針刺治療卒中后認知障礙臨床研究進展

郭顥龍

1 天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300381

2 國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381

卒 中 后 認 知 障 礙（Post-stroke Cognitive Impairment，PSCI）是指在卒中事件后出現并持續到6個月時仍存在的以認知損害為特征的臨床綜合征，主要強調的是以卒中事件而觸發的認知功能障礙[1]。據2019年中國卒中報告，我國卒中患病率高達1114.8/10萬，年發病率為246.8/10萬[2]，而一項納入3146名卒中住院患者的國際研究表明，卒中事件后2～6個月內有44%的患者出現整體認知功能受損，30%～35% 的患者在不同的各個認知領域受損，包括注意力和處理速度、記憶、語言、知覺運動、執行能力等[3]。PSCI不但對卒中患者的生命質量及預后造成嚴重影響，同時患者的預期壽命受其影響亦顯著縮短，從而給社會和家庭帶來沉重的負擔。

PSCI與其他神經系統退行性疾病所引起的癡呆相比，其可預防和可治療性是其重要的一個特點[4]。目前對于PSCI的治療主要集中在膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、尼莫地平等藥物治療，這些治療雖然對PSCI有一定的效果，但其作用往往有限且短暫[5]。針灸屬于我國傳統醫學，因其具有簡便、經濟、無藥物不良反應等優勢，近年已成為中醫康復的重要治療手段，在治療卒中后認知障礙方面得到了廣泛的應用并取得一定的客觀療效，針刺的治療方法種類繁多，各有特色，現就近年臨床相關研究綜述如下。

體針療法

1 基于醒腦開竅針刺法的治療

醒腦開竅法是國醫大師石學敏院士提出并創立的一套針法，在針對中風病及其并發癥的治療方面已經形成了一套完整的治療體系，尤其突出強調針刺手法量學的規范性[6]。以“竅閉神匿，神不導氣”為總病機，以“腦腑”立論，“治神”思想為其核心內涵[7]。在目前報道的治療PSCI臨床研究方面，除主穴內關、人中、三陰交以開竅醒腦外，常配百會、四神聰、神門等以調神益智。

張任等[8]通過醒腦開竅針刺治療非癡呆性血管認知障礙 （VCIND）的患者，在治療 4、8 周后可顯著改善MoCA及ADL評分，治療4周即可見效，有效率64.86%，8周療效更佳，有效率89.19%，且針刺組優于西藥鹽酸多奈哌齊組，同時發現針刺后血清降鈣素基因相關肽CGRP及其mRNA均升高，淀粉蛋白前β位分解酶BACE1及其mRNA均降低，認為這可能是醒腦開竅針法見效更快的分子機制。有研究表明[9-10]基于醒腦開竅的調神益智法治療12周后對PSCI患者的執行能力、視空間、注意力、延遲回憶、語言以及定向力等方面均可顯著改善，且優于尼莫地平。李思等[11]采用調神益智法與傳統針灸對比，治療4周后患者中醫證候積分，MMSE評分，BBS評分，BI指數，ADAS-Cog評分，CDT評分均有改善（P＜0.01），且優于傳統針刺手法，中醫證候有效率88.10%，認為基于醒腦開竅的調神益智法較傳統針刺法療效更為肯定。在聯合治療方面，但昭君等[12]采用醒腦開竅針刺聯合重復經顱磁刺激治療PSCI患者4周后，發現醒腦開竅針法配合重復經顱磁刺激可顯著改善患者MMSE、MoCA評分，且優于單一使用重復經顱磁刺激。

2 基于通督調神針刺法的治療

近年來以通督調神針刺法治療PSCI的臨床研究頗多，主要包括全國名老中醫張道宗教授的“通督調神”理論指導下的針刺療法。多以“督脈者……上額交巔上，入絡腦”，“病變在腦，首取督脈”等為理論依據，經脈選取多以督脈穴位為主，其選穴多選取百會、神庭、風府、水溝等穴[13-14]。

