從肝腎同源淺析癡呆精神行為癥狀

徐鑫梓，邵衛，2，沈漢

1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.武漢市第一醫院，湖北 武漢 430000

癡呆（dementia）是指由于各種原因導致獲得性認知功能減退，從而影響日常生活及自理能力的疾病，患者常出現精神行為異常，是老年人喪失自理能力、致殘、致死的主要原因之一［1］。研究顯示，70%～90%的癡呆患者會在病程中出現至少一種精神行為癥狀（behavioral and psychological symptom of dementia，BPSD）［2］，常見的包括焦慮、抑郁、幻覺、妄想、激越、異常行為（游蕩、尾隨、攻擊）等，重者甚至可能對自身、他人及周圍環境造成傷害，嚴重影響了患者的社會功能和生活質量，大大增加了照護壓力，形成照料者難以承受的精神、經濟負擔［3］。BPSD屬繼發于癡呆的神志異常疾病。一般認為，癡呆者以腎虛為本。中醫基礎理論指出，精神情志活動以肝為用，肝腎同源，榮辱與共。因此筆者認為，腎精虧虛、髓海失充，無以滋養腦竅而成癡呆，繼則腎病及肝，氣血陰陽逆亂，出現神志異常。因此，本文以肝腎同源為指導，闡述肝腎臟腑傳變對癡呆BPSD的重要意義，為中醫學防治癡呆BPSD提供新的思路。

1 肝腎同源理論內涵

肝腎同源理論是中醫臟象理論體系的重要組成部分，早在《黃帝內經》中就有“腎生骨髓，髓生肝”和“肝氣虛則恐，恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥”的記載，認為肝腎在生理病理上聯系密切。后世醫家在此基礎上不斷發展，逐步闡明肝腎在生理上相互依存、相互滋生；病理上互相影響，互相傳變的特點，并總結出“腎病治肝，肝病治腎，肝腎同治”的治療大法，在中醫臨床診療中起著重要的指導作用。肝腎同源的理論內涵主要體現在以下幾個方面。

1.1 母子相生，經氣互通，精血互化《靈樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”《靈樞·經筋》云：“足少陰之筋……上循陰股，結于陰器……足厥陰之筋……上循陰股，結于陰器，絡諸筋。肝腎正經相絡，氣血灌注。”故肝腎經絡相通，密不可分。五行學說中，腎屬水，肝屬木。腎水生肝木，“凡肝陰不足，必得腎水以滋之”（《石室秘錄》），故言乙癸同源，精血互化互生。如《張氏醫通》所言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血。”腎乃先天之本，氣血生化之根，肝血滋生有賴腎中精氣的氣化。而肝藏血，亦不斷化生腎精，使腎精充盛。肝腎精血互用，相互榮養。精充則血足，血旺則精盛。在病理上，肝腎相互影響，腎精虧虛可致肝陰血不足，肝血虧虛亦可使腎精耗損。兩者同盛同衰，休戚與共。如《圣濟總錄》云：“腎經不足，肝元自虛，水木不能相生。”《醫宗必讀》言：“血不足者濡之，水之屬也……氣有余者伏之，木之屬也，伐木之干，水賴以安。夫一補一瀉，氣血攸分，即瀉即補，水木同府。”如同大自然，機體的水、土之臟亦相互榮養。

1.2 同居下焦，共司相火《相火論》曰：“（相火）見于人者寄于肝腎二部”。肝腎同居下焦，內寄相火，源于命門。《景岳全書》云：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”。書中認為，相火源于命門，乃全身元氣之根，溫煦推動，機體得此能生能動。《格致余論·相火論》言：“肝腎之陰，悉具相火，人同乎天也。”相火者，守位稟命，靜居肝腎而稟命守職，為水中之火而潛藏不亢。肝得火則血不寒，盡疏泄之職，任將軍之官。腎得火方使腎水不寒，氣化如常，則三焦通利、水液代謝有節。若肝腎失調，水不制火，相火妄動，則會出現腎中真陰虧耗、肝陽亢火熱上炎等。

