倪青治療糖尿病腎病的思路與方法

賀璞玉，倪 青

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）系慢性高血糖所致的腎臟損害，臨床上以持續性白蛋白尿和/或腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）進行性下降為主要特征，是我國終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）第二大病因，是血液透析的首要原因，約占44.2%，且占比呈上升趨勢[1]。本病屬中醫學“水腫”“腎消”“尿濁”“關格”等范疇。目前，西醫對DKD的治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂及減少蛋白尿為主[2]。中醫藥具有整體調節、多靶點多層次調節的特點，在延緩疾病的發生及進展、減少致殘率和死亡率、改善相關癥狀及提高患者的生活質量等方面具有突出的優勢。

倪青教授，為中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科主任，經多年臨證在診治DKD方面積累了豐富的經驗，且療效顯著。倪青臨床中采用“病證結合”的診療模式，在治療過程中主張“早期治絡，全程通絡”，強調該疾病“預防重于治療”，常采用益氣養血，滋陰溫陽等治法。筆者結合文獻資料，從“分清標本緩急，明確整體治則”“統籌三大舉措，提高臨床療效”“立足辨證論治，合參藥理精準施治”“辨證選用藥茶藥膳，促進疾病康復”四方面對倪青治療糖尿病腎病的思路與方法進行總結，以期為糖尿病腎病的中醫藥治療提供借鑒。

1 分清標本緩急，明確整體治則

倪青師從著名腎病專家時振聲教授，繼承與發展了時老診治腎病的學術思想，認為糖尿病腎病是由先天稟賦不足，久病消渴，情志失調，勞作太多等諸多因素導致痰凝、水停、血瘀、濁毒、虛損、濕濁（熱）等而誘發；病性虛實夾雜，本虛標實，本虛以氣陰兩虛、脾腎虧虛為主，標實以濕、痰、瘀蘊結為主，且脈絡損傷貫穿疾病的始終。

《外臺秘要》記載：“消渴……其久病變或發癰疽或為水病”，提出了類似糖尿病腎病的表現。消渴病本身是由于過食醇酒厚味，濕熱內生，化燥傷陰；或恣情縱欲，腎陰內耗；或五志過極，郁而化熱等致熱灼傷陰，陰虛陽亢，病程日久，不僅傷陰，氣亦暗耗，陰損及陽，氣陰兩虛。消渴病為水谷精微物質代謝失常的具體表現，水谷精微物質的正常代謝依賴脾之化生、轉輸、布散與腎之蒸騰氣化，脾腎虧虛則精微物質環流障礙，使氣機不暢，肺失宣降，肝失疏泄，三焦水道不利，加重代謝紊亂，因此，DKD的發病以氣陰兩虛，脾腎虧虛為本。脾腎虧虛，水濕輸布障礙，久聚生痰，痰凝日久阻絡致瘀，故本病以濕、痰、瘀蘊結為標[3]。此外，倪青吸收現代醫家提出的糖尿病腎病絡病理論，如戴恩來的“腎絡的灌布結構與腎小球毛細血管相似”理論及南征提出的“毒損腎絡”學說[4]等，結合DKD是由于糖尿病血糖控制不佳、高糖等因素導致腎動脈炎癥、腎動脈硬化的現代生理病理改變機制，認為脈絡損傷貫穿疾病的始終。

倪青在臨證過程中謹守整體觀及辨證論治的中醫基本思想，強調DKD的治療必須注意審視虛實，權衡標本緩急，“謹守病機，各司其屬”，從而確立治療法則，方可切中要害，提高療效。因DKD通常病程較長，病情反復，遷延難愈，病性虛實夾雜，在病情發展過程中常出現痰凝、水停、血瘀、濁毒、虛損、濕濁（熱）等實邪，這些邪實變化迅速，極易損傷氣陰，導致正虛的進一步加重，故需詳觀病情變化，分清邪正主次，不可一味地扶正或祛邪，勿犯“虛虛實實”之戒。在病情穩定期，以扶正治本為主，兼治其標；在病情變化期，治標為主，輔以治本。疾病穩定期，患者常以臟腑氣血功能不足為突出表現，因此治療上要以固澀補虛為主；在疾病變化期，機體出現“毒”“痰”“濕”“瘀”等病理產物的相互膠結，加速疾病的發生與發展，若臨床表現以“毒”為主，則強調及時排出毒邪，因毒邪積聚，常常損傷臟腑，變證百出，病情危急，需明辨“毒”的不同表現形式，如濕毒、瘀毒、溺毒、糞毒等，確立治則治法；若以“痰”為主要表現，則化痰為主；若以“濕”為主要表現，則以利濕為主；若以“瘀”為主要表現，則注重活血化瘀。同時還應注意，脈絡損傷貫穿疾病的始終，因此要將治絡通絡貫穿疾病治療的全過程。

