三種不同療法對腦卒中后上肢功能障礙的研究進(jìn)展*

雷琴，毛忠南，吳育莊，陳志秀，藺小珍

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730000）

腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙一直以來是一個(gè)難題，對患者日常生活能力及質(zhì)量具有重要影響。引起卒中后運(yùn)動(dòng)障礙的原因主要有半球間抑制失衡、皮質(zhì)脊髓束失完整性、腦區(qū)功能連接失調(diào)等[1]。有研究指出，腦卒中后存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者可以達(dá)到70%～80%其中以上肢為甚[2]，在發(fā)病后3個(gè)月后，約有37%的患者存在上肢精細(xì)動(dòng)作的控制障礙[3]，上肢在日常生活中承擔(dān)更多的精細(xì)活動(dòng)，對人的日常生活影響更為重要。上肢精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)往往需要較長的時(shí)間，但康復(fù)效果都不盡人意[4]。對腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)也有眾多的研究與論著。

1 等速技術(shù)及相關(guān)機(jī)制

肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)，也可稱肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)或肌筋膜肌痛點(diǎn)。有研究顯示：牽涉痛和跳躍現(xiàn)象是診斷肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)的可靠特征[5]。而觸診是臨床上診斷肌筋膜疼痛的唯一可靠的方法。有論述[6]指出，等速運(yùn)動(dòng)又稱調(diào)節(jié)抗阻運(yùn)動(dòng)，可以作為一種增加肌肉力量和功率的有效訓(xùn)練方法[7]。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有著廣泛的應(yīng)用，有相關(guān)研究報(bào)道指出，它可以有效提高專業(yè)高爾夫球運(yùn)動(dòng)員的手臂力量及軀干的旋轉(zhuǎn)力[8]。等速技術(shù)在康復(fù)評定中具有重要作用，如肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、雙側(cè)肢體平衡性、輔助診斷等；且有等速向心訓(xùn)練、等速離心訓(xùn)練、CPM、等速短弧訓(xùn)練模式、不對稱性等速訓(xùn)練、等速閉鏈訓(xùn)練等多種訓(xùn)練模式[9]。該方法結(jié)合功能導(dǎo)向訓(xùn)練，對腦卒中后所導(dǎo)致的上肢功能障礙的康復(fù)治療具有較好的療效。兩組在治療4周后相比較，上肢FMA評分、MAS評分、改良Barthel指數(shù)評分均顯著提高，但常規(guī)康復(fù)組結(jié)合等速肌力訓(xùn)練的評分相較高于常規(guī)康復(fù)組。說明常規(guī)康復(fù)組結(jié)合等速肌力訓(xùn)練的療效明顯優(yōu)于單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，效果更加顯著。但等速肌力訓(xùn)練在腦卒中上肢功能障礙中的應(yīng)用相較于下肢膝關(guān)節(jié)應(yīng)用相對較少，原因可能是在腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙更為嚴(yán)重，尤其在上肢完成各種精細(xì)動(dòng)作方面，恢復(fù)更為困難。等速肌力訓(xùn)練對關(guān)節(jié)伸肌肌力的訓(xùn)練效果更為明顯，且可以在一定程度上彌補(bǔ)等張和等長訓(xùn)練所導(dǎo)致的肌肉疲勞和損傷，也不會(huì)加劇肌肉痙攣，并且對痙攣型患者的肌力及肌肉爆發(fā)力都有明顯提高[10]，是一種對腦卒中后肌力訓(xùn)練的有效方法。但也有研究表示，等速肌力訓(xùn)練目前對痙攣程度的評定還沒有公認(rèn)的量化標(biāo)準(zhǔn)，所以暫且還不能夠客觀反映對患者肌力的訓(xùn)練效果[11]。

