慢性偏頭痛及其針刺治療的臨床研究概況*

劉 慶，羅月紅，高 山，何振曦，趙 凌

（成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川成都 610075）

慢性偏頭痛是一種難以治愈的疾病，對其診斷和治療的把握很重要，隨著對慢性偏頭痛研究的深入，在其流行病學、診斷、治療方面均有了新的認識。針灸作為傳統中醫特色療法，治療慢性偏頭痛具有顯著而持久的效果，且副作用極少，值得深入研究。因此，本文將從慢性偏頭痛的流行病學、病理生理機制、誘發因素、中西醫治療這幾個方面進行梳理，并總結了目前針刺治療慢性偏頭痛的臨床研究進展情況，以期為今后的臨床研究工作提供更多的方向。

1 流行病學

偏頭痛是一種常見的原發性頭痛，以發作時呈中重度、搏動樣頭痛為主要表現，可伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，頭痛部位多為單側，一般持續4～72h，日常活動可導致加重[1]。根據發作頻率，偏頭痛可分為陣發性偏頭痛和慢性偏頭痛。每年約有3%的發作性偏頭痛轉變為慢性偏頭痛[2]。全球慢性偏頭痛的患病率估計在1.4%～2.2%[3]。與發作性偏頭痛相比，未得到充分治療的頭痛和相關的合并癥均會給慢性偏頭痛帶來更大的疾病負擔。

2 病理生理機制

目前慢性偏頭痛的病理生理機制還不是很明確，可能與以下幾個方面有關：①大腦結構與功能的改變。最近的神經生理學和影像學研究發現，慢性偏頭痛可能與某些腦區的結構和功能改變有關，特別是大腦皮層的過度興奮和腦干功能障礙[4]。還有證據表明，慢性偏頭痛與丘腦皮質通路上廣泛的功能和結構改變有關，丘腦皮質通路是涉及痛覺、中樞敏化和疾病進展的病理途徑[5]。②分子機制。降鈣素基因相關肽（CGRP）等神經血管活性肽的大量釋放引起的神經源性炎癥也可能與慢性偏頭痛有關[6]。最近一項研究發現，與無偏頭痛的參與者相比，偏頭痛患者在偏頭痛發作間歇期的CGRP濃度升高，慢性偏頭痛患者的CGRP濃度高于發作性偏頭痛患者[7]。③三叉神經系統。三叉神經系統的敏化也起著至關重要的作用，因痛覺過敏在慢性偏頭痛患者中相當常見[8]。在偏頭痛期間，面部皮膚異常性疼痛很可能是三叉神經尾側核水平敏化的臨床表現[9]。

3 誘發因素

據調查，在發作性偏頭痛患者中，頭痛頻率最高的患者發展成慢性偏頭痛的幾率比頭痛頻率最低的患者高約25倍[10]。慢性偏頭痛的發生還與某些藥物的過度使用有關，特別是阿片類藥物和巴比妥酸鹽，以及5-羥色胺受體激動劑和非甾體抗炎藥。同時，患慢性偏頭痛的風險取決于用藥的頻率和類型[11]，急性藥使用的天數越多，發生慢性偏頭痛的風險就越高。對于非甾體抗炎藥，偏頭痛慢性化的風險僅限于頭痛天數大于10天及以上的患者。此外，重大的生活變化，如離婚、結婚或改變就業狀況，也會增加轉化為慢性偏頭痛的風險[12]。臨床醫生必須意識到與慢性偏頭痛的發展相關的可改變的危險因素，尤其是藥物過度使用，盡量使患者避免這些危險因素[6]。

4 中西醫治療

偏頭痛在中醫對應的病名可屬“偏頭風”，病因不外乎外感和內傷。目前，中醫臨床多從風、火、痰、瘀著手[13]，其治療當遵循中醫基本理論，通過理、法、方、藥進行診治。通過文獻回顧發現，中醫內治法治療慢性偏頭痛主要有以下幾種方式：①辨證分型論治；②成方治療；③自擬方治療；④經驗方治療。中藥治療慢性偏頭痛有其優勢，相對西醫治療來說副作用小、復發率低，但也存在一定的局限，如中藥質量把控不夠、便利度欠缺、受眾接受度不高等。中醫外治法包括中藥的外用、針灸、推拿、運動療法、五音療法等，研究報道[14]這些外治療法有良好的臨床療效，但其中一些外治法尚未形成系統的理論體系，多依靠醫者的主觀經驗，還需要進一步的研究與發展。慢性偏頭痛的西醫治療首要目標是降低疾病對患者生活質量的影響，包括控制危險因素，避免偏頭痛發作的誘因，予以藥物和非藥物預防和中止偏頭痛的發作[6]。標準的預防藥物有抗抑郁藥、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和抗驚厥藥，可以減少大約50%的發作頻率，但也伴隨著讓人無法忍受的副作用[15]。非藥物療法主要是神經調節，如枕大神經阻滯、經顱磁刺激。然而，由于昂貴的成本及不可避免的副作用而限制了其廣泛使用，因此慢性偏頭痛患者亟需一種新的或互補的治療方式[16]。

