疫情防控常態化下遠程醫療在ACL重建術后康復的應用研究

王婧怡

（三門峽職業技術學院，河南三門峽 472000）

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament,ACL）損傷是常見嚴重的運動損傷，對斷裂的ACL行關節鏡下重建手術是治療ACL斷裂的金標準。ACL重建術后患者需要漫長的康復，但患者住院時間較短，醫務人員指導的術后康復無法覆蓋整個康復周期，多數患者術后會采用居家自主康復。當前我國處于疫情防控常態化階段，疫情爆發期間為了控制疫情防止交叉傳播，醫院康復科及康復機構無法為ACL重建術后患者提供面對面的康復，這一原因也使很多患者不得不自己在家進行康復。雖然多數醫院在患者出院時為患者發放康復計劃，但紙質的康復計劃不具有個性化的特點，無法有針對性地解決患者所存在的問題，影響康復進程。隨著互聯網、通訊技術的發展及國家的大力支持，近年來我國遠程醫療事業得到了快速發展。本文通過對遠程醫療指導ACL重建術后康復的可行性、應用現狀進行研究，總結現階段所存在問題并嘗試提出解決辦法，在疫情防空常態化下為ACL重建術后患者提供科學、有效、個性化的康復指導。

1 遠程醫療在ACL術后患者康復治療中的價值及應用現狀

1.1 ACL重建術后康復的重要性

前交叉韌帶（ACL）是膝關節重要的穩定結構，其斷裂后膝關節穩定結構遭到破壞，膝關節會出現疼痛、腫脹、關節不穩等癥狀；同時，ACL還是膝關節重要的本體感覺感受器，其結構遭到破壞時，膝關節本體感覺功能下降，引起膝關節功能性不穩，長此以往會波及關節內其他結構如半月板、關節軟骨等，影響了患者的生活質量。ACL損傷人群以年輕人為主，治療、康復不充分最終會導致膝關節骨性關節炎的提前發生。ACL重建后，膝關節解剖結構得以恢復，但術后長期制動會造成關節纖維化、膝關節周圍肌肉萎縮等問題；同時，雖然重建手術恢復了膝關節的機械穩定結構，但其本體感覺功能并未通過手術得以修復。以上種種問題均說明，對ACL損傷患者而言，手術僅僅只是關節功能恢復的開始，要想完全恢復膝關節功能，正常生活甚至重返賽場仍需要后續長時間的康復。美國一項針物理治療師的在線調查發現[1]，在ACL康復治療內容和監督治療的持續時間方面差異很大，監督物理治療（PT）的范圍為1～3個月（15%受訪者）至12個月（11%受訪者），56%的受訪者表示接受監督治療的時間為3～5個月或更少。這些數據表明，許多患者在實現真正康復或重返運動[2-3]之前就已經結束護理，提前在結束護理和重返體育運動之間存在著一個康復間隙。Greenberg EM等[1]認為這一康復間隙可能會導致患者對康復產生困惑和康復效果不佳。ACL重建術后的恢復目標包括恢復關節活動度、恢復關節肌肉力量、增強關節穩定性、恢復關節本體感覺功能和恢復關節運動功能[4]。ACL重建術后科學系統的康復對患者術后生活質量的保障有著重要的意義。

1.2 遠程醫療在康復中的應用現狀

遠程醫學最早興起于歐美國家，早在40年代，瑞典就已經實現遠程醫療咨詢。遠程醫療是一種醫療服務模式[4]，主要包括遠程診斷及會診、遠程影像診斷、遠程護理等醫療服務[5]。我國的遠程醫療始于20世紀90年代中期[4]，較國外起步較晚，但在較短時間內就達到世界發展水平。遠程醫療可以通過檢查質控、遠程診斷、遠程會診等方式提升基層醫院醫療機構水平[6]。

