從脾腎論治糖尿病周圍神經病變之選穴啟示

廖 冰，柴鐵劬

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東 廣州 510006）

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病最常見的并發癥，通常表現為遠端對稱感官運動神經病變[1]。DPN 主要的臨床癥狀為四肢麻木、厥冷、疼痛、感覺靈敏度下降，而且是足部潰瘍和截肢最重要的危險因素[2]。研究發現在糖尿病患者中，DPN 導致足潰瘍發生，使患者截肢風險增加1.7 倍，伴有畸形風險增加12 倍，伴有潰瘍風險增加36 倍[3]。該病嚴重影響患者的日常學習生活，久而久之容易影響患者的情緒及睡眠質量，同時也增加了社會和家庭的負擔，因而大家更加注重對該病的治療。查閱文獻發現，五臟虛弱是消渴的根源，同時“脾為后天之本”、“腎為先天之本”，若消渴久病不愈，病程漫長，脾腎陽虛，脾主肌肉，腎主骨，最終導致四肢發冷、四肢疼痛、肌肉萎縮等癥狀，發為DPN。故而本文從脾腎兩臟出發，探討DPN 的病因病機、溫和灸的主穴選取，現總結如下。

1 病因病機

1.1 歷史源流

糖尿病周圍神經病變在古籍上無明確名稱，主要根據DPN 的癥狀將其歸于“痹證”、“脈痹”、“血痹”、“痛證”、“不仁”、“麻木”、“痿證”、“厥證”等范疇。《素問》提到“榮氣虛則不仁……”，《類經》言“不仁，不知痛癢寒熱也”，《金匱要略》言“血痹，陰陽俱微，……外證身體不仁……”。營氣虛，陰陽虧虛，則筋骨肌肉不得氣血之濡養、陽氣之溫煦，從而表現出肢體感覺遲鈍，對冷熱、疼痛、瘙癢等感覺不靈敏。《傷寒論》提到“凡厥者……手足逆冷……”，這些均與DPN 肢體感覺異常、疼痛、發涼等癥狀相類似。《王旭高醫案》有云：“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰。”這里提到的手腳麻木、肢體冰冷，亦與DPN的臨床癥狀相似，而且說明了DPN 是糖尿病發展而來。經過學者們的研究，臨床醫學把DPN 的中醫病名命名為“消渴病痹痿”，早期為“消渴痹證”，晚期為“消渴痿證”[4]。

1.2 脾腎陽虛是糖尿病周圍神經病變的根本

糖尿病周圍神經病變是由糖尿病病程日久發展而致。中醫對于糖尿病的認識，主要是把糖尿病歸于“消渴”范疇。《靈樞》中提到：“五臟皆柔弱者，善病消癉”；鄧小敏等[5]也認為消渴病的基本病機是五臟臟真不足。五臟的相同特點是化精蓄精。當五臟虛弱，則其生理機能受到影響，不能將水谷化生為推動人體機能運轉的精氣，則水谷在機體積累，對機體造成影響。比如糖類在機體堆積，則容易導致血糖升高，從而引起糖尿病。由此可見，五臟虛弱是糖尿病的根源。同時《脾胃論》曰“人以脾腎二氣為本”，因而主要與脾腎兩臟相關，脾腎陽虛是導致消渴的根本[6]；曾勝[7]認為消渴病病變部位以脾腎為主；趙杰[8]提出糖尿病是脾腎陽虛運化失職所致。

“脾為后天之本”，其運化機能為維持人體后天的生命活動提供了物質基礎。“脾為氣血生化之源”，若脾氣的運化功能失司，則不能將食物化生為水谷精微，不能為氣、血、精液等提供生化之源，則不能濡養五臟六腑、四肢肌肉。故《素問》有云“脾主身之肌肉”、“脾病而四肢不用”。消渴病病程日久，脾之失司太過，四肢肌肉失去濡養和溫煦，故引起肢體麻木不仁、四肢不溫、四肢疼痛等癥狀。

“腎為先天之本”，腎藏先天之精，主臟腑氣化，腎陰不足則臟腑不得以涼潤，機能過抗，陰虛火旺，上焦灼肺則多飲；中焦灼脾胃則多食；腎失開闔而小便頻數。“腎陽為一身陽氣之根”，腎陽不足，則虛寒內盛，溫煦之力減弱，不能運化水氣，滋潤肺胃，肺胃燥熱，故而出現口渴多飲、多食消瘦的癥狀。同時，若先天能力不足，腎陽不足，命門火衰，不足以榮養五臟，五臟功能虛弱，引起患者消渴。《靈樞》中提到“腎脈微小……為消癉”、“腎脆，則俱善病消渴易傷”；《金匱要略·消渴小便利淋病篇》中云：“男子消渴……腎氣丸主之”。此指出了消渴病與腎之間的聯系，也說明了腎陽不足可引起消渴。《證治要訣·消渴》曰：“三消久之……或手足偏廢……此證消腎得之為多。”消渴病程日久，久病傷腎，腎陽虛致脾陽虛，筋肉失養；同時溫煦失司，四肢不得溫，引起四肢麻木等癥狀。

