從肝脾論治帕金森病便秘

高奧，海英

（1.遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧沈陽 110032）

帕金森病（Parkinson's disease,PD）是一種多因素的神經退行性疾病,在老年人群中患病率逐年增長，影響65歲以上人口的概率是3.7%[1]。便秘作為帕金森病的主要非運動性癥狀，根據不同的診斷標準，其患病率在24.6%-63%之間[2]。PD便秘主要表現為排便次數減少、排便間隔時間大于2天、排便時間大于30分鐘，另有排便費力、每周至少1次排便不盡感或梗阻感及慢瀉劑依賴、腹痛等癥狀[3]。帕金森病便秘按照其癥狀可以從中醫的“顫證”和“便秘”來論治，中醫認為其病位主要在大腸，與肝、脾、肺、腎等都密切相關。

筆者通過查閱總結帕金森病便秘的相關文獻，發現帕金森病導致的便秘與胃腸道的筋膜失養、肌肉強直有關，因肝主筋、脾主肌肉，故筆者從肝脾論治帕金森病便秘，并嘗試探討其中醫學的理論支持。

1 帕金森病便秘的病因認識

1.1 西醫認識

帕金森病的主要癥狀是運動障礙，包括運動遲緩、震顫、僵硬和姿勢不穩，同時伴有非運動癥狀，如睡眠障礙、便秘、多汗、抑郁等。非運動癥狀可以早于或伴隨運動癥狀而發生，便秘是非運動癥狀中自主神經功能障礙的一種表現，近年來的一些研究表明，便秘可能先于運動癥狀的發生。在帕金森患者出現運動癥狀之前，結腸就已經出現α-突觸核蛋白（α-syn）的病理改變，提示便秘為帕金森患者運動癥狀前期的重要標志[4]。

帕金森病便秘的發生機制十分復雜，目前的研究發現PD便秘與腸道菌群的失調、α-syn在腸道的異常聚積、結腸傳輸時間延長、肛門括約肌功能障礙等有關，且有多數PD患者因長期服用左旋多巴等藥物而引起便秘。腸道是中樞神經系統之外最大的神經系統，腸神經系統是自主活動的，并與其微生物群密切相互作用，而腸道菌群的變化可能導致腸道屏障功能和腸道通透性的改變，從而導致便秘。Sharma等[5]認為與腸道炎癥相關的腸道微生物群變化可能導致α-syn錯誤折疊的發生，越來越多的證據表明PD患者結腸傳輸時間的延長是由于α-syn的異常聚集致ENS及自主神經系統變性的結果。正常人在排便時肛門外括約肌、恥骨直腸肌是松弛的，但PD患者因為肛門外括約肌和恥骨直腸肌存在肌張力障礙，所以在排便時會導致肛門外括約肌和恥骨直腸肌收縮，使肛門壓力增高，大便排出困難，引起便秘[6]。因此PD引起的便秘有別于普通的便秘，應針對性治療。

1.2 中醫認識

帕金森病在祖國醫學中歸屬于“顫證”范疇，又稱“顫振”、“振掉”。顫證主要是由于患者年邁體虛、情志不暢等原因導致各臟腑氣血不足，無法行使正常功能。明·王肯堂《證治準繩顫振》曰：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”，這與現代醫學相關研究結果帕金森病多發于65歲以上的老年人是一致的。帕金森病患者大多為中老年人，脾胃日漸虛損，肝腎氣血不足，無以主筋主骨，出現震顫、肌強直等癥狀，正如清代高鼓峰在《醫宗已任編》謂：“大抵氣血俱虛，不能榮養筋骨，故為之振搖”。

便秘最早可以溯源到《黃帝內經》中，稱其為“后不利”、“大便難”等，其與顫證有共同的病因病機，如氣血虧虛、情志不暢等。古代諸醫家對其病機的看法也都不盡相同，隋代《諸病源候論大便難候》中認為體內津液不足、腸內糟粕積聚、水無以行舟是導致便秘發生的主要機制，《丹溪心法》中又指出“中氣不足”和“陰虧血損”是老年便秘的主要病因。中醫古書提及的便秘亦有很多與肝脾相關，如張仲景的《傷寒論》：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強……大便則硬，其脾為約”，此為胃強脾弱，脾弱則津液不能輸布。又有《素靈微蘊噎膈解》云：“飲食消腐，其權在脾；糞溺疏泄，其職在肝。”這句話說明了飲食從消化吸收到排出要依賴于肝脾的功能。脾主運化，運化食物中的水谷精微，肝主疏泄，調暢氣機，推動水液運行，肝脾虧虛則影響水谷精微的運行，導致便秘。故帕金森病便秘主要是因氣血虧虛、肝脾失調引起筋肉失養、推動無力而致。