1.3 陰陽互根互制，藏泄互用中醫理論根據臟腑位置及功能特性，將五臟六腑分別與陰陽對應。肝位居間，乃開合之樞，屬少陽。腎在諸臟之下，為藏精之所，屬陰。《格致余論·陽有余陰不足論》曰：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”。腎主蟄守位，以潛以閉，“受五臟六腑之精而藏”（《素問·上古天真論》），其封存全身精氣，統領五臟六腑，是機體各項生理活動的基礎。肝主氣機之疏通、暢達、升發，氣流行不止、環周不休，使之升降有節，則氣血和利，水液通達，與情志、消化、生殖等功能調節密切相關。肝腎一陰一陽，一藏一泄。肝氣條達有賴腎水涵養，腎水開闔亦需肝木舒暢。肝氣暢達，腎之閉闔有度；腎氣閉藏，則肝無橫逆。生理情況下，五臟之精氣，滿而不能實，肝之疏泄，使精氣泄溢，而腎之閉藏，使精泄而有制。若腎潛藏不及，致使肝疏泄太過，氣機亢逆，出現肝陽偏亢，火熱上炎；若肝疏泄失職，肝氣郁結，可致腎開合失司，精液虧耗。

2 癡呆精神行為癥狀的基本認識

《醫方集解》云：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”故癡呆常以腎精虧虛、髓減腦消、神機失用為基本病機［4］。如《醫林改錯》言：“年高無記性者，腦髓漸空。”且癡呆多見于年老體衰之人，《素問·上古天真論》曰：“七八……天癸竭，精少，腎藏衰”，年高者臟腑氣血日久虛耗，以腎為最。因此，癡呆常以腎虛為病理基礎，臨床常以補腎作為治療癡呆的根本大法［5］。BPSD是繼發于癡呆的神志異常疾病，在中醫學中并無對應病名，但依其臨床表現可分別歸屬“癲病”“狂病”等，屬中醫神志病范疇。中醫學對癲狂病認識由來已久，理論完備，常以陰陽為綱，認為陰陽失調，氣血逆亂，則發為癲狂。《素問·宣明五氣》曰：“邪入于陽則狂……搏陽則癲疾”，亦有言“重陽者狂，重陰者癲”（《難經·第五十二難》）。一般認為，癲者喜靜屬陰，狂者亢躁屬陽。癲者常淡漠呆滯、沉默寡言，或喃喃自語、語無倫次。如清代王泰林《醫學芻言》言：“癲者，癡呆之狀，哭笑無常，語言無序，其人常靜。”而狂者，多見精神躁狂，喧擾不寧，動而多怒、毀物打罵。

與傳統所論的好發于青壯年的癲狂病精神錯亂（過抑、過揚）不同，BPSD以癡呆為病理基礎，常見于年老體衰之人，患者或癲或狂，但伴見呆傻愚笨、不分晝夜、不知饑飽、起居失節等智能（認知）減退表現。《石室秘錄·卷六》言其“意欲癲而不能，心欲狂而不敢。”因此，BPSD在病因病機上與癡呆密切相關，即以腎精虧虛為致病之本。