2 統籌三大舉措，提高臨床療效

2.1 “病證結合”，動態演變分類分層倪青注重糖尿病腎病的病證結合治療，即將疾病分期與辨證分型相結合。積多年診治DKD的實踐經驗，通過本病臟腑氣血陰陽失調及邪正盛衰消長變化的動態演變規律，結合林蘭教授消渴病“三型辨證”，倪青教授認為本病病性會發生從陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的轉變，疾病早期以肝腎陰虛或脾腎氣虛為主，中期即臨床期以氣陰兩虛常見，后期即慢性腎功能衰竭期則致陰陽兩虛。

在糖尿病腎病的早期，患者一般特異性表現不明顯，僅可通過實驗室檢查發現尿白蛋白、肌酐升高，若患者以頭暈頭痛、腰酸耳鳴、兩目干澀、五心煩熱、面紅目赤、大便干結、舌紅苔薄黃、脈弦細數為主要臨床表現，辨證屬肝腎陰虛證，常用歸芍地黃湯或六味地黃丸合二至丸以滋養肝腎。若患者臨床表現為腰膝酸痛，畏寒肢冷，面色萎黃，神疲乏力，大便稀溏，小便清長，舌淡胖或有齒痕，苔薄白或水滑，脈沉細等一派脾腎氣虛之象，常用水陸二仙丹合芡實合劑以健脾固腎，同時佐以清熱之品。

在糖尿病腎病臨床期，患者開始出現間歇性蛋白尿，病情控制欠佳或勞動后逐漸呈持續性增多，病情持續發展可出現低蛋白血癥、腎性高血壓、水腫等[5]。若患者臨床癥狀以氣短自汗，倦怠乏力，手足心熱，咽干舌燥，渴欲飲水，大便干結或先干后稀，舌紅胖大，少苔有齒痕或舌淡有齒痕，脈沉細或弦細為主，辨證為氣陰兩虛證，常用參芪地黃湯、生脈散合杞菊地黃湯益氣養陰；若見面色萎黃，倦怠乏力，面目肢腫，腰以下為甚，脘腹脹滿，納呆便溏，形寒肢冷，小便短少，舌體胖大舌淡或黯淡，苔白膩，脈濡細等脾腎陽虛的表現，則以濟生腎氣丸合實脾飲加減健脾溫腎，利水消腫。

在慢性腎功能衰竭期，患者尿蛋白增加，水腫、高血壓、惡心嘔吐等臨床癥狀逐漸加重，相繼出現腎功能加速惡化甚至發生腎衰竭，對于以面色白光白，形寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲飲，大便或干或細，舌紅胖，脈沉細為主，辨證為陰陽兩虛證者，用桂附地黃湯、濟生腎氣湯、大補元煎合龜板膠、鹿角膠、仙茅、淫羊藿等藥物以滋陰補陽，補腎固本；若見腎陽衰微證，根據具體臨床表現選用參附湯或真武湯以溫補命門，化氣行水；若患者濁毒內蘊明顯，表現為大便秘結伴惡心嘔吐等，常用大黃附子湯加味蒲公英等中草藥通腑泄濁。

2.2 辨“核心癥狀”，緊抓病機層層遞進糖尿病腎病中后期，患者以水腫、蛋白尿、嘔吐、大便秘結、貧血、癰疽等為常見的臨床癥狀。倪青臨床上非常重視患者的癥狀表現，并針對不同癥狀辨證論治，旨在改善其臨床癥狀，提高生活質量。