研究表明[15-16]，通督調神針刺法可降低PSCI患者血清一氧化氮（NO）及同型半胱氨酸（Hcy）水平，升高血清超氧化物歧化酶（SOD）及血清腦源性神經營養因子（BNDF）水平、提示通督調神針法可減輕患者自由基損傷，調節腦血流量，提高相關細胞因子的表達水平，降低相關危險因素的影響，進而改善患者認知功能。劉奕蕾等[17]將90例PSCI患者隨機分為3組，治療組予通督調神針刺治療，取神庭、百會、風府、強間、腦戶、大椎、神道穴，針刺組取印堂、四神聰透百會、風池、太溪、懸鐘、合谷、太沖穴，兩組均隔日治療1次，藥物組口服尼莫地平治療，4周后3 組MMSE與MoCA評分均高于同組治療前（P＜0.05），但治療組 MMSE 與 MOCA 積分改善優于針刺組及藥物組，其中通督調神治療組有效率達86.7%。程紅亮等[18]采用通督調神針法治療血管性癡呆患者，取神庭、百會、風府、大椎穴，加以辨證配穴，與多奈哌齊藥物治療比較，治療3個月后發現針刺督脈組穴可改善MMSE量表評分、中醫證候量表積分、Hachinski評分以及FAB量表評分，且改善效果優于藥物組（P＜0.05），同時發現針刺督脈組穴可改善患者Hgb的異常低值，并認為患者認知功能可能與Hgb的代謝異常具有一定相關性，通過調整腦缺血低氧代謝狀態，從而促進患者認知功能恢復。

3 基于靳三針治療

靳三針是全國名老中醫靳瑞教授創立的一個針灸學派，具有中醫針灸辨證特色的組穴原則、配穴方法、獨特的針刺手法，強調“治神調神”在臨床治療中的重要作用[19]。其中的智三針、腦三針、顳三針等常應用于治療PSCI。

國內一項多中心隨機對照試驗表明[20]，靳三針能夠明顯改善腦卒中患者的認知功能及日常生活能力，有效率可達85.4%。Yao R等[21]采用靳三針治療PSCI患者4周，結果MMSE和MoCA的分數和事件相關電位P300振幅都得到了改善，認為該機制可能是通過針刺對患者神經電生理學起到的調節作用。劉爽等[22]采用靳三針益智4項（四神針、顳三針、智三針及腦三針）聯合焦氏頭針言語區（言語I區、言語Ⅱ區及言語Ⅲ區）等治療4周后，MMSE評分、MoCA評分和BI指數均較治療前升高，并且腦動脈血流最大峰值（Vs）、平均流速（Vm）也較治療前提高，血管阻力指數（RI）降低，同時血清白介素－6、巨噬細胞移動抑制因子（MIF）和C-反應蛋白等炎性因子均低于治療前，血清MIF水平顯著低于多奈哌齊組，提示靳三針聯合頭針可明顯提高患者認知功能及日常生活能力，同時可改善患者腦血流動力學指標，及炎性因子指標。

4 其他針法

多項臨床研究[23-25]采用基于《針灸治療學》癡呆病的治療進行辨證選穴，命名為“滋腎益髓”針法，選取涌泉、大鐘、百會、四神聰和懸鐘穴治療PSCI患者，結果顯示，該針法可顯著改善PSCI患者MMSE評分、McCA評分，改良長谷川癡呆量表（HDS）、中醫證候積分以及 Barthel 指數，有效率可達92%～94%。

胡春燕等[26]基于“腦腎相關”針刺理論，選取四神聰穴、百會、風池、命門、腎俞、太溪、腰陽關穴治療PSCI患者，治療8周后，發現可明顯改善患者改善患者血清神經遞質水平，包括乙酰膽堿（ACh）、多巴胺（DA）、5- 羥色胺（5- HT）等；MoCA 評分、SS- QOL評分亦顯著改善，提示該針法可改善PSCI患者的認知功能，調節神經遞質，進而提高患者生活質量。

頭針療法

頭針既能激發頭部經絡經氣，同時又能刺激頭皮表面的大腦皮質功能投影區，頭皮針在治療PSCI方面近年也越來越得到重視，目前臨床研究報道大多基于《頭針穴名國際標準化方案》的治療。

