中醫第五診
——黃帝內經光變時空診療初探

何圣，廖常英，蘇韻鑒，鐘其理，陳谷城，蔡科達，蔡偉彬，秦敏

（1.嶺南飛針傳承工作室，廣東廣州 510095；2.廣州八正生物科技有限公司，廣東廣州 510500；3.梅州市梅縣區雁洋鎮小都村衛生站，廣東梅州 514781；4.廣東省第二中醫院（廣東省中醫藥工程技術研究院），廣東廣州 510095）

光變時空診療是指根據患者發病的時間規律特點和就診的時間，研究患者的生命生理活動和病理變化規律，從而準確判斷病機，作出精準的救治活動。以《黃帝內經》為基礎的中醫學理論，其實質就是一部建立在光變時空規律基礎上的時間醫學。為此，筆者根據中國古代天文學和《黃帝內經》中相關理論提出了光變時空理論。《素問·八正神明論》提出：“因天之序，盛虛之時，移光定位，正立而待之。”即把日、月、星之光的變化作為參照物確定時間、空間，然后再根據特定的時空描述特定天體運動變化規律，確定陰陽消長變化，進一步確定氣候、物候和人體生命規律變化。由此可見，日月之光的變化和位移，是確定年、月、日、時的時間定位和東西南北的空間定位依據，而這正是中國古代歷法研究的內容。因此，《黃帝內經》與中國古代歷法一樣是古代自然科學，是中國古代科學文化的源頭之一。我國古代歷法通過研究日月地球等五星天體的變化規律，來確立時間單位長度，描述天體之間內在的邏輯關系，這個邏輯關系包括時間單位之間的關系和天體之間空間結構關系。中國古代歷法幾乎都是采用陰陽合歷，太陽歷以太陽周日視運動形成的晝夜和太陽回歸年365.25天為一年，太陰歷以月亮盈虧29.5天為一月計算345天為一年，采用置潤的辦法來消除二者之間差距的11天[1]。在歷法制定的過程中，日月光變和位移是主要參照物，以此建立了時間單位之間的關系：1年=12月=365.25日。據此，我們把古人根據宇宙日月星之光的變化規律作為參照物確定時空，以及在特定時空下對天體之間內在邏輯關系的認知所形成的科學理論，稱之為光變時空理論。

在我國3000多年的歷史長河中，制歷者愈百家，形成歷法數十種，在《黃帝內經》中存在著多維的光變時空結構，采用不同的光變規律作為參照物形成不同的時空結構歷法體系，從多維的時空結構入手研究生命活動的周期和規律特點。這種多維的時空結構包括生命的年周期節律、月周期節律、日周期節律、時周期節律和五運六氣周期節律等，這些生命周期節律可以用來研究病機病理、確定治療原則、指導診療活動等，甚至對疾病的發生、發展、預后等作出判斷，從而體現出《黃帝內經》“不治已病治未病”的學術思想。

1 易醫同源，建立在光變時空基礎上的陰陽觀是認識生命活動規律、開展時空診療的前提

“易與天地準，故能彌補天地之道”。作為我國古文化源頭的《易經》，是建立在古天文學之上的一部天道規律的哲學著作，按照象、數、理、占的思維模式，指導人們與天地合其德、與日月合其明、與四時合其序、與鬼神合其吉兇，從而奠定了天人合一、天人同構、天人一氣、天人相應的哲學觀和認識論。

當代學者田合祿認為《周易》是一部天文歷法書，以乾坤兩卦為基礎建立了天圓地方的宇宙模型，“無極生太極，太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦生萬物”，以陰陽（兩儀）四象（太陰、太陽、少陰、少陽）為基本元素演繹自然界從無到有的發生發展變化過程和規律[2]。《易緯》曰：“辟卦為君，雜卦為臣，四正為方伯；二分二至，寒溫風雨，總以應卦為節。”以十二卦對應十二月和24節氣，稱之為十二消息卦。孔子讀《易》心得：“書不盡言，言不盡意……圣人立象以盡意，設卦以盡情偽，系辭焉以盡其言，變而通之以盡利，鼓之舞之以盡神。”易者，象也，設卦觀象（象），按照光變時空變化規律（理、數），據理推測，從而得出判斷（占）。