2.2.1 氣血不利，聚而成水，則發為水腫 中醫學認為氣血相關，“血為氣之母，氣為血之帥”，血液的正常運行依靠心氣的推動、肺氣的宣發布散及肝氣的調達?！督饏T要略·水氣病脈證并治》記載：“血不利則為水”[6]，結合本病本虛除脾腎不足外，常常出現氣血衰少，標實除痰濕毒病理產物因素外，氣血郁遏導致瘀血產生的特征，可知氣血不利是本病水腫的重要病機[7]。因此，倪青臨床上多辨證選用防己黃芪湯、防己茯苓湯、苓桂術甘湯等以健脾利水，實脾飲、濟生腎氣丸、真武湯以溫陽利水，當歸芍藥散、桂枝茯苓丸合益母草、茺蔚子等中草藥以活血利水，己椒藶黃丸、疏鑿飲子以前后分消，葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺逐水。

2.2.2 腎絡損傷，精微滲漏，則為蛋白尿 糖尿病腎病患者日久肝腎虧虛，無力推動精微輸布運化，釀生濕熱，壅滯于腎，熱傷血絡，瘀熱阻于絡，使得腎絡損傷，腎失封藏，精微滲漏，則為蛋白尿。因此，倪青臨床上多辨證選用水陸二仙丹以補腎固澀，抵當湯以活血通絡，黃芪生脈飲合六味地黃湯以益氣養陰，滋補肝腎，活血化瘀，芡實合劑以益氣固澀。

2.2.3 濁毒犯胃，胃氣不和，則發為嘔吐 糖尿病腎病后期出現惡心、嘔吐癥狀較為多見，且難以控制。該癥狀多由于濁毒內停，郁熱內蘊，致胃氣上逆，則發為嘔吐，或因脾胃衰敗，運化失常，水飲、痰濁、毒邪上逆，使胃氣不得下降所致[8]。倪青認為，嘔吐的主要病機為濁毒犯胃，胃氣不和，臨床上四診合參，辨證應用蘇葉黃連飲以清熱化濕，和胃止嘔，黃連溫膽湯以清熱燥濕，理氣化痰，小半夏（加）茯苓湯以和胃降逆，旋覆代赭湯以重鎮降逆，（附子）理中湯以溫胃止嘔。

2.2.4 腑氣不通，濁毒內蘊，則大便秘結 便秘是糖尿病腎病中后期常見的臨床癥狀，病機與臟腑功能失調、腑氣不通、濁毒內蘊有關。倪青臨床中常用酒大黃、生大黃、麻子仁、瓜蔞仁、芒硝、肉蓯蓉、鎖陽等以通腑泄濁，潤腸通便，既可以緩解癥狀，又可促使濁毒從大便而出。

2.2.5 脾腎虧虛，生化不足，則發為貧血 貧血是糖尿病腎病后期常見的臨床癥狀，倪青認為該病的病機為脾腎虧虛，氣血生化不足。消渴日久，脾氣虧損，腎精虧虛，髓失所養，精血同源，則營血生化乏源，又糖尿病腎病久病夾瘀，瘀血不去，新血不生，從而誘發及加重了貧血[9]。臨床上常用阿膠、雞血藤、紅參、黃芪、丹參等藥物以補益氣血，活血化瘀。

2.2.6 濁毒內蘊，則發為癤癰疽 糖尿病腎病中后期，患者氣陰兩虛，燥熱內積，脈絡瘀阻，熱毒壅滯皮膚而成癤瘡。倪青認為，雖然癤、癰病癥表現不同，但病因病機有特定的共性，濁毒內蘊是致病的根本，常用金銀花、蒲公英、野菊花、紫背天葵子、敗醬草等藥以清熱解毒，散結消腫。

2.3 辨“西醫指標”，宏微結合環環相扣糖尿病腎病患者實驗室指標常表現為尿糖增多、微循環障礙、尿蛋白增加等，倪青臨證中以指標為導向，強調宏觀、微觀相結合，根據患者情況，有的放矢，分類治療，辨證應用對藥、角藥及有關方劑，以提高臨床診療效果。

