旴江醫著《萬病回春》月經病診治思路探析*

徐若藝，周玉杰，葉斌

江西中醫藥大學科技學院 江西南昌 330004

明代著名醫家龔廷賢為江西金溪人，出身于世醫之家，早年隨父習醫，博學宏聞，虛心向學，善于總結內、外、婦、兒各科的臨證經驗，創見良多。《萬病回春》為其頗具影響力的代表性著作，書中對月經病的論述詳細，月經病證候多樣，治療上較為精細復雜，而書中所述對治療月經病有獨特優勢。月經病以月經的周期、經期、經量異常為主癥，或伴隨月經周期，或以絕經前后出現明顯癥狀為特征的疾病[1]，與腎、肝、脾、胞宮、沖任二脈及氣血等關系密切，龔氏重視氣、血、肝、脾在月經病發病過程的關鍵作用。其云：“血氣者，乃人生之根本乎。氣血一有窒礙，則百病由此而生[2]”。氣血失調易生瘀血、痰濁等病理產物，壅塞胞宮，進而致月經不調。脾為氣血生化之源，又為后天之本，與月經病的發生密切相關。女子以肝為先天，肝主疏泄藏血，而女子多生內郁，易致肝失疏泄，肝的功能失調與月經病息息相關。對于月經病的認識，古代醫家多有不同見解。如《傅青主女科》中提出血虛不歸經是導致月經病的重要病機，又闡釋氣行與血行同步，氣安則血安[3]。同是明代旴江醫家的萬全在《萬氏女科·崩漏章》中強調重視中氣：“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血[4]”，強調脾統血的生理功能對崩漏的影響。

診治思路分析

1 辨脈為先

《萬病回春》卷六首篇婦人科篇詳細闡明了婦人諸病脈象。龔氏辨脈，基于陰陽五行、藏象經絡等中醫理論之上，將五藏六腑、形體官竅與人迎、寸口相對應，并認為尺脈在診治婦人月經病中有重要意義。書中對尺脈即所對應的少陰脈有大量論述，如少陰脈弱而微則血虛；少陰脈脈來狀若琴弦則月不利；胃脈澀、少陰脈微而遲則居經；少陰脈滑數則陰中生瘡；少陰脈浮而動則婦人漏下。此外，龔氏辨表里虛實寒熱邪正為“八要”，分六脈（浮、沉、遲、數、滑、澀），七表（浮、芤、滑、實、弦、緊、洪），八里（微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱），九道（長、短、虛、促、結、代、牢、動、細）[5]，以脈析癥，脈癥合參，以辨婦人諸病生死宜忌。

2 固護脾胃，廣泛應用補中益氣湯

龔氏認為人之一身，以脾胃為主，脾胃是氣血生化之源，是人身陰陽水火即濟之根本，是氣機升降之樞紐，若脾胃既虛，四臟俱無生氣，當以固護脾胃為本。故龔氏極為推崇李東垣所制的補中益氣湯，補中益氣湯的加減化裁在《萬病回春》婦人諸病中病案里皆有涉及。比如“調經篇”記載到一婦人多怒，經行十余天方止，而后又淋漓不盡，肌體倦怠瘦削，盜汗內熱，日晡熱甚。龔氏認為此乃肝脾虧損，不能生發元氣所致，用補中益氣湯加減治之即愈。又一婦人胃氣素虛，吐血咳嗽、盜汗發熱、經水三月不來，龔氏診之悲則傷肺，思則傷脾，令其朝服補中益氣湯加桔梗、貝母、知母，夕用歸脾湯服六味丸即痊。另一婦人崩漏，兼面色黃赤，時覺腰間、臍下痛，四肢困倦，煩熱不安，其經行先發寒熱、兩脅如束。此為脾胃虛損，元氣下陷，與相火、濕熱下迫而成，用補中益氣湯加防風、芍藥、炒黑黃柏，再兼服歸脾湯治之。此類案例有諸多記載，不難看出，龔氏從脾胃論治，用補中益氣湯化裁治療月經病療效顯著，可予臨床對證應用。現代也有不少醫家靈活運用補中益氣湯治療月經病，黎凌[6]等用補中益氣湯加減治療150例崩漏患者，總有效率達99.3%，明顯改善了患者癥狀。溫雯[7]等治療脾虛不固引起的月經先期，就以補中益氣湯作為基礎方再隨證加減，療效顯著，可廣泛運用于臨床。

