五臟咳中醫辨證論治的臨床應用及思考*

李喜云，王小榮，段淑文，姚蕙瑩，姬有紅

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅蘭州73000；2.甘州區大滿鎮中心衛生院中醫科，甘肅張掖7 340000）

咳嗽是人體呼吸系統病變中的一個主要癥狀，又是一種獨立的疾患，以發出咳聲或伴有咳痰為主癥，其中有聲無痰謂之咳、有痰無聲謂之嗽，如《臨證指南醫案·咳嗽》云“咳為氣逆，嗽為有痰”但兩者常伴隨發生，臨床難以截然分開，故以咳嗽并稱[1]。其病位不離于肺又不止于肺，首先提出此觀點的是《黃帝內經素問·咳論》篇：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！焙笫泪t家多有對其注解或補充，發展至今，其理論日臻完善。

1 中醫對咳嗽的病因病機研究

1.1 古醫籍中的咳嗽理論

《黃帝內經素問·咳論》有對咳嗽的專篇論述：“皮毛者，肺之和也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內合，邪因而客之，則為肺咳”；且提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，不僅表明外邪侵襲可引發咳嗽，臟腑功能失調，病邪相移亦可致咳。由此引申出五臟咳和六腑咳，這為咳嗽的辨證奠定了理論基礎。金元時期醫家張子和在《儒門事親》中指出：“后人見是言，斷嗽為寒，豈知六氣皆能嗽人...歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，民病咳嗽...若此之類，皆生于火與熱也，豈可專于寒乎?！敝赋鲲L、寒、暑、濕、燥、火六淫可致咳。明·張介賓在《景岳全書·咳嗽》篇中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，只惟二證...一曰外感，一曰內傷，而盡之矣...但于二者之中，當辨陰陽，當分虛實耳?！睂⒖人苑譃橥飧小葌麅纱箢悾抑赋霰孀C過程當注重陰陽虛實。葉天士在《臨證指南醫案·咳嗽》篇中闡明了咳嗽的基本規律：“內傷外感之因甚多，確不離乎肺臟為患也?！泵鞔_說明咳嗽與肺密切相關。

1.2 現代中醫對咳嗽的認識

現代中醫研究人員結合古醫籍，對咳嗽的病因病機補充擴展：莊折等[2]根據《黃帝內經》記載，認為咳嗽主要因機體外受風寒、傷及于肺，或誤食生冷、寒邪由胃循肺脈上至于肺，二者皆使肺失宣肅發為咳嗽。徐志明[3]認為咳嗽發病不離“痰與氣”，相關臟腑主要在肺與胃。馬進[4]等認為咳嗽與肺胃兩臟關系最為密切，一者肺胃經脈相通；二來脾胃為后天之本、氣血生化之源，若病則肺自受邪；三者脾為生痰之源，肺為儲痰之氣。王宜健[5]認為外感六淫及有形實邪或情志失調、臟器虛弱等皆為咳之病因，他認為臨床治療咳嗽五臟六腑皆應重視。黃煊[6]認為，“五臟咳”屬后世“新咳”范疇，多因外感所致；久則深入六腑而成“六腑咳”，屬后世“久咳”范疇，非因六腑病變而致。除上述觀點外，人們還普遍認為地理環境、時節的差異，以及人們的體質、精神心理活動的影響，都是導致咳嗽發生的重要原因。

綜上，咳嗽發病機理不外乎以下幾點：一為臟腑之間經絡相連；二曰營衛氣血相互影響；三為天、地、人之間互為一體。

2 五臟咳中醫辨證論治

咳嗽病因病機復雜難斷，若在診療過程中，不加辨析或辨析不清，則出現標本不分、本末倒置之誤。正如明·張介賓指出：“咳證雖多，無非肺病”[7]，清·王修園云：“咳不離于肺，亦不止于肺，又肺為臟腑之華蓋，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣”[8]。故邪氣直犯，或五臟六腑病變皆可致咳，診療時不能只專于治肺而止咳，應結合臟腑辨證，探析病因，治病求本。

2.1 肺咳

《素問·咳論》云：“肺咳之狀，咳則喘息有音，甚則唾血。”中醫認為肺主氣、司呼吸，主宣發肅降。且肺合皮毛，開竅于鼻，與外界相通，六淫侵襲、肺臟先傷，宣肅失常、肺氣上逆，則首先表現為咳嗽、鼻塞等癥狀。邪氣不同，表現各異，治療亦有別。