2.3.1 陰虛血瘀，脾腎虧虛，則尿蛋白增加 蛋白尿是早中期糖尿病腎病的主要臨床特征，是引發腎臟持續損害的重要因素，蛋白尿的變化能客觀反映腎臟功能狀態，評估疾病預后[10]。糖尿病腎病患者以腎陰虛血瘀為本，病程日久則正氣消耗，脾腎兩虛，封藏失職，精微下泄，故見尿蛋白增加。倪青在治療糖尿病腎病表現為尿蛋白增加時，用六味地黃丸、抵當湯、二至丸以益氣養陰活血；黃芪-山藥，芡實-金櫻子以健脾補腎，溫陽固澀，從而減少精微下泄，減少尿蛋白。

2.3.2 脾腎失調，濕熱痰瘀互結，則尿酸增高 古代文獻中并未確切記載“高尿酸血癥”這一病名，現代醫家將其歸屬于“尿酸濁”“膏濁”等范疇。倪青認為DKD患者尿酸升高的病因主要與脾腎不足，濕熱痰瘀互結有關。糖尿病腎病患者本身脾腎功能失調，脾運失司，水谷不化，津液不布，水濕內停，則化熱生痰；腎氣化不利，開闔無度，濕濁不能排出體外，故水液代謝紊亂，升清降濁無權，凝聚成痰，痰濁內阻，血脈滯澀，氣血運行不暢，日久成瘀，濕熱瘀血互結則成尿酸濁。臨床中多用土茯苓、萆薢、蠶沙等單味藥，以及土茯苓配海金沙、萆薢配車前子、金錢草配虎杖等對藥緩解高尿酸血癥[11]。

2.3.3 瘀血阻絡，則微循環障礙 糖尿病腎病的病理特點是腎小球毛細血管基底膜增厚及系膜細胞增殖所致的彌漫性、結節性腎小球硬化，屬于中醫學“絡脈郁滯”，且絕大部分病史較長，進而形成“久病必瘀”“久病入絡”的病機變化[12]，倪青非常認同呂仁和教授針對糖尿病腎病提出的“微型癥瘕”病機學說，他認為隨著疾病的發展，機體出現熱郁、氣郁、血瘀、痰濕等邪氣，這些邪氣積多成聚，聚而成型，日久成積化熱，耗氣傷津，引起陰虧則生燥熱，燥熱日久煎灼血液，血液黏滯，瘀阻不行，阻于腎絡，則微循環障礙。因此常用水蛭-地龍/丹參、三棱-莪術、桃仁-紅花-當歸、川芎-赤芍-三七、土鱉蟲-益母草-澤瀉等對藥、角藥以活血利水，化瘀通絡，改善微循環障礙。

3 立足辨證論治，合參藥理精準施治

倪青借鑒施今墨先生[13]、呂景山國醫大師等使用對藥的經驗，遣方用藥謹守病機，秉承辨證論治原則，并且吸收中醫藥現代藥理研究成果。他指出，治療用藥并非多多益善，而應做到處方中無多余一味，每味藥必有依據，與病情絲絲入扣，如此才能力專而效宏。因此，倪青經多年臨床實踐，總結出常用治療糖尿病腎病的單味藥、對藥及角藥、中成藥等，取得滿意療效，現將其用藥特色簡介如下。

3.1 常用單味藥舉例應用具有大補元氣、補脾益肺、生津止渴等功效的人參，以減少糖尿病腎病患者蛋白尿，降低血肌酐、24 h尿蛋白、血C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、單核巨噬細胞抗原-1（ED-1）、轉化生長因子-β1（TGF-β1）等因子水平，改善腎臟的病理損傷[14]。應用具有清熱瀉火、燥濕解毒等功效之黃連，控制糖尿病腎病患者尿蛋白，降低尿微量白蛋白及空腹血糖，改善腎功能，延緩腎衰竭[15]。應用具有散瘀止血、消腫定痛之功的三七，以改善胰島素敏感性，調節糖代謝紊亂，抗腎小球纖維化，維持腎小球濾過屏障的結構穩定性和減少蛋白尿[16]。應用具有清熱生津、利尿通淋、涼血止血功效的白茅根，不僅降低血清中白細胞介素-2（IL-2）的水平，延緩腎纖維化進程，改善腎功能，還可以降低糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，升高肝糖原和高密度脂蛋白膽固醇水平，調控糖脂代謝紊亂[17]。

