黃韜運用風藥治療汗證經驗*

杜曉妹，黃韜，2

1.上海市閔行區中西醫結合醫院，上海 201199； 2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437

人體不因外界環境、氣候、運動、飲食、情緒等影響，出現身體局部或全身出汗超出正常的病證稱為汗證。中醫認為，陰陽失調、營衛失和、邪客于表、虛火擾津、熱邪郁蒸等均可導致陽氣蒸騰升化陰液致汗液外泄。《中醫內科學》將汗證分為自汗、盜汗、脫汗、戰汗、黃汗五種[1]，就診以自汗、盜汗為多，脫汗、戰汗、黃汗多在某一疾病急性發作過程中，需及時治療原發病。

黃韜主任醫師是上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院的名老中醫，先后師從上海市名中醫黃振翹教授、全國名老中醫王翹楚教授、上海市名中醫徐敏華教授，從醫30余載，在汗證、失眠、耳鳴等領域的治療經驗頗豐，在2015年開設了全國首個“汗病門診”。汗證多用收斂固澀、滋陰潛陽藥物，黃老師治療汗證在補中氣的基礎上，多加用風藥升清宣散，調整氣機，臨床效果顯著。筆者有幸加入黃韜名老中醫工作室，跟隨黃老師抄方學習，現將黃老師在汗證治療過程中運用風藥經驗分享同道，共同學習。

1 病因病機

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，汗是陽氣蒸化陰液而成。中醫學認為，汗液來源于水谷精微，依靠肺、肝、脾、腎、三焦等臟腑輸布調節，任何臟腑失于調攝均可引起汗出異常。《素問·經脈別論》曰：“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾。”說明五臟六腑皆可致出汗。《醫林繩墨》云：“汗為心之液，自汗之證，未有不由心腎俱虛而得者。”汗為津液所化，津血同源，心主血脈，腎主氣化，故汗證與心、腎關系密切。朱丹溪則從氣血陰陽理論闡明汗證的病機，“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”“盜汗屬血虛、氣虛”。黃老師結合先人氣血陰陽臟腑理論，提出獨到見解。

1.1 肝升肺降黃老師遵從氣機升降理論，《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右。”《素問·六節藏象論》云：“肝為陽中之少陽。”陽主升，故曰肝升于左。《靈樞·陰陽系日月》云：“右為陰，肺為陰中之少陰。”陰主降，故曰肺降于右。《臨證指南醫案》云：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”故肝肺為左右陰陽上下升降之道路。《黃帝內經太素·調陰陽》云：“肺主皮毛腠理，人之汗者，皆是肺之魄神所營，因名魄汗。”肺與皮毛、汗孔密切相關，如邪氣郁于表，肺失宣發，則肅降失常，金克于木，肝氣不疏，氣機紊亂，體內水液運行異常，再加邪氣鼓動津液外泄，則玄府汗出異常。

1.2 陰火相火李東垣創立陰火學說，認為陰火是脾胃氣虛、升降功能失常形成。朱丹溪提出相火學說，認為“陽有余”而“陰不足”，兩者互為因果。黃老師認為，少陽相火寄于肝膽，相火化生陽氣，陽主升發宣散，肺為五臟之華蓋，其性涼，陽氣上升達肺，則轉化為陰氣，吸收水谷精微，化生為津液。陰主沉降，肺主宣肅，以降為順，一旦肝氣不順，克于脾胃，中氣不足，升降失常，陰火內生，母病及子，肺金往往肅降過度，宣發不利，三焦壅堵，相火妄動，陰陽失調，煎熬津液，“陽加于陰則汗出”。

肺的宣發肅降和肝的升發疏泄推動全身氣機調暢，通調三焦水道，促進脾胃運化，使機體腠理開闔有道，維持陰陽平衡。黃老師認為，隨著生活節奏的加快，生活壓力的增加，以及人們對生活質量要求的增高，臨床上肝升肺降氣機失常多見，相火失常致陰虛火旺多見，均可致汗液排泄異常，治療宜疏通腠理，調暢氣機。