5 針刺治療

5.1 針刺治療的優勢 針灸是傳統的中醫特色療法，已經流傳了約2500余年，是治療頭痛疾患的優勢非藥物療法。雖然目前其在慢性偏頭痛預防治療的臨床證據仍有限，但已有研究表明，針刺是預防偏頭痛的安全的治療選擇[17-18]，與預防偏頭痛藥物一樣有效，甚至可能比預防偏頭痛藥物更有效。隨后也有臨床試驗證實，針刺與A型肉毒毒素和托吡酯相比，針刺的療效相似或更優[19]。因此有學者認為，針刺或許是更優選的治療慢性偏頭痛的方法。

5.2 臨床研究進展

5.2.1 普通針刺法

5.2.1.1 常規取穴 常規取穴是根據慢性偏頭痛的病位以局部取穴為主再配合遠端取穴構成的一組固定穴位，治療組的取穴方案基本相同，不隨癥加減。Yang CP等[20]對66例慢性偏頭痛患者隨機分組，針刺組取穴雙側攢竹、風池、太陽、印堂穴，治療后針刺組每月平均中/重度頭痛天數與對照組相比顯著下降。還有學者[19]將155例慢性偏頭痛患者隨機分為針刺組、注射A型肉毒毒素組和丙戊酸鈉藥物組，經治療后針刺組疼痛程度明顯減輕，在減少偏頭痛天數/月、用藥次數方面較對照組更顯著，且針刺組不良反應發生率顯著低于A型肉毒毒素組。趙政等[21]在觀察針刺預防性治療慢性偏頭痛的療效中發現，采用針刺治療的治療組，對照采用氟桂利嗪治療的對照組，兩組病例治療后及隨訪4周頭痛發作天數及頭痛持續時間減少，中度以上頭痛天數較本組治療前減少，頭痛持續時間明顯降低，且針刺組優于西藥組。該結果表明針刺對慢性偏頭痛患者頭痛持續時間有明顯改善，并且有一定的預防作用。

5.2.1.2 循經取穴 按照經絡辨證理論，偏頭痛的病變部位多歸屬于少陽經，故依據“經絡所過，主治所及”及“循經取穴”的治療原則，針刺治療慢性偏頭痛多選用少陽經腧穴。梁瑞華[22]研究針刺少陽經特定穴對慢性偏頭痛患者腦神經元代謝的影響，發現針刺少陽經特定穴對照針刺非經非穴治療后頭痛程度減輕明顯，可能是慢性偏頭痛患者經針刺少陽經特定穴后中腦導水管周圍灰質區存在神經元代謝活化，逆轉了腦區異常減弱的疼痛抑制功能。后來沈茹麗等[23]也同樣進行了此類研究，發現針刺少陽經特定穴治療的方法可以使偏頭痛患者的頭痛程度得到有效緩解，實現PAG區內神經元代謝的活化，增強抑制疼痛的作用。近期，鄭慧之[24]則采用了少陽經穴為主，兼顧經絡、辨證取輔穴的方法，對比針刺和托吡酯預防慢性偏頭痛的臨床療效及對生活質量影響，提出針刺治療可以起到與托吡酯類似的改善慢性偏頭痛預后的作用，且改善生活質量方面可能更優于托吡酯治療。陳廣等[25]探討了慢性偏頭痛針刺臨床療效及腦網絡影像學研究，再次驗證了針刺治療的優勢效應，并分析針刺可有效緩解患者頭顱內外血管的痙攣收縮程度，調節顱內血流速度和血流量，減少頭疼發作的頻次，通過調節五羥色胺含量水平、CGRP的分泌進而起到鎮痛、改善疼痛程度等的效果。

5.2.1.3 辨證取穴 辨證論治是中醫診治的基本原則，辨證取穴即根據中醫理論對慢性偏頭痛患者的不同證型選取不同的穴位配伍，這種因人而異、個性化的治療方案有利于提高療效。劉寶山[26]予治療組辨證針刺治療，主穴取百會、神庭及雙側率谷、風池、合谷、太沖，再根據證型辨證配穴，對照組予西藥常規治療。結果顯示，治療組、對照組臨床總有效率分別為92.55%和84.88%，辨證針刺治療慢性偏頭痛的療效滿意，可顯著緩解頭痛。于明等[27]探討針刺對慢性偏頭痛患者CGRP、β-內啡肽和5-羥色胺的影響，將84例患者隨機分為兩組，針刺組隨癥加取穴位，藥物組予鹽酸氟桂利嗪膠囊口服，發現針刺組總有效率高于藥物組，針灸組不良反應發生率低于藥物組；與治療前比較，兩組治療后CGRP水平降低，β-內啡肽和5-羥色胺水平增高。周子靖[28]采用滋補肝腎針刺法對比西藥治療，觀察兩者對肝腎陰虛型慢性偏頭痛患者的臨床療效，發現治療后偏頭痛發作疼痛評分兩組較治療前均有改善，而隨訪2個月內偏頭痛發作次數，針灸組改善程度優于西藥組，說明針刺對慢性偏頭痛患者的持續性效應較佳。樊素江[29]將104例肝腎陰虛型慢性偏頭痛患者隨機分組，對照組用氟桂利嗪治療，觀察組在對照組基礎上加用針刺治療。與對照組相比，觀察組總有效率較高，治療后與對照組相比，觀察組偏頭痛發作次數、視覺模擬評分法評分較低，差異有統計學意義。