3.2 常用對藥角藥舉例倪青認為，對于糖尿病腎病久病入絡，血行不利，血不利則為水，水不行亦致血脈瘀滯，見水腫、尿少等癥者，應用益母草-白茅根對藥，氣血并調，涼血止血，活血利水，消腫且不傷陰。益母草功善活血利水，行瘀血生新血；白茅根清熱涼血，養陰利尿消腫，二藥相伍，不僅能夠疏通水道、改善腎功能，并且對減少尿蛋白也有較好的作用。糖尿病腎病患者日久多有腎陽不足之證，因命門火衰，水不能化，水濕泛濫而致水腫；命門火衰不能暖脾土，脾陽不足，亦不能制水，也可造成水腫；脾氣衰敗，久則及腎，傷及腎元之火，由于脾陽根于腎火，故而運用仙茅-淫羊藿藥對以溫腎壯陽，以達溫補命火、除濕消腫之雙重作用，仙茅辛熱性猛，補命門而壯陽，除寒濕而暖腰膝，善治下元虛弱，淫羊藿補肝腎壯筋骨，祛風散濕，對于糖尿病腎病患者以畏寒肢冷、腰膝酸軟、夜尿頻多、水腫等為主要臨床表現者效果顯著。對用糖尿病腎病夾有血瘀血熱或瘀熱互結者，應用具有涼血活血、祛瘀生新、清熱透邪之丹參-牡丹皮，以降低血肌酐、血尿素氮、尿蛋白的含量，保護糖尿病腎病患者腎血管內皮功能，維護腎小球原有的細胞結構與功能，延緩本病的發展進程。倪青還強調，在糖尿病腎病的病程中，要隨時注意可逆性的加劇因素，如感染、心衰、電解質紊亂等，對于以咽喉炎、扁桃體炎等證屬風熱外感而誘發者，常用金銀花-連翹-黃芩藥串以辛涼宣透，清熱解毒，清瀉肺熱，熱毒壅盛時，還可配合丹參、牡丹皮、當歸、川芎、蘆根、白茅根、土茯苓等藥。

除此之外，倪青經常辨證使用一些具有對藥性質的小方，如二至丸（女貞子、墨旱蓮）、水陸二仙丹（金櫻子、芡實）、蘇葉黃連湯（蘇葉、黃連）、二妙散（蒼術、黃柏）、六一散（滑石、甘草）、小半夏湯（生姜、半夏）、小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）等。

3.3 常用中成藥舉例倪青在臨證過程中常應用渴絡欣膠囊，主要用于糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼夾血瘀證者，癥見咽干口燥，倦怠乏力，多食易饑，氣短懶言，五心煩熱，肢體疼痛，尿混或渾濁。其處方由黃芪、女貞子、水蛭、大黃、太子參、枸杞子組成，其中黃芪補益脾氣、利尿消腫，與太子參合用補脾生津；枸杞子、女貞子滋陰養腎，大黃、水蛭活血化瘀，全方共奏益氣養陰，活血化瘀之功。臨床研究表明，渴絡欣膠囊可明顯改善糖尿病腎病患者的24 h尿蛋白定量、血清蛋白、尿微量白蛋白等，還可以有效降低血清瘦素、TGF-β1水平，保護腎功能，顯著改善生化指標。黃葵膠囊[18]主要用于糖尿病腎病屬濕熱證，以浮腫、腰痛、蛋白尿、血尿、舌苔黃膩為主要臨床表現者，研究表明其主要成分黃蜀葵花清熱解毒利濕，能減少尿蛋白，抑制細胞因子和炎癥因子，保護腎細胞。百令膠囊[19]主要成分冬蟲夏草具有補益肺腎的功效，可降低糖尿病腎病患者的24 h尿蛋白定量，改善患者腎功能。

