘得到控制，83%患者生活質量得到改善，且5年隨訪FEⅤ1和FⅤC的百分比顯著增加[33-34]。因此，飲食指導在控制哮喘和改善生活質量方面起著不可替代的作用，應根據患者不同情況制定詳細的飲食計劃。

1.4 肌筋膜觸發點療法

肌筋膜觸發點是骨骼肌中高度敏感可觸及的結節點，且通過臨床檢查和實驗室檢測為肌筋膜觸發點的存在提供了依據[35]。經磁共振彈性成像技術檢測顯示，結節點部位硬度平均值為11.5KPa，而周圍未受累組織硬度僅為5.8KPa[36]。除此之外，許多實驗證據表明在結節點周圍有大量的細胞和炎性因子，且結節點局部高度敏感性與乙酰膽堿（ACh）和P物質密切相關[37-39]。另外，哮喘的發生同樣與Ach和P物質含量增高密不可分[40-41]。以動物實驗為例：一方面，針刺不僅可抑制Ach合成，還能恢復M2受體表達[42]；另一方面，對肌筋膜觸發點處實施針刀可使組織內P物質水平降低，有利于抑制哮喘的發生[39]。因此，對肌筋膜觸發點針刺干預可達到降低結節點敏感性和抑制哮喘癥狀作用。所以，最新的臨床研究表明對哮喘患者進行肌筋膜觸發點干預，可有效緩解其癥狀且無不良反應[43]。由此可見，中西醫結合療法對緩解哮喘癥狀效果顯著，而且此療法也為臨床診療提供了新依據和新手段。

1.5 心理指導

心理負擔是哮喘患者中常見的相關癥狀，也是造成與哮喘有關的醫療措施使用頻率較高的原因之一。除此之外，焦慮和抑郁可影響患者健康結局，是導致哮喘患者生活質量明顯降低的因素。因哮喘和焦慮抑郁的發生均有炎癥反應的參與，故伴有心理問題的哮喘者病情加重的原因可能是由過度的炎癥反應造成的[44]。因此，對患有哮喘的患者進行綜合心理干預后，能改善患者情緒和生活質量，降低復發率[45]。由此可見，對患者進行肺康復的過程中及時了解患者心理狀態、避免不良刺激并對出現心理問題者給予干預，是改善哮喘生活質量的方式之一。目前，心理調查問卷和量表是臨床了解患者心理狀態的常用手段，康復團隊可根據科學的評定結果給予個性化心理指導使患者改善身心和生活狀態。因此，心理指導是康復計劃中不可或缺的一部分，有助于臨床人員多角度了解患者病情發展，以便及時調整計劃使患者得到更具針對性的康復方式。

2 結論與展望

根據臨床研究可知，重癥患者是從康復中受益最多的人群，同時在炎癥方面也有很大程度的緩解。雖然有研究表明肺康復在哮喘患者中有緩解患者呼吸道癥狀、恢復肺功能、改善生活質量甚至降低藥物和急診使用率的作用，但具體干預頻率、強度及持續時間目前尚無明確定義，導致肺康復計劃尚未廣泛用于臨床非藥物療法中。因此，通過深入分析肺康復療法對哮喘的作用來指導臨床人員設計更完善、個性化的康復方案，使患者得到更長遠的益處。