我國醫療資源分布不均，遠程醫療可以很好地解決不同地區醫療水平差距大的問題。當前遠程醫療已經被運用于一些慢性疾病的治療并取得良好的效果，社區衛生服務中心的患者可以享受到上級醫院的治療水平，提高下級服務中心治療水平的同時也減輕了患者的經濟壓力。國外學者對比了膝關節置換術后，遠程醫療指導下的家庭康復患者與傳統康復患者的膝關節功能及主管感受的差異，結果發現兩組患者在疼痛、僵硬、膝關節功能方面的評分無差異，兩組患者在滿意度方面相似，認為遠程康復可作為全膝關節置換患者出院后常規康復治療的替代方案[7]。國內的研究顯示，通過微信平臺對骨科患者進行健康教育可以提高患者的依從性和滿意度。郭蘇穎[8]對86例膝關節置換術后患者隨機分入觀察組與對照組，對照組患者采取常規健康教育，觀察組患者采取以微信公眾號為平臺的健康教育。術后2周、1個月、3個月、6個月對患者膝關節功能評分、活動度、Barthel指數及患者主觀滿意度等指標進行測量，結果發現微信公眾號為平臺的健康教育能夠有效提高患者的知信行水平、治療依從性，促進膝關節功能恢復，提高患者滿意度。馬紅娜等[9]比較了基于微信平臺的醫護患交流群對患者術后謹遵醫囑的依從情況、Oswestry功能障礙指數（ODI評分）及生活質量（QLQ評分），最終得出微信平臺的醫護患交流可以提高退行性腰椎狹窄癥患者術后遵醫的依從率和生活質量，且對患者腰椎功能的恢復有積極作用。馬琴等[10]在傳統院內口頭指導康復方法的基礎上結合微信平臺康復，利用微信中的文字、圖片、視頻等多種形式盡量滿足患者的康復需求。結果顯示，與對照組相比，此種模式能有效提高康復效果。

1.3 疫情防控常態化下遠程康復ACL重建術后的應用前景

2020年初爆發的新冠疫情使人們對于“線上”醫療的需求增加。以互聯網為載體的線上診治已成為疫情期間的重要診治手段，其有著跨地域、時空性的特點，在有效避免交叉感染的同時，還可打破康復中醫療資源分布不均的限制，實現了醫聯體的資源共享。自黨的十八大以來，國家更加重視遠程醫療的發展，各地政府大力支持發展遠程醫療。2020年疫情期間，國家衛健委不斷發文要求各地積極運用“互聯網+”、大數據等信息技術。2月5日發布《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》；2月7日發布《關于在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》；2月17日發布的《關于加強疫情期間醫療服務管理滿足群眾基本就醫需求的通知》中要求指導醫療機構加強精細化管理，依據“互聯網+醫療”優勢作用，加強線上就醫指導，加強門診患者就診預檢分診，減少交叉感染；3月2日發布《進一步落實科學防治精準實施策分區分級要求做好醫療服務管理工作的通知》要求各地區充分利用“互聯網+醫療”的優勢作用，在防控中積極做好互聯網診療咨詢服務；5月8日發布《關于進一步推動互聯網醫療服務發展和規范管理的通知》，要求進一步推動互聯網技術與醫療服務融合發展，發揮互聯網醫療服務的積極作用；5月21日發布《關于進一步完善預約診療制度加強智慧醫院建設的通知》，要求大力推動互聯網診療與互聯網醫院發展，總結疫情期間開展互聯網診療、建設互聯網醫院、運用遠程醫療服務的有益經驗，進一步推動互聯網技術與醫療服務融合發展。

ACL重建術后有康復需求的患者數量相對于慢性疾病患者數量少且分布廣泛，對ACL重建術后康復熟悉且有經驗的物理治療師常集中于醫療資源發達地區的大醫院，國內較大醫院為提高病床使用率、周轉率，科室致力于減少患者住院天數提高效益，因此住院床位緊張[11-12]；還有患者由于經濟束縛，不能長期住院康復，患者一般在術后1～2周出院，回家后患者及家屬缺乏康復治療的主動和積極性[13]，缺少進一步康復訓練指導，依從性降低，影響康復。有研究顯示[14]，家庭康復的患者中能夠按照康復計劃進行功能康復的患者僅占53.92%，且5.88%的患者術后根本不進行鍛煉；理解康復鍛煉目的和掌握正常康復鍛煉方法的患者數均不足50.00%；家庭康復鍛煉過程中，醫務人員進行康復督促指導的僅占5.88%。這些數據說明ACL重建術后患者家庭康復情況并不樂觀。部分患者選擇基層醫院進行康復，但許多基層醫院醫護工作者缺乏ACL術后康復方面的知識，導致患者無法進行專業、系統的康復治療。最終，患者選擇回手術醫院或發達城市的專業康復機構進行康復。目前我國專業康復醫師缺口較大，這種狀況增加了手術醫院康復醫師的工作量，增加了患者的經濟負擔，還使許多患者錯過康復的黃金期。