明《醫旨緒論》曰：“故深于《易》者，必善于醫；精于醫者，必由通于《易》……不知《易》者，不足以言太醫。”《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”《黃帝內經》以陰陽和三陰三陽為基本元素，按照天人合一、天人同構、天人一氣、天人相應的原理，研究天道與生命生理、病理活動之間的關系，建立起氣候、物候和病候的氣化模型，建立起一套集疾病預防、救治和順時養生的系統。陰陽是《周易》和《內經》共同使用的最基本的符號。關于何為陰陽，《素問·陰陽離合》曰：“天為陽，地為陰，日為陽，月為陰。”《易·系詞》言“陰陽之意配日月”、“懸像著明莫大乎日月”。陰，《說文解字》曰：“暗也，水之南、山之北也。”《說文系傳》曰：“山北水南，日所不及。”陽，《說文解字》曰：“高明也。”《說文解字義證》則言“高明也，對陰言也”、“案：高者，天也；明者，日也”。《易傳》曰：“一陰一陽之謂道。”《老子》有“萬物負陰而抱陽，充氣以為和”。由此可知，古人在觀察宇宙天體的變化規律過程中，以日月之光變作為最初的參照物研究天體變化規律，“陰陽之意配日月”，陰陽由最初的一種自然現象，逐步被人掌握，進一步認識到了陰陽的相互依存、轉化、對立統一等，并在此基礎上逐漸轉化為人類認識自然現象和社會、事物發展變化的思維規律和認識論，并從而形成系統的陰陽觀。易醫同源，建立在《易經》基礎的《黃帝內經》，根據光變時空規律，在陰陽觀念的指導下，運用了象、數、理、占的易學（氣化）原理，對認識掌握生命活動規律、開展診療救治活動有著重要的指導意義。筆者把根據光變時空理論開展的診療救治活動稱之為“望、聞、問、切”之外的第五診。

2 移光定位，《黃帝內經》多維光變時空體系是開展時空診療的基礎

以光變為參照物確定時空是中國古代歷法的共同特點。在《黃帝內經》中分別存在著以太陽光、月光、星光為參照物的多維時空結構，形成所謂的太陽歷、太陰歷、陰陽合歷、斗柄歷、五運六氣歷等，學習掌握多維的光變時空結構是學習好《內經》精髓的關鍵，更是開展第五診的基礎。

2.1 太陽周年視運動光變時空結構與生命活動規律

太陽光變時空結構就是太陽歷的歷法體系中的時空結構。太陽歷是以太陽周日視運動形成的晝夜為一日、以太陽365.25日為一回歸年（周年視運動）所形成的歷法，一年包括4季、24節氣和72侯，其中五日為一侯、三侯為一氣、六氣為一時，四時為一歲，即1歲=72侯=24節氣=4季。《素問·四季調神大論》中有關于四季的氣候、物候與病候的描述，形成了“春生、夏長、秋收、冬藏”的特點，并提出了人體病理變化與四季的關系：“逆春氣則少陽不生，肝氣內變；逆夏氣則太陽不長，心氣內動；逆秋氣則太陰不收，肺氣焦滿；逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉”，明確了五臟感邪發病的時間規律特點。《素問·陰陽應象大論》曰：“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎虐；秋傷于濕，冬生咳嗽。”《素問·平人氣象論》曰：“肝見庚辛死，心見壬癸死，脾見甲乙死，肺見丙丁死；腎見戊己死”。這是明確指出五臟疾病死亡時間的規律。

2.2 月亮光變時空結構與生命活動規律

月亮光變時空結構就是太陰歷的歷法體系中的時空結構。太陰歷是以月亮的盈虧朔望周期29.5天為一月計算，一年為345天，即1年=12月=345天。在月亮的朔望周期中，由于地月之間空間距離結構的不同導致二者之間的相互作用力不同，從而形成潮汐周期和女人生理周期規律，現代科學研究發現其還對人的心腦血管產生作用力。《素問·診要經終論》曰：“正月二月，天氣始方，地氣始發，人氣在肝；三月四月……人氣在脾；五月六月……人氣在頭；七月八月……人氣在肺；九月十月……人氣在心；十一月十二月……人氣在腎。”說明一年十二月中人體氣血變化規律。《素問·八正神明論》曰：“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之……月始生，則血氣始精，衛氣始行；月郭滿，則血氣實，肌肉堅；月郭空，則肌肉減，經絡虛，衛氣去，形獨居……月生無瀉，月滿無補，月郭空無治……故曰：月生而瀉，是謂臟虛；月滿而補，血氣揚溢，絡有留血，命曰重實：月郭空而治，是謂亂經”。這是根據月亮光變時空進行針灸治療的時間選擇。