六淫犯肺，常有風寒、風熱、風燥之不同。楊燕和王麗華[9]發現風寒犯肺證在感染后咳嗽中最為多見。張志明[10]自創蘇前止咳方治療風寒束肺型咳嗽，臨床效果理想。畢春和[11]等人通過臨床對照研究方法觀察了172例風燥傷肺型咳嗽的患者，治療組86例用白及潤肺湯治療，對照組86例用西醫藥物治療，結果發現白及潤肺湯治療風燥傷肺之咳嗽較西藥組效果顯著。

肺臟自病者，多因虛致實，常有痰、熱、氣虛、陰虛之分[12]，王海霞[13]認為肺氣虛者，治以補肺湯加減；肺陰虛者，治以沙參麥冬湯加天花粉、石斛以滋陰潤肺止咳；痰濕蘊肺者，治以二陳湯合三子養親湯加減以化痰止咳；痰熱郁肺者，治以清金化痰湯加減。周永[14]通過對比觀察曾氏潤肺止咳湯與右美沙芬治療肺陰虧虛型慢性咳嗽的臨床療效，發現曾氏潤肺止咳湯效果優于右美沙芬。郭景瑞[15]用沙參麥冬湯聯合西藥治療小兒慢性咳嗽肺陰虧虛證患者39例，發現此方法可快速緩解患兒臨床癥狀，且復發率較低。

肺通皮毛，主一身之表，邪氣侵襲，先傷機表，故肺咳在咳嗽中最為多見，六淫襲肺，多為表證、輕證，而肺臟自傷，多為里證且癥狀較重，臨證應仔細辨別，謹慎治療。

2.2 腎咳

“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳逆?！蹦I主水，肺為“水之上源”，腎主水功能的正常運作，既有助于肺又有賴于肺的宣發肅降和通調水道。腎氣化失司，影響脾、肺運化敷布津液，或關門不利，水泛為腫，皆可致咳逆倚息?！额愖C治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，且腎脈入肺，循喉嚨，挾舌本，其支者，從肺出。若腎精耗傷，則攝納無權而上逆作咳；或陰精虧虛、累及于肺，亦可致氣逆咳嗽。

李杰[16]等人臨床觀察溫腎止咳湯治療腎陽虛型咳嗽患者60例，發現用溫腎止咳湯結合常規西藥較單純西藥組患者而言，可有效改善其臨床癥狀，提高生活質量。胡志鵬[17]治療患腎咳十余年的肺腎陰虛型老年婦女，先以3劑蘇黃止咳湯合玄麥甘桔湯加貝母瓜蔞散等清潤之品潤肺止咳，二診時以3劑半夏厚樸湯合引火湯合蘇黃止咳湯加減滋養肺腎、清利咽喉，三診患者自訴咳嗽諸證以痊愈，僅剩氣虛表現，予補肺湯合生脈飲加減以補肺益腎、培元納氣，5劑后諸證痊愈。劉喜林[18]等人觀察六味地黃丸結合針刺膻中、經渠、復溜穴治療腎咳癥患者100例，復發率低，臨床療效確切。張喜夢[19]將腎咳分為腎陰虛咳、腎陽虛咳及腎氣虛咳,并根據證型進行辯證論治,獲得了較好的臨床療效。代朋許[20]認為臨床上各種慢性疾病日久不愈者，從腎論治常有良效，他通過辨證論治，將腎咳分為肺腎氣虛證、陽虛水泛證及陰虛火旺證，治療效果理想。

咳嗽發生主因氣機不利，肺主氣，而腎為氣之根，二者一標一本，主宰臨床大半咳嗽。腎咳之人，臨床多表現為久咳之狀，腰為腎之外府，故咳嗽日久必傷先天之腎而表現為腰背痛，甚則咳逆倚息不得平臥，治療腎咳時應重視溫補、滋養腎臟，正如趙獻可所言：“咳必責于肺......而卻歸重于腎”[21]。

2.3 脾咳

“脾咳之狀，咳則右脅下痛，喑喑引肩背，甚則不可動，動則咳劇?！逼偻?，主運化，肺屬金，主通調水道。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若濕困中焦，運化失常，釀生痰、濕、水、飲等病理產物，上儲于肺，宣肅失常，則為咳為喘；再者，中焦虛弱，生氣乏源，則肺氣失資：生者不足，降則無權，上逆而咳。王紅偉[22]用六君子湯加減治療脾胃虛弱型脾咳，和西藥阿莫西林等藥物進行對比后發現：經中藥治療的患者惡心嘔吐現象較少，治療效果更佳；而痰多濕重型脾咳患者，多用半夏、陳皮、白術、川樸、黃芪進行治療。談歐[23]治療脾咳患者4例，多辨證為脾虛、痰飲壅滯，效果良好。常興[24]等人認為“脾胃咳”的治療重在“調理氣機”，故在此理論基礎上治療咳嗽，奏效良多。