5.2.2 特殊針刺法 特殊針刺是醫者總結自己的一些臨床經驗或文獻積累而探索出的一種不同于傳統針刺的特色針刺，有的是針具上的創新，也有的是對刺法的突破。王寧等[30]選取30例輕中度慢性偏頭痛患者，予巨刺針法治療，單側發病者左病右取、右病左取。主穴（頭線）：顳前線、外關、率谷、風池、翳風、中渚、陽陵泉、丘墟；雙側疼痛者則雙側取穴。配穴：肝陽上亢證取太溪、俠溪；痰濕上擾證取豐隆、足三里；瘀滯腦絡證取血海、膈俞。結果顯示近期總有效率高于遠期總有效率，反映了巨刺針法治療輕中度慢性偏頭痛急性期效果良好。鄭承浩[31]將60例慢性偏頭痛患者隨機分為兩組，治療組采用毫針透刺頭穴配合少陽經腧穴，主穴：太陽透曲鬢、頭維透率谷、率谷透角孫，再加少陽經腧穴懸顱、頭臨泣、風池、陽陵泉、足臨泣等；配穴：風寒加風門，風熱加曲池，風濕加陰陵泉，肝陽上亢加太沖，痰濁者加豐隆、陰陵泉，瘀血加血海、膈俞，血虛加膈俞、三陰交，腎虛加太溪、腎俞，癥狀重者加阿是穴。對照組予西比靈治療，結果針灸組有效率顯著優于西藥組，說明透刺頭穴配合少陽經腧穴針刺能夠顯著改善慢性偏頭痛的臨床癥狀，還能改善大腦基底動脈平均血流速度。

6 討論

6.1 目前臨床研究存在的問題 受慢性偏頭痛的發病率和關注度的影響，現有的有關針刺治療慢性偏頭痛的臨床研究特別少，方案設計也有很多不合理的地方，如樣本數量小，質量把控不嚴謹，隨訪周期無或短，無法對長期療效的進行評價；還有的評價指標缺乏統一標準，主觀性強且過于單一等，導致了文獻普遍質量低、可比性差，對臨床的指導意義不大。

6.2 針刺治療未來研究方向 從現有的文獻來看，目前多是以針刺與常規西藥治療進行對比，由于針刺的一些因素及對照組設置的不合理，針刺治療的優勢還未得到足夠的印證，也未能獲得廣泛認可。雖然已有一些關于針刺治療慢性偏頭痛效應機制的研究成果，包括神經元代謝、對大腦結構功能的影響等，但還需要大量的高質量臨床或基礎研究以提供更多的證據。在今后的臨床研究中，針刺治療慢性偏頭痛還有很多值得挖掘的地方，由于針刺、經穴的效應特異性，進行真針刺與假針刺、經穴與非穴之間的對比是必要的。同時，取穴方式、針刺的手法、針刺的時機等因素對治療的影響也還缺乏客觀數據對其考量，這些均是在未來的臨床研究中值得進一步進行研究與驗證的。

6.3 針刺治療或許是首選方式 目前已有不少臨床試驗證實針刺治療慢性偏頭痛療效確切，并且相對藥物治療來說更具有優勢，不良反應極低，這為推廣針刺治療慢性偏頭痛提供了有力的支持。未來通過更多高質量的臨床研究，對針刺治療慢性偏頭痛的療效、作用機制等方面進行深入探索后，針刺或許可以成為一種優先考慮的治療方式。

7 結語

對于偏頭痛的研究一直是熱點，但慢性偏頭痛作為一種與偏頭痛相關且有高度致殘性的疾病，當前受到的關注度還不夠。該疾病在診斷和治療上均還存在不足，其病理生理機制也尚在探索中。國際上對慢性偏頭痛診斷標準的不斷優化和修改，是為了讓更多符合這個嚴重疾病的患者被識別，以引起重視。準確把握慢性偏頭痛的診斷標準，為患者制定個性化的治療方案，非常有利于該疾病的診治。同時，控制誘發偏頭痛慢性化的危險因素也極為重要，臨床醫師更是要使患者意識到這些因素對疾病發展的影響。目前慢性偏頭痛的西醫治療還是以預防性藥物治療為主，其中常用的藥物為托吡酯和有高質量臨床研究證據支持的A型肉毒毒素，但其治療效果有限，還存在不少不良反應，可能誘發一些危險因素；近幾年新興的治療方式如神經調節治療、以降鈣素基因相關肽為靶點的預防性治療，仍處于探索階段。針刺在這些治療方式中彰顯出來的優勢，以及現有的一些臨床研究結果的呈現，為今后慢性偏頭痛的研究提供了新的引導，給臨床科研人員帶來了信心，也給慢性偏頭痛患者帶來了希望。