2 治則治法

《醫學正傳》云：“大抵自汗宜補陽調衛，盜汗宜補陰降火。”《臨證指南醫案·汗》云：“陽虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治當補陰以營內”。醫家多遵從陰陽理論對汗證進行治療。高思華教授運用升降散(白僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃)泄熱化瘀治療熱瘀阻絡之泌汗異常[2]。熊燕主任使用柴胡龍骨牡蠣湯健脾疏肝、化痰清熱治療脾虛肝郁、內有痰熱之汗證[3]。陳學忠教授對陽虛自汗首辨陽虛為衛表還是里盛，用溫陽法治療衛表陽虛之自汗，用潛陽法治療腎陽虧虛之自汗，引火歸原[4]。張恒教授治療汗證善用桂枝湯調和營衛、桂枝附子湯扶陽固表、白虎湯清熱降火、當歸六黃湯滋陰清火、二加龍骨湯陰陽并補[5]。但臨床上有補氣、固表、滋陰、降火等治法無效或加重的汗證，需要重新辨證論治。

汗液來源于水谷精微，黃老師重視脾胃中焦對汗證的影響。黃老師認為，營走內，衛走外，營氣營養全身，衛氣調節腠理，衛氣失于固護、開闔失常、腠理疏松、營陰外泄則汗出。營衛根于中氣，中焦脾胃之氣(中氣)是托舉五臟不陷之氣，脾胃等臟腑通過對飲食物的消化運輸進行的升清降濁功能是臟腑升降運動的樞紐；肝主疏泄，肝氣調達，則全身氣機舒暢，有助于脾升胃降，中氣充足，營衛調和；衛氣藉肺氣宣發調控腠理開合，肺的宣發肅降疏通和調節皮毛腠理的汗液排泄。故對汗證的治療，黃老師注重中氣和機體樞機，多用補中益氣湯。對衛氣不固、中氣下陷、氣機失調、肺失宣肅的患者，在補中升清的基礎上喜加用風藥辛開肺氣，通達腠理，在表祛邪，入里通絡。

3 風藥運用

風藥之說源于秦漢時期，《素問·臟氣法時論》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也。”興盛于金元時期，《脾胃論》曰：“諸風藥，皆是風能勝濕也。”李東垣擅用風藥升清降濁，升發脾胃清陽，調節脾胃升降功能。風藥味辛質輕，性浮燥烈升散，能解肌表、開郁滯、暢氣血、升陽氣、祛風濕、引經絡[6]。黃老師治療汗證時，在補中氣基礎上運用風藥開腠理、調氣機。擅用風藥藥對相須為用增強其祛風勝濕、發散郁熱、開腠通絡之效，使衛陽復職，營陰內守，營衛調和，汗出自愈。諸風藥因證施用，臨證多配合補中升清之柴胡、升麻，益氣固表之黨參、黃芪，滋陰填精之生地黃、龜板，清熱之黃連、黃芩、青蒿、地骨皮、石膏等藥，諸藥配合，開合有度，營衛平衡而汗止。

3.1 麻黃、桂枝麻黃、桂枝入肺、膀胱經，辛溫解表，是開宣肺氣之要藥。麻黃辛溫發散，主走衛分，桂枝透營達衛，溫通陽氣。麻黃的主要成分是鹽酸麻黃堿、鹽酸偽麻黃堿等，桂枝的主要成分是肉桂酸、桂皮醛、香豆素等[7]。兩藥配伍應用可興奮交感神經，能產生抗感染、解熱、鎮痛等作用[8]。兩藥相須為用，宣散之力倍增，使全身玄府疏通，汗出濕除后汗證自止。