王清華等[27]選取額中線，頂中線，枕上正中線，頂顳前斜線，頂顳后斜線，顳前線，顳后線，取雙側治療PSCI患者，治療15d后MoCA評分即可顯著改善。鄭杰等[28]取額中線、頂中線、頂顳后斜線，沿各段走形進針，其中額中線及頂中線僅入一針，頂顳后斜線兩針，且雙側取穴，治療6周后，洛文斯頓作業療法認知評定量表LOTCA評分顯著提高，尤其視知覺、思維操作2項評分提高明顯。一項多中心隨機對照研究[29]采用一種互動式頭針治療方法治療218例PSCI患者，即在認知訓練的同時于頂中線，患肢對側頂顳前斜線、頂顳后斜線行頭針強刺激治療，結果針刺4、8周后可明顯改善PSCI患者認知功能，可提高MoCA量表總評分及各維度評分，療效優于單純頭針以及頭針+認知功能訓練，但單純頭針治療4周時語言能力評分與治療前比較無統計學意義，提示單純頭針治療發揮療效較慢，表明不同治療方法對腦卒中后認知功能障礙的療效有疊加作用。

電針治療

電針是針刺得氣后將針柄與電針儀相連，通過施以不同頻率及波型的電流來刺激穴位，以達到治療疾病的目的。除具有傳統針刺簡、便、效等優勢外，同時具有客觀量化、參數可調、重復性強等特點，在治療PSCI方面被臨床及科研廣泛使用[29]。

研究表明[30-31]電針能夠減輕局灶性腦缺血再灌注損傷，通過調節蛋白的表達，抑制神經元的凋亡，促進神經元功能恢復，從而改善認知功能。電針治療PSCI取穴多取百會、神庭、四神聰等穴位。周俊英等[32]將120例PSCI患者分為對照組和觀察組，每組60例，對照組予以常規西藥及認知功能訓練治療，觀察組在此基礎針刺以15～30°斜刺入百會、神庭，進針深度0.5～0.8mm，選擇低頻疏密波持續刺激30min，治療4周后，觀察組治療有效率為91.67%，MoCA、MMSE及FIM評分均較治療前提高且優于照組（P＜0.05），同時發現患者血清中白細胞介素6、腫瘤壞死因子α水平均明顯降低，提示電針百會、神庭可以明顯改善PSCI患者的認知功能，抑制炎性反應。

眼針療法

眼針是由我國名老中醫彭靜山教授首創的一種針刺特色療法，因其取穴少，效果好等優勢廣泛應用于臨床，尤其在腦卒中的治療上應用甚廣[34]。

滕新等[35]在常規康復和電腦輔助認知康復系統訓練基礎上采用眼針治療，取雙側眼部上焦區、下焦區為主，配穴：肝陽暴亢、陰虛風動：肝區、腎區；風痰瘀阻：肝區、脾區；痰熱腑實：胃區；氣虛血瘀：心區、脾區，治療4周后患者MMSE、LOTCA均得到改善，尤其在注意力、視運動組織、思維運作方面改善明顯，且優于常規康復+認知訓練組。侯燕等[36]采用眼針結合益智湯治療32例PSCI患者8周，治療后MMSE、MoCA、ADL、WHOQOL-BREF評分與治療前相比均有改善，有效率為62.5%，提示眼針聯合益智湯可以改善急性缺血性腦卒中患者的認知功能、生活能力及生活質量。

結 語

綜上所述現階段針刺治療PSCI臨床研究取得了一定的成效，證明了針刺治療有一定的療效，可改善患者認知功能，可延緩病情進展，提高生存質量，值得進一步推廣。但仍存在不足之處：①針法種類繁多，選穴及操作規范不一，缺乏統一量學標準及缺少中醫辨證論治，不同證型采用同一種治療方法，相互之間的可比性差，可重復性差，難以橫向比較。②針灸治療的遠期療效不確切、缺乏隨訪或隨訪時間短。③評定量表使用相對單一，無統一標準，認知功能評定缺乏全面性。④對卒中后認知障礙的診斷、納入缺乏統一標準。⑤當前研究樣本量小，多中心大樣本隨機對照的臨床試驗相對較少。

今后的研究應優化并規范針灸治療PSCI的臨床治療方案，統一診斷、納入、排除標準、延長隨訪的時間，進一步量化規范針刺操作標準，選擇合適準確療效評價標準的評定方法，客觀準確的反映療效，同時開展大樣本、多中心、隨機對照的長期研究，將有助于針刺療法的推廣及應用。