2 帕金森病便秘的中醫病機

2.1 肝失疏泄肝五行屬木，在體為筋，主疏泄、藏血。唐容川在《血證論》中說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。人之飲食先入于胃，經過宣發布散入于肝，肝又將精微輸送到筋，滋養著筋脈，維持著人體的正常活動。又有《金匱要略淺注補正》云：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難”。由此可知，若情志不舒，便會導致疏泄不暢，肝郁久則化熱耗血傷津，腸道失去榮潤，故而便秘。馬云枝教授[7]認為帕金森病患者常因手足顫抖、行走不便而導致社交活動減少，產生自卑心理從而促發情緒低落，導致肝氣郁滯，郁久化火，火傷津液，導致大便難以下行。

2.2 肝血不足，無以主筋 帕金森病患者大多年過六十，肝氣已衰，肝陰不足則風動，肝血不足無以主筋，關節、筋骨失去濡養，出現震顫等癥狀。肝主一身之筋，其所含的“筋”范圍很廣，可以相當于現代醫學的很多結構，如肌腱、韌帶、筋膜、腸系膜、臟腑組織間的結締組織、軟骨組織等[8]。清代高世栻[9]認為肝所主之筋也包括了胃腸的筋，其能維持胃腸彈性的組織。因帕金森病患者肝血虧虛，腸道的筋膜得不到濡潤，則腸管失其彈性，推動無力，大便難以下行，發為便秘。

2.3 脾虛失運 李杲的《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃為水谷運化之海，為后天之本，食物在此轉化為水谷精微運送至全身，最后將糟粕轉輸于大腸。帕金森病患者年老體虛，脾胃虛弱，不能很好的發揮其功能，導致糟粕內停，發為便秘。隨著近年來的研究發現，中醫脾與腸道菌群的關系十分密切。劉鵬林等[10]認為腸道菌群平衡是脾臟控制轉運、轉化生理功能的體現，腸道菌群紊亂是脾虛的生物學基礎。車軼文等人[11]認為小腸和大腸腸道菌群的平衡與失衡直接反映了脾臟的功能狀態。脾主全身氣血、水谷之運化，若脾的氣血陰陽虧虛，則升清降濁之功能便會影響，導致腸道菌群發生紊亂，久之發為便秘。

2.4 脾虛無以主肌肉 脾又主一身肌肉，然脾所主之肌肉并不單是四肢肌肉，還包括胃腸平滑肌、橫膈肌、骨骼肌等一切肉質組織[12]。“脾主肌肉”是[13]指脾通過運化全身的水谷精微來營養肌肉，若營養不足，則肌肉萎縮軟弱，無法發揮正常功能。脾主肌肉亦可體現在主胃腸之括約肌、平滑肌，脾虛則肌肉失其供養，無法行使其收縮功能，導致推動不能，大腸蠕動次數減少，致大便滯留腸道中。

3 從肝脾論治帕金森病便秘

3.1 疏肝養血，潤腸通便帕金森病便秘若從肝論治，應當疏肝養血，肝氣暢調，肝血充足，則便秘自除。劉金濤等人[14]選用大定風珠加減治療帕金森便秘，其認為便秘亦責之為肝血不足，肝失疏泄，又因肝腎同源，故治療補益肝腎、滋陰增液以潤腸通便。該方中麥冬、生地黃滋陰柔肝，牡蠣平肝潛陽，五味子、甘草酸甘化陰，制何首烏補益肝腎等，諸藥合用以疏肝柔筋、潤腸通便，達到了顫證和便秘異病同治的效果。張雯舒等[15]選取常規針刺并加用支溝和照海穴治療帕金森病陰虛便秘，常規針刺選取太沖、陽陵泉、百會、風池、太溪等，可柔肝熄風、滋陰定顫，照海、支溝為治療便秘之常用穴，諸穴合用，達到了滋肝止顫通便的效果。王順等[16]在一項研究中，采用調神暢情針刺法治療PD伴便秘的大鼠，選取百會、太陽、中脘、氣海等穴，可以醒神開竅，疏肝暢情，結果顯示調神暢情針刺組不僅能緩解PD患者的震顫癥狀，還改善了便秘癥狀。