3.2 桂枝、白芍桂枝、白芍調和中焦營衛、發散表邪。桂枝味辛、性散，解肌祛風，助陽化氣，主升提，助上焦氣化；芍藥味酸苦、性微寒，斂陰和營，主通降，助下焦潛藏與排泄[9]。桂枝中的桂皮醛擴張血管、促進發汗，白芍中的芍藥苷調節免疫功能、抗感染鎮痛。兩藥配伍，一升一降，一收一散，共奏調和營衛、益陰止汗之功[10]。

3.3 荊芥、防風荊芥、防風祛風勝濕。風為百病之長，汗自玄府而出，與“風”密切相關。《本草求真》云：“宣散風邪，用以防風之必兼用荊芥”。荊芥、防風為風藥中潤劑，藥性和緩，諸風之證皆可應用。荊芥入肺肝經，祛風理血；防風味辛、甘，性溫，歸膀胱、肝、脾經，能疏散脾經浮火，疏解肝脾不和，祛風勝濕[11]。《中醫臨床常用對藥配伍》載：“荊芥偏入血分，防風偏入氣分，相須為用，加強祛風之效。”荊芥、防風均含有揮發油，兩藥配伍，有解熱、鎮痛、抗感染、抗過敏等藥理作用[12]。

3.4 羌活、獨活羌活、獨活味辛，性溫，入膀胱經，祛風、解表、止痛，治表里之風。羌活善上行治在表之游風，獨活善下行治在里之伏風。羌活含羌胡醇、阿魏酸苯乙醇酯、揮發油等成分，有抗感染、抗病毒、鎮痛、改善微循環等作用[13]。獨活含蛇床子素、香豆素等成分，具有鎮痛、抗感染、保護神經元等作用[14]。兩藥相須為用，療效強于單獨給藥[15]。黃老師取羌活、獨活祛風通絡功效，劑量在10～15 g。

3.5 白芷、藁本白芷、藁本歸膀胱經，辛散祛風。白芷含香豆素、揮發油等成分，善散陽明經風寒濕邪。藁本含新蛇床內酯、檸檬烯等成分，既能達巔頂，又能入肌肉、經絡、筋骨，善散膀胱經風寒濕邪[16-17]。

3.6 薄荷、葛根薄荷、葛根味辛，性涼，發散風熱，升發脾氣。薄荷入肺肝經，疏肝散熱，《醫學衷中參西錄》稱其“味辛，性平，其力能內透筋骨，外達肌表，宣通臟腑，貫串經絡。”葛根生津液，舒筋脈，鼓舞肺胃之氣，清宣透熱。葛根主要成分有黃酮、三萜、香豆素、皂苷等，有擴張血管、清除自由基、抗氧化、抗感染等作用[18]。

4 典型病案

患者，男，54歲，2021年8月2日初診。主訴：多汗半年。現病史：半年來易出汗，以頭頸部為主，下午汗尤多，入睡可，多夢早醒，二便可，舌尖紅，苔薄白，脈緊。處方：升麻9 g，當歸10 g，川芎10 g，生地黃15 g，龜板10 g，炒白芍20 g，黨參20 g，黃芪 30 g，炒白術10 g，陳皮9 g，薄荷6 g，紫蘇葉18 g，藁本20 g，細辛6 g，炒酸棗仁15 g，炙甘草6 g，柴胡 10 g，熟附子9 g，牡丹皮15 g，生梔子10 g，桑葉6 g，淫羊藿15 g，制五味子6 g。7劑，囑患者早上服藥，1劑藥分2 d服(以下服藥均相同)。

2021年8月16日二診：患者自訴汗出減少，以頸部為主，夜寐改善，大便干，舌苔薄，舌質紅，脈緊。處方：上方減牡丹皮、梔子、澤瀉、淫羊藿、五味子，加生麻黃3 g，肉蓯蓉15 g。7劑，服法同前。

2021年8月30日三診：患者自訴頭頸部出汗明顯減少，夜寐淺，下頜發疹，大便干，舌暗，尖紅，苔薄，脈緊。上方生麻黃改為炙麻黃9 g，加金銀花10 g。7劑，服法同前。