遠程醫療應用于康復中的滿意度較高。Buvik A等[15]調查發現視頻組和常規門診組滿意度相似，且視頻組中86%的人愿意下次仍進行視頻咨詢。Haukipuro K等[16]研究發現在康復中運用視頻會與當面會診的滿意度相當。Russel TG等[17]對比遠程康復組與傳統康復組患者后發現，所有參與者在干預后所有結果指標均有顯著改善（P＜0.01）。Piqueras M等[18]對全膝關節置換后的患者進行調查，干預2周后，所有參與者的所有結果均有改善（P＜0.05）。

遠程醫療診斷還可以降低會診的成本，減輕患者經濟壓力。國外研究表明[19]，遠程視頻會診的成本效益取決于工作量。在挪威的研究中，每年151例患者會診后，視頻會診更具成本效益。Tousignant M等提出[20]當距離≥30km時，遠程治療的成本更低。目前，我國常用的遠程指導ACL重建術后患者進行康復訓練的模式，主要是遠程評估、培訓教學與康復訓練指導的模式。定期與患者視頻可監督患者，確保康復訓練有效落實，從而提升康復效果[21]。劉凱燕[22]通過微信平臺，建立由醫生、康復師、護士、患者共同組成的微信群對居家鍛煉的患者進行康復指導及情緒引導，發現可以有效提高患者依從性，促進患者康復。因此，在疫情防控常態化的背景下，采取專業康復醫師、治療師的遠程輔助，ACL重建患者自行在家進行康復的模式具有可行性。

2 遠程醫療在ACL術后患者康復治療中存在的問題及應對策略

ACL重建術后患者住院時間短，住院期間能進行的康復訓練較為有限，患者出院后才會有大量的康復任務，大量患者會選擇出院后在家居家康復。多數醫院會在患者出院之前對患者進行康復宣教并發放紙質康復計劃，患者可根據紙質康復計劃上的說明，按照計劃進行康復。但能堅持完全按照康復計劃進行康復的患者不多，甚至還有部分患者術后根本不進行相關的康復，患者術后家庭康復的狀況不理想。利用遠程醫療督促患者進行康復可以提高患者依從性，促進康復效果，但在實施過程中仍存在這一些問題。

2.1 存在問題

（1）準入門檻低：遠程醫療的快速發展帶來了巨大的利益，但當前我國的遠程醫療發展仍處于探索階段，一些醫院、機構及個人在不具備從事遠程醫療的硬件設施與專業技術下開展遠程醫療服務；還有專業知識過硬的醫療工作者對通訊、計算機及遙感技術知之甚少；甚至一些不具備康復背景的“網紅”也借助各種平臺“指導”康復。對于機構滿足何種條件才能開展遠程醫療服務，對個人從事遠程醫療的考核目前尚無法律對其明文規定。

（2）評價困難：遠程康復在檢查時缺乏觸診的基本要素和進行動態診斷測試的能力，如ACL重建術后要對膝關節進行拉赫曼試驗或樞軸移試驗等各種功能性測試，這些測試是判斷患者恢復狀況的重要依據，是影響康復行為的重要因素。國外調查顯示[23]，對遠程康復擔憂的患者中有25%表示，其主要擔心的問題是在缺乏物理治療師監督下，自己是否可以正確進行鍛煉。一些面診康復的患者表示其更喜歡與物理治療師面對面交流，以確保自己正確鍛煉，疼痛水平正常。同時，當面康復時能夠得到鼓勵，提高信心。