3.2 補益脾胃，潤腸通便帕金森病便秘若從脾論治，當治以健脾益胃，只有脾胃運化正常，全身運化才得以通暢，糟粕方能排出。目前很多研究都證明此種方法可取得良好的療效。陳敏等[17]選用針刺聯合益氣健脾湯治療帕金森病便秘，發現針藥結合對于便秘的癥狀改善可以達到遠期的臨床效果，方中黃芪、黨參可以補益元氣，生白術健脾通便，陳皮行氣和胃，諸藥共用健脾益胃。羅思寧等人研究電針足三里聯合常規西藥治療帕金森伴便秘的臨床效果時顯示，二者聯合可以解除便秘癥狀，控制病情。他們認為針刺足三里可使胃腸道的肌肉收縮功能增強，使腸管的運動恢復原有的節律，這樣有利于促進排便[18]。李婷用補中益氣湯治療PD便秘患者時，發現亦可有效改善便秘癥狀[19]。藥理學研究表明，補中益氣湯可有效改善患者功能性便秘癥狀，是因為其具有抗炎、抗氧化、調節腸道菌群和神經遞質的作用[20]。李立紅等[21]選取電針雙側天樞治療帕金森病便秘，效果良好，因天樞屬足陽明胃經，大腸經之募穴，故胃經氣血調和，則便秘自調。

3.3 疏肝健脾，潤腸通便 帕金森病患者常因情緒低落而導致肝氣郁滯，進而肝氣乘脾，導致脾虛運化失常，亦可出現肝氣犯胃，導致通降不利，進而出現排便困難。正如《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾”。故對于此種原因導致的帕金森病便秘，要疏肝健脾、和胃以潤腸通便。董宏利等[22]認為帕金森病便秘可因肝郁氣滯，肝氣犯脾，脾胃升降失調，腸道傳化異常而致，故而采用潤腸丸加減治療帕金森便秘患者，治以益氣健脾、疏肝和胃、潤腸通腑。該結果顯示潤腸丸可以縮短帕金森病便秘患者排便時間，改善糞便的性質、排便的困難程度，增加排便頻次，有效的改善患者的便秘癥狀。又有江紅等[23]采用眼針治療PD，取雙眼眶外區上、下焦、肝、脾、腎等穴位，平刺入皮下，得氣后留針30 min，該研究表明眼針可明顯緩解帕金森便秘、多汗等癥狀。眼針是以眼與臟腑、經絡的聯系為理論，基于五輪八廓學說創立的，取肝脾區穴可以疏肝健脾，以改善便秘、震顫等癥狀。李金容等[24]選用二白湯治療帕金森病便秘，發現二白湯可以有效的改善便秘癥狀，因其方中白術有健脾益氣之功，白芍可行柔肝緩急之效，諸藥合用，可同時補益肝脾，達到肝脾同治的目的。

4 總結

帕金森病便秘從西醫來講是一個運動癥狀和非運動癥狀的集合體，從中醫來講既是顫證，也是便秘，故二者可以異病同治。肝藏血主筋，亦主腸道之筋膜，肝血虧虛，筋膜失養，可同時出現震顫、便秘；肝失疏泄，氣機不暢，亦致便秘。脾主運化，脾虛失運，腸道菌群失調,大便難下；脾主肌肉，亦主腸道之括約肌、平滑肌，脾虛肌肉失養，亦可同時出現肌肉僵直、便秘。帕金森病患者大多是老年人群，氣血虧虛，故治療時要重視補益后天之本，只有脾胃正常，氣血才能生化有源，肝血才能充盈，震顫、便秘等癥狀才會緩解，故筆者認為從肝脾論治帕金森病便秘療效更好。