2.3 太陽周日視運動光變時空結構與生命活動規律

地球圍繞太陽自轉一周形成一日的周日視運動，導致了一日中陰陽消長的變化規律。《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“春生夏長秋收冬藏，是氣之常也，人亦應之。以一日分四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長，長則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨居于身，故甚也”。一日之中病情的輕重變化規律可以作為指導臨床診療的參考。《素問·臟氣法時論》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜。心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜。肺病者，下晡慧，日中甚，夜半靜。腎病者，夜半慧，四季甚，下晡靜”。五臟病理變化在一日之中不同時辰表現也不一樣。《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛，營在脈中，衛在脈外，營周不休，五十而復大會……衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。故曰：日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰。故太陰主內，太陽主外，各行二十五度，分為晝夜”。人體營衛之氣運行規律在一天之中也有變化。

2.4 五運六氣光變時空結構與生命活動規律

五運六氣是《黃帝內經》中獨有的一套宇宙自然氣候演化模型，以“六為節、以五為制”運算法則，結合陰陽變化規律，以天文變化規律為背景，將氣候的變化概括為五運六氣，即風、寒、暑、濕、燥、火為六氣，金、木、水、火、土為五運。五運六氣的綜合作用形成了氣候特點、物候特點、病候特點，從而將天地人一體的天人相應、天人同構、天人一氣、天人合一的思想落實到具體的養生保健和診療、治療活動中。《素問·天元紀大論》曰：“太虛寥廓，肇基化元，萬物資始，五運終天，布氣真靈，總統坤元，九星懸朗，七曜周旋。”《素問·六元正紀大論》云：“先立其年，以明其氣，金木水火土運行之數，寒暑燥濕風火臨御之化，則天道可見。”《素問·六節藏象論》曰：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”五運和六氣的加臨，形成了“天刑”、“順化”、“小逆”、“不和”等不同的流年氣候，不同的氣候會對人健康產生不同的影響，對疾病的產生、病理變化均會產生較大影響。元代醫學家滑伯仁說：“不讀五運六氣，檢遍方書何濟。”明代王肯堂云：“運氣之說，為審證之捷法，療病之秘鑰。”可見五運六氣在中醫學中的價值和地位。

3 光變時空，《黃帝內經》時空診療的主要方法和途徑

3.1 天干地支——光變時空表達符號

《五行大義》記載，黃帝史官大撓“采五行之情，占斗機所建，始作甲乙以名日，謂之干，作子丑以名月，謂之枝。有事于天則用日，有事于地則用月。陰陽之別，故有枝干名也”。甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸十天干，與子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二地支，相互配合成六十甲子用為紀歷之符號，即常說的六十甲子。關于天干地支如何誕生，學術界尚無定論，也無明確的文獻記載。根據筆者研究認為，天干與太陽的活動有關，地支與月亮的活動有關，同樣源于光變。在太陽系內，地球圍繞太陽公轉一周一年的時間內，太陽完成了一個回歸年，在地球上就產生了春生、夏長、長夏化、秋收、冬藏的輪回，這就是“五運終天”。比如，古人把春生的功能和性質定位為木，陰陽觀念產生之后，出現了陰木和陽木，進一步用甲定位為陽木，用乙定位為陰木。因此，甲乙木從時間上來講是春天、從空間方位上來講為東方，從事物發展的功能和性質上具有“春生”的功能和性質，是時空性的統一。所以，天干地支是時空性三者統一的符號系統，這個系統承載著時空信息，按照時空運轉規律永不停息地運轉著。正因為干支的這種特殊性，才能擔任起時空診療的作用。開展時空診療要熟練掌握干支紀時歷法。