（3）場地、設備的限制：隨著康復進度的推進，患者對場地及康復設備有著更高的要求，大多數的患者居住條件及其所擁有的器械無法滿足后期康復。

（4）遠程醫療的定價體系及醫保政策尚不完善：國內已開展遠程醫療的醫院多數是依據自己獨立的標準進行遠程平臺的構建，且當下仍處于摸索階段。目前國家尚無明確的規范和政策指導，國家衛計委于2014年出臺《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》中只是明確了遠程醫療的項目范疇，對于遠程醫療具體的項目目錄及收費標準并不明確。我國各省各地區的經濟發展水平不同，因此遠程醫療的收費價格相差較大，收費項目也不盡統一；并且各地的醫保政策和醫保報銷標準尚不統一，大多數省市還未將遠程醫療服務項目納入醫保報銷范圍[24]。這些原因均制約了遠程醫療在ACL重建術后患者康復中的應用。

2.2 應對策略

（1）規范入門門檻：相關部門要對遠程醫療機構進行嚴格的監管，可限定提供遠程醫療服務的機構級別，考察其相關遠程設備，達到規定的硬件要求后方可對其授予開展遠程醫療的資質。對實施遠程醫療的醫務人員要仔細審查其資質，應具備治療疾病的技術，還能熟練操作相關的遠程設備，通過考核后方可從事相關工作。同時制定相應法律，建立嚴格的監察審查機制，對于進行遠程醫療的機構需對其數據進行監控，便于對其進行實施監管和工作質量考核。

（2）完善評估機制：在對線上患者進行康復治療前，先對患者進行評估，確定哪些患者可以采取遠程康復的方式進行康復，必要時可以使患者先進行線下的檢查評估，確定患者可以安全地接受遠程康復治療后，再推薦患者進行遠程康復。同時，應當選取具有普適性的評價指標，建立統一的評價標準，讓在不同醫院接受手術的患者，在出院時接受到相對統一和全面的數據測量。這樣患者在隨后進行遠程醫療時醫務人員能夠更快、更準確地了解患者的情況，更好地為患者進行個性化的康復。

（3）分期分階段康復，將遠程醫療與線下治療有機結合：ACL重建術后的康復是一個漫長的過程，康復順利的情況下，患者3個月可以進行正常生活，半年可以從事非對抗性的體育活動，9個月之后可以重返賽場。在康復的不同階段，康復目標及康復方式差別較大，因此需要對患者的整個康復周期進行分期分階段康復，抓住不同康復時期的主要矛盾，對于遠程醫療難以解決的問題，可以引導患者進行線下治療與康復。

（4）政府加大投入：一是加大資金支持，劃撥專款用于遠程醫療建設與發展，培養醫務人員參與遠程醫療；二是完善遠程醫療系統。提高遠程診斷的畫面質量，在保護患者隱私的情況下進行信息高質量的傳送，同時實現醫生、康復師、物理治療師和患者信息的共享；開發相應的app，將患者所需的多種功能如對最佳的拍攝點位進行標定、計時計數功能、截圖及角度測量功能；建立動作視頻庫，完善不同時期鍛煉的標準動作，給出動作要領，方便患者，減少遠程康復過程中醫生及康復師的工作量。

（5）規范制度提供政策保障：遠程醫療是一種借助網絡多方合作的模式，需要政府、醫院、第三方等多方合作，因此需要健全的法規，明確各方的權責，明確責任認定，對于可能產生的糾紛應當進行責任歸屬的劃分，保障患者與參與各方的權益；建立規范的遠程醫療服務體系，明確質量技術標準和相應的質控體系。完善付費機制，付費機制直接關系到患者對遠程醫療的接受度，應當制定使用統一的付費機制；醫保在醫療資源配置中起著重要作用，可以通過醫保報銷引導患者就醫在醫保報銷目錄中增設遠程醫療項目，對不同醫療方式實行差異化報銷，吸引患者使用并逐漸接受遠程醫療[25]。

3 總結

疫情防控常態化下，遠程醫療既可以打破醫療資源分布不均的限制，又可以避免交叉感染，提供治療的同時也為防疫工作作出了貢獻。將遠程醫療應用于ACL重建術后的康復中能夠很好地彌補傳統以紙質康復計劃為指導的居家康復中的不足，為患者整個康復周期提供安全、科學和個性化的康復，還能減輕患者的經濟壓力。遠程醫療應用于ACL重建術后康復具有可行性且發展前景廣闊，在應用過程中應當不斷總結完善，促進其發展。