2021年9月13日四診：患者自訴汗出少，夜寐偏淺，下頜發疹，二便調，舌暗，尖紅，苔薄，脈細。上方加紫花地丁10 g，人參6 g。14劑，服法同前。

2021年10月11日五診：患者自訴出汗睡眠已如常，口不干，下頜發疹減少，下頜皮膚仍發紅，二便調，舌尖紅，苔薄，脈細。處方：當歸10 g，川芎 10 g，生地黃15 g，龜板10 g，炒白芍15 g，黃柏10 g，升麻6 g，黨參15 g，生白術10 g，茯苓10 g，炒酸棗仁 15 g，炙甘草6 g，肉桂3 g。7劑，服法同前。

按語：該患者為中老年男性，身體機能由陰陽壯盛轉向陰陽耗損虧虛，證屬本虛標實證。初診抓主證：頭頸出汗及脈緊。頭頸汗表明陽明有熱，脈緊為表陰證之象，能入睡，多夢早醒，舌尖紅，為心腎不交。本病病機為清陽不升，氣機失調，心腎不交，予補中益氣湯(黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、甘草、當歸、黨參)升發脾胃陽氣，甘溫除虛熱，加白芍調節營衛之氣；川芎調暢上中下焦一身之血氣；生地黃、龜甲滋陰填津，補充不足之津液；紫蘇葉、藁本、熟附子、細辛解除表陰；酸棗仁寧心安神，斂汗生津；梔子解上焦之郁熱；桑葉、牡丹皮瀉火；五味子補益肺腎之陰；淫羊藿補益腎陽。二診患者睡眠改善，出汗減少，陽入于陰，心腎相交，減去牡丹皮、梔子、澤瀉、淫羊藿、五味子。因大便干，加生麻黃加強開燥之力，加肉蓯蓉補益腎精通便。脈仍緊，燥因寒而起，寒為本氣，燥為化氣，故予麻黃辛溫解表，開燥利水。三診因寐淺，大便干，心腎交接欠濟，生麻黃3 g改為炙麻黃9 g，以加強開燥之力。下頜發疹，肺胃有熱，加金銀花清熱。四診加紫花地丁加強清熱解毒，人參益氣，使金水相接，心腎相交而改善睡眠。五診不適主訴已基本改善，但舌仍尖紅，為汗出耗津傷液之象，氣隨汗出，則見脈細，予八珍湯(當歸、川芎、生地黃、白芍、黨參、白術、茯苓、甘草)補益氣血，因熟地黃滋膩，本患者有陰虧火旺之勢，故四物湯熟地黃改為生地黃滋陰生津清熱。加升麻升清解毒；酸棗仁寧心安神，斂汗生津；龜板滋陰益腎，黃柏清瀉相火，佐少量肉桂引火歸原。

風藥有發汗升津之效，無過汗之虞。前四診均給予風藥薄荷疏肝散熱，藁本、紫蘇葉溫通行氣，寒溫并用，更可助上身之邪氣輕宣透解，導邪外出，使陰陽平和。囑其早上服之，因該患者出汗的根本病機在于清陽不升并伴有夜寐早醒，早晨服藥使清陽升，郁熱出而改善癥狀，避免因發散造成的興奮而影響睡眠。

5 結語

汗證是臨床困擾患者的常見病證，大量收斂固澀藥物可以止汗，但臨床上有時用收斂藥治療出汗非但沒有解除，反而使患者體內邪氣閉阻、氣隨汗脫。黃老師認為，陰陽失衡、氣機不調是汗證的根本，中氣不足、衛氣失固、氣機郁閉為汗出病機，運用大禹治水疏通之道理，“補中氣、調氣機”，加用風藥升清降濁，宣暢氣機，使陰陽調和，汗得其所，改善局部出汗或異常出汗，相得益彰。