現代醫學研究表明，癡呆患者除有中樞神經系統內神經元丟失、纖維束軸索損傷、脫髓鞘等灰白質微觀結構改變［6-7］及老年斑、神經原纖維纏結、路易小體等病理產物沉積外［8］，突觸功能障礙也是癡呆病在微觀水平的病理基礎［9］。而其中的膽堿能、多巴胺能、五羥色胺能系統突觸障礙，神經遞質功能異常，往往是導致BPSD最直接的因素［10］。但與同樣以精神行為異常為核心，伴見認知損傷的精神障礙疾病（如精神分裂癥等）的神經遞質功能異常不同［11］，前者常處于神經內分泌缺乏并失衡狀態［12］，而后者則以多巴胺能神經功能亢進、遞質水平增加為主［13］。因此，BPSD的藥物治療多主張在非藥物治療的基礎上，小劑量、短療程謹慎聯合抗精神病藥物治療［14］。但臨床研究發現，在藥物劑量遠遠小于精神障礙患者的情況下，癡呆患者錐體外系癥狀（如震顫、運動遲緩）、過度鎮靜、心律失常、心腦血管意外等不良風險事件的發生率仍明顯增高［15-16］，且會導致總體死亡率顯著上升［17］。故美國食品藥品監督管理局（U.S.Food and Drug Administration，FDA）對抗精神病藥物治療癡呆BPSD已經提出黑框警告。因此，進一步證實BPSD在病理改變應有別于精神分裂癥等精神障礙疾病，當屬本虛標實之證。《醫經精義》云：“髓不足者力不強，精不足者智不多”，遂BPSD發病應歸根于腎精虧虛、髓海失養。

3 肝腎同源理論與癡呆精神行為癥狀

《本草綱目》指出：“腦為元神之府。”元神者，先天之原，隨形所生，內守于腦。與心之識而任物不同，腦乃“無思無慮，自然虛靈”（《醫學衷中參西錄》），故《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府”，指出腦是意識、記憶及思維活動的樞紐。《素問·陰陽應象大論》云：“腎生骨髓，髓生肝”，腦為髓海，故有言肝腎同源，以腦相聯。肝腎二者協調制約，是腦發揮正常生理功能的基礎，主要表現在以下三個方面：①藏精血舍魂。《靈樞·經脈》云：“腎主骨，生髓，通于腦”，指出通腦之髓賴腎精化生。腎精充足，髓充而神清。肝主藏血，為魂所居。有言“附氣之神為魂……附氣之神者，謂精神性識，漸有所知”（《五經正義》），說明肝魂在信息感知、處理的過程中逐漸形成個體性格、人格的重要作用，人之思維、決斷、情感均視為魂用，肝魂賴精血以涵養。若肝腎精血充足，神機聰慧，魂安守舍，即所謂“血脈和利，精神乃居。”②暢情志調水道。肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，調暢氣機則情志舒暢、脾升胃降、水液輸布有節。腎為水臟，乃一身陽氣之根，腎陽溫，蒸化如常，脾得之而能運能化，肺得之而能通能輸。故肝腎相火稟命潛藏，普照諸臟，津液流通而無痰濕之患，情緒暢爽，神機巧算。③陰陽相濟。肝為少陽樞機之臟，是陰陽轉化的關鍵節點［18］。肝木性曲直，主升而易亢易逆。腎主靜，閉潛以藏。腎水涵肝木，剛柔并濟以交于心腦，陰陽和諧而神志活動正常。

癡呆之人，常髓海空虛，腎精不足，化血乏源，肝不藏血，精血漸空，元神失養，神氣不復，故見精神恍惚、夢擾不寧等。肝體陰而用陽，肝腎陰血虧耗，疏泄失司，氣機拂郁，擾亂神明，出現情志抑郁、或煩躁、夜不能寐等癥狀。清代潘楫《醫燈續焰·癲狂脈證第五十八》云：“抑郁不伸，謀思不遂，悲哀不置，侘傺無聊，久久藏神凝結，情識昏述，靈明何有，此癲之成于神志者也。”若氣結郁滯，腎水不行，則濕聚痰凝，蒙蔽神竅，神明失司，如《癲狂條辨》之言：“癲之癡迷昏聵，由憂思郁結，痰迷心竅也”，癥見精神抑郁，喃喃自語，閉門獨居；或歌哭嗔笑，言語錯亂，不自覺知等。氣郁影響血液運行，瘀血內停，阻滯腦竅，與臟腑之氣不相接應，亦可導致神志錯亂，出現如《傷寒論》陽明蓄血之狂證者。《素問·至真要大論》曰：“諸躁狂越，皆屬于火。”腎陰虧而不藏，肝氣疏泄太過，肝膽氣逆，邪火炎上，熱擾神明，則出現易怒躁動，狂言打罵，奔走游蕩等癥狀。火熱內盛，肝腎陰液耗竭，相火妄動，擾亂神明，如葉天士言：“肝血腎液枯涸，陽旋風擾乘竅”，癥見精神亢奮、譫語、視聽幻覺等。若病久日衰不復，此時機體正虛邪不盛，所謂“陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂”（《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》）。正氣衰微，陰陽格拒，神氣浮越，而神明散亂，則出現躁擾不寧、怵惕不安、循衣摸床等癥狀。但臨證中各病理因素可互為因果、相互影響，最終歸為陰陽失調，氣血逆亂，神明受邪，發為癲狂，當辨明標本虛實。