4 辨證選用藥茶藥膳，促進疾病康復

飲食治療是糖尿病腎病最基礎、最直接的防治手段，倪青認為飲食治療有助于調節糖脂代謝，緩解胰島素抵抗，能夠延緩疾病的發生發展，提高患者生活質量，因此，在臨床中多根據中醫學理論，辨證施食，辨體質施食，指導患者選用合適的藥膳、藥茶、主食等，達到養生、治病防病的目的。

4.1 食療與藥膳辨證選用倪青根據患者的體質及臨床癥狀，提出以下建議：陰虛者，平時應多食用枸杞子、山藥、苦瓜、黑芝麻、桑葚等滋陰補虛；氣虛者，多食用茯苓、人參、黃芪、南瓜、山藥、蓮子等益氣補虛；熱盛者，食用苦瓜、鮮蘆根、葛根、蜂蜜、菊花等物清熱生津、利水滲濕。

4.2 謹和五味，擅用藥茶

4.2.1 黃芩茶 原料：黃芩6 g，綠茶3 g。將黃芩用200 mL水煎沸后，沖泡綠茶5～10 min即可，沖飲至味淡，也可直接沖泡飲用。起到清熱燥濕、解毒抗炎、降壓、利尿、利膽解痙、鎮靜等作用。

4.2.2 牛蒡茶 原料：牛蒡子5～8 g/次，便秘、減肥者可酌情增加。用開水沖泡2～3 min即可飲用。具有調節血糖血脂、降血壓、健脾胃、補腎壯陽等功效。

4.3 藥膳主食將山藥、蓮子、芡實、扁豆、麥芽胚共同加工成粉狀，與1 500 g小麥面粉混均勻，做成面食（饅頭、烙餅、湯面等），根據患者自身食量，每日2～3次食用。具體劑量：山藥150 g，蓮子100 g，薏苡仁200 g，芡實100 g，白扁豆100 g，茯苓150 g，麥芽胚200 g，枸杞子150 g。具有補脾益腎、祛邪除濕之功。

5 驗案舉隅

患者，男，52歲，初診：2021年6月29日。主訴：間斷乏力伴口干口渴20余年，雙下肢水腫3年余?，F病史：患者20余年前無明顯誘因出現乏力伴口干口渴，就診于當地醫院，完善相關檢查診斷為“2型糖尿病”，予口服降糖藥物控制血糖（具體不詳）。3年前患者出現雙下肢水腫，查腎功能示肌酐升高，現調整降糖方案為門冬胰島素30 R皮下注射+恩格列凈片1片口服（1次/d）+利格列汀二甲雙胍片1片口服（1次/d），空腹血糖波動在13 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動在18 mmol/L左右?？滔掳Y：乏力困倦，怕熱，口干口渴，雙下肢水腫，腳趾麻木刺痛，腰部酸脹，胃納可，眠早醒，小便有泡沫，大便干結，2～3日1行。舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑。身高：176 cm，體質量：80 kg。既往高血壓、高脂血癥病史，規律用藥。輔助檢查：尿微量白蛋白：3 038.4 mg/L。尿常規：蛋白（+++）。糖化血紅蛋白：7.6%。血肌酐：115 μmol/L，尿素氮：7.5 mmol/L，尿酸：473 mmol/L，三酰甘油：1.99mmol/L，總膽固醇：8.41mmol/L。自測空腹血糖13.6mmol/L，餐后2 h血糖：16～18 mmol/L。西醫診斷：2型糖尿病，DKD（G3bA3期），高血壓，高脂血癥。中醫診斷：消渴，水腫病，上熱下寒夾瘀證。治法：溫陽化氣，除熱生津，活血化瘀。方以栝樓瞿麥丸合防己茯苓湯加減。炮附片10 g，天花粉20 g，瞿麥15 g，葛根30 g，茯苓15 g，生黃芪30 g，漢防己10 g，三七粉6 g（沖服），虎杖15 g，丹參15 g，川芎10 g，蒼術20 g，薏苡仁30 g，焦山楂30 g，白茅根30 g，馬鞭草15 g。28劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。囑患者低鹽低脂優質低蛋白飲食，減重，適當運動，生活規律，保持情緒穩定。