月經病的具體治療

1 月經周期異常的治療

1.1 重視分期治療以調氣養血為主 龔氏在《萬病回春》卷六云：“婦人諸病者，多是氣盛而血虛也[2]。”因此書中極為強調氣血不調是誘發月經病的關鍵因素，治則中也著眼于調氣養血之法，且擅長用四物湯進行加減化裁。龔氏根據經水到來分期而論。月經先期而至屬血虛有熱者，治當補血清熱，方以養血之膠艾湯加清熱行氣之黃芩、黃柏、香附。月經過期而至，若見經水紫黑成塊者屬氣郁血滯，當以調經順氣行血，寓以養血活血的桃紅四物湯加活血化瘀行氣之丹皮、青皮、香附、延胡索；若經水色淡而兼痰多者，治以活血化痰，寓以四物湯加燥濕化痰之陳皮、半夏、茯苓。月經先后不定期而至，經水或多或少，或一直不來，或一月兩至者，皆屬于氣血不調，可用千金調經散治之，即用溫經湯去桂枝換肉桂而成；若經水不調或有腹痛白帶，或淋漓不盡，或肌肉瘦削，此為氣血俱虛，治當以氣血雙補用大補經湯（此方由四物湯加大量補氣行氣之人參、白術、香附、陳皮、延胡索、砂仁、沉香、小茴香、吳茱萸，以及阿膠、茯苓、肉桂、粉甘）。從書中記載方藥來看，龔氏在補氣補血的同時十分兼顧行氣，著重把握氣與血的相互關系，將氣為血之帥，血為氣之母的原理深入貫徹于方藥中，氣血通調則經能準矣。在調和氣血上，龔氏擅長運用四物湯，且四物湯作用顯著，四物湯也被廣泛運用于現代臨床治療月經病，孫國華[8]采用四物湯治療54例月經不調患者，總有效率達到94.4%，明顯高于對照組（西醫治療）78.0%，取得滿意效果。

1.2 其他辨證治法 龔氏善于辨證論治，除大量應用調和氣血法，針對經行不同的兼癥采用與之相應的治法。經行或經水月久不行而發腫者，多為脾虛失于正常運化水飲，水液停滯于某處發而為腫，因而當以健脾為主。若經水去多而久不止兼發腫者為脾經血虛，治以健脾補血、滲濕利尿來消腫，方含養血之四物湯加利水滲濕之茯苓、豬苓、木通以及木香、白術、砂仁、大腹皮、陳皮、濃樸、蘇子、香附、玄胡索、牛膝、甘草；若經水月久不行兼發腫者屬瘀血滲入脾經，可予活血健脾行氣來消腫，方由當歸、川芎、白芍、桃仁、紅花、牡丹皮、干姜、肉桂、濃樸、枳殼、木香、香附、牛膝和玄胡索組成。若經行遇錯經從口鼻而出者，為火載血上氣機逆亂，龔氏診斷此脈必芤澀，長久不治愈，易生虛怯，故治當滋陰降火、順氣調經，藥選當歸、川芎、白芍、生地黃、黃芩、山梔、牡丹皮、阿膠、犀角、白茯苓、麥門冬、陳皮。若經行出現身痛麻痹、寒熱頭疼等邪入少陽癥狀，屬觸經感冒，方用加減五積散去干姜，加羌活、獨活、牛膝，姜棗煎服。