在對糖尿病周圍神經病變中醫病因病機的研究中，彭萬年教授[9]指出糖尿病病程日久，并發癥多，脾腎虧虛貫穿整個過程，認為脾腎陽虛為糖尿病及周圍神經系統病變的病機根本。陳惠等[10]認為脾腎兩虛為本病的根本，治療上應予補益脾腎、溫陽益氣。李萍[11]認為DPN 的基本病機為本虛標實，其中本虛為脾腎陽虛。奚九一教授[12]認為DPN 關鍵的病機為“脾腎兩虛、筋脈失養”，治療上應予益氣、健脾、補腎之法治其本。林志遠等[13]認為脾腎兩虛為DPN 病機本質，治療上應予健脾益腎。黨毓起[14]認為DPN 的發病之本為脾腎兩虛，脾腎陽虛則出現肢體發涼、麻木，甚至導致肌肉痿軟不用等癥狀。

綜上所述，若消渴久病不愈，病程漫長，脾之運化不足，水谷精微生成及傳輸受阻；同時腎陽不足，不能主司臟腑氣化；脾腎陽虛，無氣血生化發展之源，陽氣溫煦作用不足，使四肢肌肉缺少氣血的濡養，失去陽氣的溫煦，最終導致四肢發冷、四肢疼痛、肌肉萎縮等癥狀，發為DPN。因此，脾腎陽虛是糖尿病周圍神經病變的根本。

2 治療措施

2.1 溫和灸治療糖尿病周圍神經病變之啟示

《本草綱目》文中提到“艾葉……生溫熟熱……純陽也。”《本草正》曰：“艾葉……為肝脾腎之藥……用灸百病。”艾葉具有溫熱之特性，屬于純陽之品，歸屬于肝脾腎，制作成艾條，用于灸療，可調理肝脾腎，同時達到溫陽補陽之效，治療百病。李挺在《醫學入門》一書中曰：“虛者灸之……，實者灸之……，寒者灸之……，熱者灸之……”；亦云：“……四季各要熏一次……百病不生。”可見艾灸的治療范圍甚廣，同時艾灸的使用無季節氣候的限制，保健作用顯著。竇材在《扁鵲心法》一書中曰“陽精壯……千年壽”，更是提倡脾腎之陽氣為重中之重，認為治療上以“艾灸第一”，以溫補脾陽腎陽。現代臨床研究表明，艾條在燃燒的過程中，可以產生熱量，產生近似于紅外線的輻射[15]，當艾灸腧穴時，其作用于人體的神經系統，達到相應的治療作用[16-17]。有研究報道，艾灸有鎮痛、抗炎、止咳、抗過敏、調節機體功能等作用[18]。也有研究表明，艾灸可讓下丘腦內的信號因子參與醫治疼痛，其效果顯著[19]。DPN 的主要癥狀包括疼痛，故艾灸可緩解本病患者的疼痛癥狀。

艾絨燃燒過程中會產生一種焦油類物質，此物質有抗氧化作用[20]，參與抑制氧化應激機制以醫治DPN。常用的艾灸方法包括艾炷灸、艾條灸、溫針灸、溫灸器灸。溫和灸是艾條灸中的一種方法，讓艾灸部位與艾條燃燒端間隔一定的距離，在治療過程中讓患者只感覺到溫熱，而不會有針刺或灼痛感。溫和灸可給予穴位持續的溫和的熱輻射，產生均勻的熱量，調動經絡的氣血津液，故其與針刺相比，作用范圍更大，適用于治療慢性疾病、臟腑經絡同病的病變和神經病變[21]。

2.2 溫和灸治療糖尿病周圍神經病變之主穴選擇

選穴以溫補脾腎為原則，選取脾俞、腎俞、三陰交、足三里、太溪、氣海、關元。

脾俞是足太陰脾經的背俞穴，是灌注脾氣的地方，與脾臟關系密切，具有健脾和胃、益氣生津之效。《針灸甲乙經》曰：“……脾氣寒，四肢急……脾脹……黃癉善欠……脾俞主之。”指出脾俞可治療四肢拘急、麻木。

腎俞是足少陰腎經的背俞穴，為腎臟之氣輸注之處，與腎臟關系密切，具有溫補腎陽、益腎固精、補益腎氣作用。

《周易》曰：“五藏皆陰，俞皆藏則陽。”現代研究認為，背俞穴與脊髓神經位置相靠近，對背俞穴進行針刺可激發其周圍神經及血管的機能，提高胰島素功能，以迅速降低血糖水平，減少神經系統的果糖和山梨醇，同時雪旺細胞中醛糖還原酶含量也隨之降低，從而改善神經系統的癥狀[22-23]。