3.2 以患者發病時間開展時空診療

中醫是時間醫學，疾病發生的時間直接反映出患者的生理、病理活動情況，可以作為診療的重要依據[3]。《素問·疏五過論》曰：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀。”《素問·金匱真言論》曰：“所謂得四時之勝者，春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂四時之勝也。東風生于春，病在肝，俞在頸項；南風生于夏，病在心，俞在胸肋；西風生于秋，病在肺，俞在肩背；北風生于冬，病在腎，俞在腰股；中央為土，病在脾，俞在脊。故春氣者，病在頭；夏氣者，病在臟；秋氣者，病在肩背；冬氣者，病在四肢。故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善痹厥。”以五行生克關系系統地論述了五臟疾病發生與季節的關系，掌握了疾病發生時間就可以判斷出疾病的部位和特點。《素問·至真要大論》論述了六氣在泉帶來的疾病，比如“歲厥陰在泉，風淫所勝……民病灑灑振寒，善伸數欠，心痛支滿，兩脅里急，飲食不下，膈咽不通，食則嘔，腹脹善噫，得后與氣，則快然如衰，身體皆重”。六氣司天、在泉均會引起不同的疾病發生，掌握六氣首先要掌握六十甲子紀年規律。按照《素問·五運行大論》所言：逢子午年為少陰君火之氣所主，逢丑未年為太陰濕土之氣所主，逢寅申年為少陽相火之氣所主，逢卯酉年為陽明燥金之氣所主，逢辰戌年為太陽寒水之氣所主，逢巳亥年為厥陰風木之氣所主。這里的所主之氣就是司天之氣，在五運六氣歷法中，一年的大運、司天之氣、在泉之氣及主客加臨決定了一年的主要氣候、物候和病候特稱。由此可知，掌握發病時間對診療救治活動的重要性。正是在這一思想的指導下，后世的《難經·二十二難》闡述了氣血在經脈中運行的規律與十二時辰對應關系：子膽、丑肝、肺寅、大卯、胃辰、脾巳、心午、小未、申胱、酉腎、戌包、亥三焦；醫圣張仲景的《傷寒雜病論》六經辨證中六經病欲解時，也是對內經中時間醫學的應用發揮。

3.3 以患者的就診時間開展時空診療

患者就診的時間可以反映當時五運六氣的氣候特點、物候特點和病候特點，可以以此作為診療活動的依據。筆者在多年的醫學實踐活動中發現，在某一段時間之內同一種病機導致的疾病患者較多，患者患病發病時間不一定為就診時間，患者往往是在疾病影響了工作、生活時才可能選擇就醫，因此患者就診時間也是病情比較嚴重、加重的時間，而病情會在這一時間段內嚴重、加重就與患者就診時間的五運六氣有關。比如，2021年8月26日患者就診，此年中運水氣不足，丑未年司天太陰濕土，在泉太陽寒水，8月主氣太陰濕土，客氣少陽相火，水氣不足往往病在腎、脾、心三臟，此年氣候主要特點為寒濕[4]，8月又是濕熱夾雜，若患者恰好病在心、脾、腎三臟，就要考慮寒濕因素的影響。

患者的就診時間也是選擇治療原則的重要依據。五運六氣學說為指導臨床臨證診療提供了思路，無論在臨床辨證確定病機、治則還是選方用藥等方面均很有意義。既然疾病的發生與運氣的盛衰有關，醫者在診治疾病時就必須考慮運氣的變化[5]。《素問·五常政大論》的“必先歲氣，無伐天和”，即從時空角度進行分類治療。這些原則包括司天之氣淫勝治則、在泉之氣淫勝治則、六氣勝治則、六氣復則、客主加臨六步氣治則、運氣相合及地支紀年治則等。《素問·至真要大論》所言“風淫所勝，平以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以酸瀉之”、“陽明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦泄之”、“太陽之復，治以咸熱，佐以甘辛，以苦堅之”、“木位之主，其瀉以酸，其補以辛”；《素問·六元正紀大論》所言“甲子、甲午歲，上少陰火，中太宮土運，下陽明金，熱化二，雨化五，燥化四，所謂正化日也。其化上咸寒，中苦熱，下酸熱，所謂藥食宜也”等，這些時空診療法則在今天的醫療實踐中越來越發揮重要作用。

4 結語

中醫學是在天人合一、天人同構、天人一氣基礎上建立起來的時空醫學，在中醫學經典理論《黃帝內經》中存在著多維的光變時空結構，這些光變時空結構一直在數千年的中醫實踐活動中應用，歷史上醫圣張仲景斷王粲20年后眉落而死案例確有可能，宋·陳無擇《三因司天方》被歷代大家重視，至清·繆問還在注釋；《黃帝內經》中三年化疫說也得到現代驗證等。這些均充分說明：從古至今，在中醫診療活動中，存在著以光變時空理論指導下時空診療，我們稱之為中醫第五診。在堅定文化自信、積極弘揚中醫文化的大背景下，隨著現代生物學、時間醫學的發展，中醫光變時空診療作為望聞問切之外的第五診一定會越來越受到現代人的重視，也一定會在中醫學理論中發揮越來越重要的作用。