2 肌肉能量技術(shù)（MET）及相關(guān)機(jī)制

肌肉能量技術(shù)（MET）能夠通過使損傷后混亂的結(jié)締組織重新排列，改善軟組和的延展性，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；并且使較弱的肌肉力量得到加強(qiáng)，使痙攣的肌肉張力降低，使關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的生物力學(xué)狀態(tài)；是一種可以精確控制的、安全的、有效的特殊治療方法，可改善肌肉、肌腱、神經(jīng)控制及骨骼系統(tǒng)的紊亂狀態(tài)[12]，此技術(shù)由操作者或治療師指導(dǎo)患者如何適當(dāng)?shù)挚棺枇Γ⒖烧_控制治療進(jìn)程[13]。有臨床研究表明[14]，MET結(jié)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠顯著改善腦卒中后上肢痙攣狀態(tài)，明顯提高患者日常生活能力。上肢與下肢的康復(fù)作為一個(gè)整體，在康復(fù)過程中要秉持“上下肢一體化”的康復(fù)理念[15]，形成上下肢一體的康復(fù)訓(xùn)練模式，通過對上肢某些關(guān)鍵點(diǎn)的控制訓(xùn)練，達(dá)到整體運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)與正常運(yùn)動(dòng)模式的建立。近年來，針對肌肉能量技術(shù)與視覺反饋、末端牽引式上肢康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)、腦機(jī)接口技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)[16-19]等相結(jié)合的方式，對卒中后上肢功能障礙的患者的治療研究較為深入，但同時(shí)也存在樣本量較少，后期未能長期觀察患者療效，后續(xù)未能及時(shí)隨訪等的問題，還需深入探究。另外，也可采用視覺反饋下肌肉能量技術(shù)對卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者進(jìn)行治療，可使用等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)對患者上肢進(jìn)行評定[20]。但有關(guān)此種方法的相關(guān)文獻(xiàn)敘述較少，還需進(jìn)一步臨床研究與證實(shí)其可行性與有效性，尚需開展較大樣本量的研究和納入更多范圍內(nèi)的相關(guān)疾病以進(jìn)一步應(yīng)用于臨床治療中。

3 針刺治療及相關(guān)機(jī)制

現(xiàn)代試驗(yàn)針灸學(xué)表明，針刺治療腦卒中的作用機(jī)制為改善腦部血液循環(huán)，減少細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；改善腦部能量代謝；促進(jìn)腦功能重塑。研究表明，腦卒中患者血液流變學(xué)指標(biāo)（全血高切、血小板粘附率、血漿粘度、纖維蛋白水平）升高，局部供血變差，針刺可以有效改善腦卒中后上肢功能障礙患者的局部血供及生物力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[21-22]。如有人研究表明撳針對血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、血細(xì)胞比容均降低，且無不良反應(yīng)出現(xiàn)、安全性高，證實(shí)辛通過撳針可以提高患者神經(jīng)功能，改善血液流變學(xué)，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能[23]。幸冰峰等[24]研究表明通過傳統(tǒng)電針分區(qū)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對上肢痙攣障礙具有較好療效。此研究電針分區(qū)采用肩區(qū)、肘區(qū)、腕區(qū)的起始點(diǎn)三個(gè)區(qū)域，每次選取各一組拮抗肌起始點(diǎn)針刺，電針選取疏密波（50-100Hz），以患者耐受為度，并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，每周6次，共三個(gè)療程，治療后Barthel指數(shù)、BI、Fugl-Meyer等功能評定均有顯著改善，表明對改善上肢痙攣狀態(tài)療效肯定，說明電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在改善腦卒中后上肢痙攣的效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺手法。陳飛宇[25]等在臨床研究中采用“肺之主，大腸客”、“大腸主，肺之客”、“小腸主，心之客”、“三焦主，心包客”的主客配穴針刺法，研究發(fā)現(xiàn)治療組經(jīng)過4周治療后疼痛視覺模擬評分（VAS）及上肢運(yùn)動(dòng)功能評分量表（FMA）評分改善優(yōu)于對照組，且VAS的變化與FMA的變化呈正相關(guān)，表明主客配穴法的對緩解腦卒中后肩痛及上肢功能方面的療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺療法。吳苗等[26]臨床研究說明醒腦開竅針法配合偏癱上肢七級功能訓(xùn)練對腦卒中后上肢功能恢復(fù)療效確切，此研究以Brunnstrom分級為基礎(chǔ)理論的基礎(chǔ)上發(fā)展優(yōu)化偏癱患者上肢功能分級，側(cè)重雙手協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)康復(fù)治療的積極性。結(jié)合患者具體情況優(yōu)化設(shè)計(jì)有針對性的治療方案，可有效提高患者主動(dòng)參與日常生活能力，有效避免患者在訓(xùn)練過程中所出現(xiàn)的代償動(dòng)作，提高康復(fù)效率。另外，班友長[27]等臨床研究表明針刺聯(lián)合康復(fù)技術(shù)對腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療后在磁共振彌散張量成像（DTI）中的神經(jīng)纖維束（CST）的結(jié)構(gòu)恢復(fù)、有效改善大腦可塑性，此研究表明對病灶側(cè)放射冠區(qū)FA值顯著增高，而內(nèi)囊后肢、大腦腳FA值在治療前后無明顯差異。