就功能而言，脾主運化水液痰濕，宜虛宜堵，痰濕化生則儲于肺腔，影響肺臟而發生咳嗽；就生理而言，脾位于人體之右，故咳嗽多伴右脅下疼痛，劇則痛引肩背而不可轉動，“咳必責于肺，而其治療卻主于脾”[21]，故治療時應仔細辨證，方可不離正道。

2.4 肝咳

“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉，轉則兩胠下滿。”肝肺生理方面密切相關，主要表現在氣機升降相因、調暢氣血、五行相制、將相和諧、經絡相連5個方面[25]。苗青[26]研究報道后指出從肝論治咳嗽，在疏肝基礎上加活血化瘀藥物后療效更著。藥物組成為：柴胡10g，白芍15g，枇杷葉8g，地龍10g，枳殼8g，杏仁8g，丹參10g，炙甘草12g等?？琢钤俒27]認為肝咳病機主要為邪犯少陽、邪傷肝絡、木火刑金以及肝陰不足，治療分別以和解少陽、疏利肝膽，祛風散熱、疏肝達絡，清肝瀉火、寧肺止嗽以及平肝潛陽、滋養肝陰。陳祖皋治療內傷咳嗽在四診合參，辨證施治的基礎上，尤重視對肝臟的調理，其治療主要從以下四方面入手：鎮肝柔肺、清肝寧肺、疏肝運脾或清肝滋腎[28]。

肝、肺一左一右，一升一降，生理相因，病理相及，肝經行兩脅，故肝咳之狀，以兩脅疼痛為主。肝主情志，易發生氣機郁滯，化瘀化血，留滯經絡，久則耗傷肝陰，故肝咳之機，總不離氣滯血瘀、肝陰受損，基于此，臨床醫家治療肝咳亦是通過治肝為主：實證清肝寧肝，虛證養肝補肝；兼調他臟，可加強療效。

2.5 心咳

《素問·咳論》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹”。心主血，為君主之官，肺主氣，為相輔之官，心、肺二臟同居上焦，位置相鄰；《靈樞·經脈篇》曰：“心手少陰之脈，起于心中……復從心系卻上肺?！敝?、肺二臟經脈相連；心肺功能的協調平衡均有賴宗氣的調控，而宗氣居胸中，貫心脈，行呼吸。由此可見心肺之間生理相關，則病理亦相及。肖波[29]主任醫師認為心咳病本在心、標在肺，治療應從5個方面著手：心火犯肺證清心降火、瀉肺止咳；痰瘀痹阻證寬胸理氣、化痰活血；心肺陰虛證滋陰養血、潤肺止咳；心肺陽虛證溫通心肺、化痰止咳。高新彥[30]治療心咳多是因虛受邪、損傷經氣，經脈瘀阻不暢而致，治療多以丹參、紅參為君以扶正祛邪，補氣活血。唐鴻[31]等人認為心咳多因心火克肺、肺陰耗傷，治療應清心潤肺，常以導赤散降心火、復肺陰則咳自解。朱承棟[32]以三黃湯加減治療心火擾肺、肺陰虧虛型心咳，療效可觀。高延杰等[33]認為心咳是因肺氣太過、心氣不足、金反侮火，肺失宣肅而致，以瓜蔞薤白半夏湯合半夏厚樸湯加減治療。周天寒[34]治療心咳以“瀉其有余，補其不足”為原則，若病因心火乘肺，常用瀉心湯合瀉白散之類，若因心肺氣虛，常用養心湯、保元湯之類。

綜上，心咳之狀，其本在心，其標在肺，心咳主因心火亢盛，煉灼肺金，致氣機上逆，發而為咳，故咳嗽時伴有喉中不通之感，久則津液耗損，陰虛之象明顯。治療總不離補益心氣、降火降氣以平上逆之咳嗽。

3 小結

古云“百病好治，獨嗽難醫”，對于一些慢性、頑固性咳嗽，西醫無法徹底根治，而在中醫辨證論治、同病異治等原則的指引下，結合中藥治療優勢較大。早在《黃帝內經》時期就提出了五臟六腑咳分型，但基于咳嗽癥狀不一，變證又多，治療十分棘手，故諸中醫人士應結合臨床，通過四診合參，聯合臨床各臟腑咳的特殊性、規律性，跳出已有的定向思維，正確分析疾病病因病機，明確其定位，重視對導致咳嗽發病的相應臟腑功能的調節，挖掘疾病的病變本質，分清其標本緩急、虛實主次，真正領悟《黃帝內經》中“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的精神實質。