此外，臨床上BPSD可出現陰性癥狀（淡漠、抑郁等）和陽性癥狀（易激惹、激越、脫抑制等）等兼見者。患者表現動機缺乏、興趣喪失、情感反應減弱的同時，亦可以出現不合時宜地大喊大叫、咒罵、損害財物、傷害他人、隨地大小便等癥狀。這與中醫癲狂病的病機不謀而合。中醫基礎理論指出：癲、狂二者在雖分屬陰陽兩端，但在一定條件下能夠相互轉化，故常并稱。如《醫學衷中參西錄》中描述到：“此證初期，先微露癲意，繼則發狂。狂久不愈，又漸成癲，甚或知覺全無。”陰平陽秘，精神乃治。腎作為五臟陰陽之根本，乃水火之宅，而呆病之人腎精不足，致使腎陰陽平衡失調，母病及子，從陰而癲，轉陽即狂。陰陽互根互用，對立制約，在一定條件下常相互轉化，故癡呆者神志異常可癲狂共見。

4 從肝腎同源論治癡呆精神行為癥狀

現代醫學研究顯示，癡呆BPSD可出現在疾病進程中的各個階段，且與癡呆嚴重程度呈正相關。患者的認知功能損傷越明顯，精神癥狀往往越顯著。因此，在癡呆相關精神行為癥狀的中醫治療中，除了貫穿全程的補腎填精外，基于腎與肝在生理病理上的密切聯系，加之肝臟在精神情志活動中的重要作用，可以考慮從肝腎同調角度進行治療。①腎虛陽亢者，治以補腎平肝潛陽，如李晨萌等［19］以補腎平肝方（生地黃30 g，山茱萸30 g，肉蓯蓉20 g，遠志15 g，天麻20 g，鉤藤30 g，黃芩15 g，珍珠粉0.6 g，生甘草6 g）聯合安理申片治療伴精神癥狀阿爾茨海默病（Alzheimer's dementia，AD），患者易怒、易激惹、幻覺等癥狀顯著改善，結果對比純西藥組有統計學差異。②肝腎陰虛者，治以滋補肝腎、育陰潛陽。王峰等［20］利用防己黃芪湯合桃核承氣湯加減治療路易體癡呆（dementia with lewy bodies，DLB），取得了較為滿意的效果。

5 結語

中醫理論認為，癡呆病的產生以腎精虧虛為核心。肝腎同源，二者共盛共衰，精神情志活動與中醫肝臟功能息息相關。因此，從肝腎立論，根據兩者間精血互用、同司相火、陰陽互根互制等生理功能，分析病理情況上肝腎臟腑傳變在癡呆病精神行為癥狀發病中的重要意義，并結合文獻分析證實從肝腎入手治療，可以顯著提高癡呆BPSD的臨床療效。近年來，中醫學越來越多地應用于阿爾茨海默病的防治之中，但對其伴見的精神行為癥狀療效展示較少，亟待我們充分運用中醫理論體系，聯合中醫藥減少癡呆BPSD的治療中相關抗精神病藥物的使用或使用劑量，減輕患者及家屬痛苦，更大限度發揮中醫學整體觀和辨證論治的獨特優勢。