腦卒中患者上肢功能障礙的恢復(fù)過程中，要考慮比如肌力、肌張力以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的，另外考慮是否還有本體感覺障礙的問題。在臨床康復(fù)訓(xùn)練中，感覺是訓(xùn)練的基礎(chǔ)，感覺功能的恢復(fù)對上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)關(guān)系密切且互相影響[28]。朱蘭等研究顯示[29]本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）可促進(jìn)偏癱患者患肢的神經(jīng)和肌肉的本體反應(yīng)，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解疼痛，進(jìn)而有助于促進(jìn)上肢功能恢復(fù)。針刺與MET在治療機(jī)制上具有相似性，均可以通過改善拮抗肌的功能狀態(tài)以恢復(fù)肢體功能。針刺作為祖國醫(yī)學(xué)中的瑰寶，具有操作方便、無毒副作用、安全可靠的特點(diǎn)，在臨床工作中應(yīng)用廣泛，并被廣大患者所認(rèn)可，且易于接受。近年來，對卒中后上肢功能的康復(fù)中，采用多種治療方式，如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（CIMT），作為康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的一種，是通過固定健側(cè)肢體，強(qiáng)制患者運(yùn)用患肢來進(jìn)行日常功能活動(dòng)，CIMT可促進(jìn)側(cè)腦室室管膜下區(qū)神經(jīng)元的新生，并促進(jìn)缺血半暗帶區(qū)新生神經(jīng)元的存活和分化；還可促進(jìn)來自健側(cè)大腦的皮質(zhì)脊髓束纖維在脊髓頸段向患肢側(cè)的交叉，進(jìn)而對神經(jīng)傳導(dǎo)通路產(chǎn)生可塑性影響，另外，CIMT還可通過影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、Rho激酶等的表達(dá)而發(fā)揮治療作用[30]。候勇倫、鄭萍等[31-32]的臨床研究認(rèn)為重復(fù)的感覺刺激和重復(fù)的動(dòng)作訓(xùn)練可刺激神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，使大腦對癱瘓肌群逐漸恢復(fù)控制能力，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)及展望

綜上所述，針刺與等速技術(shù)及MET對腦卒中后上肢功能障礙均有不同程度的療效，且針刺結(jié)合各種康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法對卒中后上肢功能障礙的恢復(fù)療效更佳。通過查閱研究相關(guān)文獻(xiàn)，各種針刺手法對卒中后上肢功能障礙臨床研究頗多，也各有特色，各種操作手法之間都存在差異，但總體治療機(jī)制來說都是為調(diào)節(jié)炎性因子、改變血液流變學(xué)、改善自由基等來發(fā)揮作用。目前，針刺與MET治療卒中后上肢障礙的研究與相關(guān)報(bào)道逐漸增多，可以為臨床治療提供思路與指導(dǎo)，可將針刺與MET或等速技術(shù)相結(jié)合來治療卒中后上肢功能障礙，以便更好提高臨床療效。使治療方案更精準(zhǔn)，但此種治療方法基礎(chǔ)研究并不深入，還需進(jìn)一步深入探索。綜上所述，筆者認(rèn)為，針刺與運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法在治療卒中后上肢功能方面具有較好的療效，但在基礎(chǔ)研究方面仍為短板，尤其在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)方面的研究報(bào)道相對較少，有很多不足之處，在今后的研究報(bào)道中，應(yīng)選取更大樣本進(jìn)行相關(guān)的隨機(jī)對照研究，為臨床應(yīng)用研究提供參考。