2診：2021年8月15日。患者訴體質量減輕5 kg，乏力較前緩解，雙下肢無水腫，仍怕熱，稍口干口渴，納眠可，小便有泡沫，大便調。舌暗紅苔薄黃，脈沉滑。復查尿微量白蛋白：1 256mg/L，血肌酐：101 μmol/L，尿素氮：7.26 mmol/L，尿酸：502 mmol/L，三酰甘油：1.01 mmol/L。自測空腹血糖9.4 mmol/L，餐后2 h血糖未監測。處方：黃芪30 g，蒼術20 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，蠶沙30 g，秦皮15 g，虎杖15 g，三七粉6 g（沖服）。28劑，1劑/d，水煎服，分2次溫服。

按語：患者為中年男性，患糖尿病20余年，診斷DKD 3年余。以水腫、乏力、口干口渴為主要癥狀，輔助檢查示尿白蛋白排泄率升高、尿蛋白陽性、血肌酐升高、尿素氮升高、血脂升高等指標異常。患者消渴病日久，脾腎兩虛，氣化失常，水濕內停，故見雙下肢水腫；又陽氣虛衰，下焦陰寒內盛，致陰盛于下，陽浮于上，上灼肺金，故見口渴，然口渴為標，寒為本，因此該患者下焦陽虛與上焦有熱并存；陽氣虛衰則寒凝，血液運行不暢則為瘀血，瘀血阻絡故見腳趾麻木刺痛，舌暗紅，苔黃膩，脈沉滑。“病-證（癥）結合”，四診合參，該患者中醫辨證為上熱下寒夾瘀證，屬DKD中醫分期后期。治法以溫陽化氣，除熱生津，活血化瘀為主，方以栝樓瞿麥丸合防己茯苓湯加減。方中天花粉、葛根生津潤燥，以治其渴；茯苓、漢防己、瞿麥、白茅根、馬鞭草滲泄行水，以利小便；附子溫陽化氣，使津液上蒸，水氣下行；黃芪長于補氣升陽，亦有固衛作用，可起到固攝蛋白作用，在緩解DKD乏力癥狀的同時還能利尿消腫，減少蛋白尿；山楂-丹參為倪青常用降脂藥對，山楂可消食積，化瘀滯，丹參善活血通經，祛瘀止痛，二藥一寒一溫，皆具化瘀之效，從而達降脂之功。且現代藥理研究證實，山楂與丹參相配伍還具有疏通微循環、抗凝抗血栓等作用；三七-虎杖為倪青常用于控制血糖、降低尿微量白蛋白的藥對；又患者形體肥胖，苔膩，脈沉滑，考慮痰濕阻滯，故用蒼術、薏苡仁以燥濕健脾。2診時患者體質量減輕5 kg，雙下肢無水腫，輔助檢查示尿微量白蛋白、血肌酐、血脂、血糖均較前明顯下降，但仍乏力困倦，因此在初診方藥的基礎上去天花粉、葛根、漢防己、瞿麥、白茅根、馬鞭草、附子、山楂、丹參，因患者血尿酸高，用具有祛風除濕、和胃化濁功效之蠶沙與清熱燥濕之秦皮相伍，兩藥合用，祛濕化濁之效倍增，可降低尿酸。該病案“病-證-指標結合”，標本緩急明晰，處方用藥精準，直達疾病靶心，體現了倪青整體調節、多靶點多層次調節診療特色。服藥后患者水腫癥狀緩解，體質量減輕，生化指標改善明顯，療效滿意。

6 小 結

綜上，倪青認為糖尿病腎病病機以脾腎虧虛為本，痰瘀互結為標，為本虛標實之證，治療上需病證結合，疾病分期與辨證分型相結合，扶正補虛為先，強調豁痰祛瘀，重視宣暢氣機。然而目前糖尿病腎病缺乏高級別循證醫學證據，中醫藥在糖尿病腎病治療中具有潛在優勢，需臨床研究予以支持。