三陰交位于足太陰脾經，能夠有效調節脾經之氣，不僅能助脾之運化，也能溫補脾陽。《針灸甲乙經》一書中提到治療足下熱痛的主要穴位為三陰交；《千金翼方》文中提到：“腳疼，三陰交三百壯，神良。”此描述了艾灸三陰交，治療腳痛癥狀效果顯著。更云：“手足逆冷，灸三陰交各七壯，不差更七壯。”提出了艾灸三陰交能治療四肢厥冷。上述“腳疼”、“手足逆冷”等癥狀與糖尿病周圍神經病變的主要癥狀一致，故三陰交可改善DPN 的主要癥狀。三陰交是肝、脾、腎三條經脈的交會點，在調脾經之氣的基礎上，還可以調肝腎經之氣，有利于后天和先天之本。對三陰交進行艾灸，可以通調脾、肝、腎三經之陰陽、氣血，濡養經絡，可用于治療糖尿病及DPN。有研究表明，艾灸三陰交可改善血液流動性，有利于血液系統循環，改善足部供血[24]。

《外臺秘要》一書中云：“……灸三里……元氣不衰”；《靈樞》也有提到：“陰陽……俱不足……調于三里。”足三里可調節陰陽平衡，予以艾灸可讓元氣充足，補陽通絡。同時，其為足陽明經之合穴，位于膝關節附近，陽明經為多氣多血之經絡，艾灸可調和氣血，改善下肢血液循環，治療肢體癥狀。《針灸甲乙經》有提到“……肢熱身煩……三里主之”，可見足三里能治療肢體發熱的癥狀。臨床研究表明，足三里對DPN 下肢癥狀的改善有明確療效[25]。曹瑞[26]用足三里（甲鈷胺穴位注射）作為輔助性治療，研究發現予加該法者，其DPN 癥狀改善更加明顯。有研究表明[22]，給予足三里、三陰交等穴位行針刺刺激，不僅可以改善血液循環，還可使內源性神經生長因子（NGF）水平增加，加快神經元的修復。

《千金要方》記載用“太溪……灸一百壯……”治療消渴，《針灸大成》一書提到“太溪，主消渴”、“足麻痹……太溪……”。由此可見，太溪可主治消渴病，以及足部麻木不仁，可選太溪穴治療。太溪穴作為腎經的原穴，聚集著腎臟之原氣，艾灸太溪可增加腎之原氣，補腎陽，調節氣血。同時，其作為腎經之輸穴，《難經》有云“輸主體重節痛”，太溪可治療肢節酸痛。姜君等[27]根據李志道教授的臨床經驗指出太溪穴可醫治足跟麻木、足跟疼痛、足心冷熱等癥狀。總的來說，太溪穴以養陰補本為主，也可養肝補腎壯筋骨，治療消渴及其并發癥。

氣海是元氣產生的地方，《針灸資生經》一書云“氣海……灸此穴……壯元陽”，艾灸氣海，調暢氣機、補元氣、溫補元陽。有研究報道[28]，氣海聯合三陰交可調節內分泌、神經系統的功能，治療相應的疾病。亦有研究表明[29]，氣海穴可治療腳中拘急。

關元穴是任沖二脈及足三陰經的交會之處，具有調理沖任、補腎固本、養精益血等作用。楊強等[30]用關元穴（溫針灸）醫治2 型糖尿病患者，發現該穴能調控機體血糖水平。其作用機理為：溫熱刺激該穴，調節分泌功能，改善胰島素細胞提高分泌胰島素，降低血糖水平。《千金要方》中記載：“上消，灸氣海、關元。”氣海、關元配伍可以治療消渴病。

以上諸穴合用，共效溫補脾腎陽之功，治療糖尿病周圍神經病變。

3 小結

臨床醫學把糖尿病周圍神經病變的中醫病名命名為“消渴病痹痿”。筆者從脾腎兩臟入手，認為脾腎陽虛是糖尿病周圍神經病變的根本，其基本治療準則為溫補脾腎。從這一準則出發，指導溫和灸主穴的選擇：脾俞、腎俞、三陰交、足三里、太溪、氣海、關元。同時有研究闡明，溫和灸可以產生接近于紅外輻射的效果，直接抵達人體內部組織，對血糖、血脂水平異常者具有調節作用，能有效調整血糖水平；而DPN 的致病原因就是血糖升高，因而進行溫和灸對治療DPN 有確切療效。希望本文能為中醫治療糖尿病周圍神經病變提供新的臨床思路。