2 治痛經重分期辨虛實

痛經又稱“經行腹痛”，是女性月經病的常見類型。《萬病回春》并未將痛經作單獨章節進行論述，而是歸納于調經篇中，亦將痛經的治療分期而論。經水將來腹中陣痛，時作時止，屬血實氣滯者，由桃紅四物湯加活血行氣止痛之丹皮、玄胡索、香附、莪術、黃連以順氣調經。經行忽著氣惱伴心腹胸脅疼痛，屬氣滯血瘀者，當用順氣化瘀法，方用桃紅四物湯加行氣消瘀止痛之青皮、莪術、玄胡索。經水行后作痛，屬氣血俱虛者，宜用補血調血之四物湯加補氣之人參、白術、干姜、甘草。經水過期作痛者，若經水過期而來，屬血虛有熱也，治當補血清熱以止痛，藥用當歸、川芎、白芍、生地黃、牡丹皮、桃仁、紅花、木香、玄胡索、香附、甘草；若經水過期不來，屬血虛有寒也，治當溫經養血以止痛，藥用當歸、川芎、白芍、熟地黃、桃仁、紅花、香附、肉桂、蓬術、蘇木、木通、甘草。龔氏除重視分期治療外，還將痛經分為實通和虛痛，認為經時作痛為氣滯屬實痛，經后作痛為血虛屬虛痛，前者多用桃紅四物湯以活血行氣治不通則痛，后者多用四物湯以養血調血治不榮則痛。現代臨床中，婦科醫生陶海俠[9]根據臨床治療總結，痛經患者服用桃紅四物湯能夠提高治療總有效率，從藥理學角度講，桃紅四物湯能改善患者機體的微循環，更好達到消炎止痛、調節子宮機能作用，有較好臨床價值。

3 治閉經重氣血分虛實

龔氏將閉經分為實證、虛證和虛實夾雜證。實證宜攻，閉經屬血實氣滯者用通經丸（斑蝥、大黃、桃仁）以通血氣，無論新舊但為實證閉經可用反經丸（乳香、沒藥、孩兒茶、巴豆、蔥白、斑蝥）；虛證宜補，閉經屬氣血虛弱者可用牡丹皮湯（四物湯加丹皮、陳皮、白術、香附、柴胡、黃芩、甘草）養血通經，還可治經期咳嗽發熱；虛實夾雜證宜攻補兼施，如通經湯（當歸、川芎、白芍、生地黃、大黃、官桂、濃樸、枳殼、枳實、黃芩、蘇木、紅花、烏梅）在通的基礎上補益氣血；經閉兼夾積塊應破積養血，方用四物調經湯（當歸、川芎、白芍、柴胡、枳殼、黃芩、熟地黃、陳皮、莪術、三棱、白術、白芷、小茴、玄胡索、香附、青皮、砂仁、紅花、甘草）。在本篇最后龔氏還強調待婦人經通，則宜用調理之劑，將四物湯加減另加香附、陳皮一類補血行氣助婦人經閉不復發。

4 治崩補虛，獨創秘方

龔氏論述崩漏為“崩漏者，有新久虛實之不同”“崩之為病，乃血大下”，無論新久虛實都是出血過多，津液耗損嚴重，正氣虧虛，故凡治崩者皆以虛證為本，實證為輔，且慎用燥熱藥防再度耗傷陰血。崩漏初期或因濕熱，宜清熱燥濕解毒，藥選黃連、黃芩、黃柏、生地黃、蒲黃。稍久屬虛熱者應養血清熱，如溫清散（當歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子）。據記載，清代以前溫清散[10]主要用于婦科崩漏等出血疾病，而現代已廣泛用于內、外、婦科等多種疾病。此方東渡日本后，日本漢方界更是將此方視為多種疾病的首選方劑，足以見溫清散之精妙好用。日久屬虛寒者應溫經補血，如益母湯（當歸、川芎、白芍、熟地黃、條芩、陳皮、香附、阿膠、益母草、白術、玄參、蒲黃、甘草）。除常規湯藥方劑外，龔氏秘傳經驗雜方治療崩漏。有方用干黑驢糞成粗末，于壇內燒之，另崩婦坐其上以煙熏久愈。或用京墨燒煙盡成末或管仲燒存性成末，以黃酒送下。還有方用童子發焙干，小桃紅子不拘多少，研細末，黃酒調服。雜方多樣獨特，止血效果佳，可供臨床參考。

結 語

通過整理分析龔廷賢《萬病回春》診治月經病的學術經驗可以得知，龔氏治療月經病以調和氣血為本，虛實為綱，注重脾胃；重視脈診，脈癥合參，全面分析；依據月經周期特點分期調經以提高療效；處方多以四物湯和補中益氣湯為基礎，隨證化裁，遣方用藥，獨具匠心。總結這些方法不僅推動旴江醫學的發展，還對臨床治療月經病有重要的指導意義，而龔氏之學術經驗還有待進一步挖掘探討。