骨科術后下肢深靜脈血栓防治研究進展

張佳璐，馮輝，唐曉野

1 上海中醫藥大學 上海 201203

2 上海市光華中西醫結合醫院 上海 200052

深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）形成屬于靜脈回流障礙疾病，主要指在深靜脈中血液異常凝結的現象[1]，是常見的骨科術后并發癥，發病率可達到50%-80%，是一種高發性疾病。下肢靜脈回流障礙，從而引起下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張等，嚴重時可發展為肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）、腦出血，危害著患者的生命。外科手術、創傷、缺少活動是導致DVT發生的主要因素，其中外科手術又以人工關節置換發生率為最高[2，3]。據文獻報道，與無膝骨關節炎的患者相比，骨關節炎患者患有DVT風險增加約40%，髖關節炎患者DVT風險增加80%。這些風險增加的主要原因就是患者在后期需行關節置換術[4]。大部分深靜脈血栓的形成特別是微血栓在臨床中并沒有顯著癥狀，并且如果沒有繼發致命性的肺栓塞，許多臨床癥狀呈現速度很慢[5]，所以在關節置換的圍手術期，深靜脈血栓形成并不能被及時發現，更不能對其進行有效的早期防治[6]。因此，針對高危患者，給予有效的預防性措施，讓骨科術后DVT形成的危害有效減少，對于減少DVT的發病率，提高患者的治療效果及生活質量具有重要的意義[7]。

現代醫學對DVT的認識

19世紀，德國病理學家Virchow提出有3大危險因素將會導致DVT，具體包括靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態[8]。創傷和手術將會破壞骨結構與血管內膜，從而引起炎性介質的釋放，部分骨髓組織進入血液后，血液凝血系統被激活，有誘發深靜脈血栓的風險[9]。患者在進行下肢骨科手術時，肢體采取仰臥位，因此靜脈血回流速度減慢，手術醫生為了得到最佳術野，會讓患者屈髖、屈膝，這同樣會對靜脈血管內膜造成損傷[10]。而術中器械的牽拉也難以避免損傷微小血管內皮，激活部分組織因子和凝血因子，致使血液處于高凝狀態，進而導致了深靜脈血栓的發生[11]。另一方面，骨科手術之后，血小板聚集能力明顯增強，血清前纖維蛋溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶的抑制水平明顯增高，從而導致纖維蛋白溶解減少，血液呈明顯瘀滯狀態[12]。同時術后功能康復過程中，患者活動量較少，血液循環速度將會減慢，當靜脈血液回流速度低于動脈血管流出的速度時，患者的靜脈回流血量會增加，從而引起靜脈血管內部壓力升高，對血管壁的擴張力會增大，易形成DVT[13]。

傳統中醫對DVT的認識

DVT屬中醫學“股腫”“脈痹”“瘀血”“腫脹”的范疇。中醫學早在《黃帝內經》時期就對血液的循環進行了初步探討，并有“脈道以通，血氣乃行”“脈痹，疏其血氣，令其條達”的論述。《素問·陰陽應象大論篇》云：“氣傷痛，形傷腫。”《醫宗金鑒》中也有“人之氣血周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”之說。清代唐容川在《血證論》中指出：“瘀血流注，亦發腫脹，乃血變成水之證。”《血證論》亦有：“瘀血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去瘀血，消利腫脹。”

中醫學認為：脈道通利、心氣充沛和血液充盈是血液正常運行的基本條件[14]。跌仆損傷、手術等可直接傷害人體，使局部氣血凝滯，瘀血流注于下肢，脈道則不通利；骨科術后，需長期臥床休養，“久臥傷氣”，則會導致氣機運行不暢，“氣為血之帥”，氣不暢，血行滯緩，心氣則不充沛；加之術后，機體嚴重受損，氣虛血少無以鼓脈，血液則不充盈，不通則痛。這與西醫的致病因素基本一致。故氣血虧虛，血瘀阻絡為本病之病機。益氣活血化瘀為治療本病總領[15，16]。

中西醫結合治療

1 西醫結合中醫內治法

現代研究證實具有益氣活血作用的中藥能夠起到提高心肌收縮力，保護心肌、減小損傷等作用，從而降低血栓的形成的機率[17]，并能夠抑制血小板活化，調節凝血纖溶系統功能來改善血液循環狀態[18]。楊偉毅[19]等采用TCMISS中醫傳承輔助平臺軟件提取分析處方中各藥物的使用頻次、四氣五味歸經、歸類以及藥物之間的關聯規則等，對115個中藥處方進行分析，使用頻率較高的中藥有當歸、紅花、川芎、赤芍、丹參等中藥。

1.1 西醫結合中藥單方 丹參具有活血通絡，祛瘀止痛的作用。現代藥理學研究結果顯示，丹參中所含主要化學成分丹參素能夠通過高選擇性抑制COX-2維持TXA2/PGI2的平衡，從而起到抗血栓及抗血小板聚集作用[20]。盧敏等[11]隨機將患者分為對照組和治療組各20例，治療組從術前一天開始使用丹參注射液靜脈滴注治療，對照組予皮下注射低分子肝素鈣治療，治療1周后觀察兩組患者凝血功能以及D-二聚體的變化，結果發現2組患者血漿凝血酶原時間、血漿活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白以及D-二聚體較治療前有明顯改善，且治療組效果較好。

紅花是菊科植物的干燥花，是活血化瘀的代表藥物，它含有豐富的羥基紅花黃色素A，它可抑制血小板黏附、血小板內游離Ca2+濃度升高及5-羥色胺釋放，明顯改善凝血功能，阻斷多種途徑誘發的血栓形成反應[21]。張彥麗等[22]將藥效、藥動實驗結合發現，紅花對大鼠的凝血時間有一定的作用，與華法林聯合可顯著延長大鼠的凝血酶原時間。

1.2 西醫結合中藥復方 熊斌等[23]選取85例行下肢骨科手術并發下肢深靜脈血栓患者，對照組患者小劑量的尿激酶經由患肢遠端的靜脈進行滴注，給予低分子肝素鈣皮下注射，持續用藥2周，口服華法林。實驗組在對照組治療的基礎上，辨證論治，脾虛濕阻型選用桃紅四物湯，濕熱下注型選用四妙勇安湯，氣滯血瘀型用血府逐瘀湯。結果顯示實驗組總有效率與對照組相比更高，肢體的腫痛等癥狀均得到了更好的改善。范儀銘等[24]將60例人工髖關節患者隨機分為治療組和對照組，治療組給予活血靈方，配合術后6小時腹部皮下注射低分子肝素鈣，直到術后第7天；對照組僅皮下注射低分子肝素鈣，通過比較兩組患者治療前后的全血高切黏度、血液黏稠度、纖維蛋白原、D-二聚體含量，治療組對于DVT的改善更加有效，中藥可明顯的改善骨科手術患者的血液流變指標。包杭生等[9]將治療組、觀察組均皮下注射低分子肝素，同時試驗組予以補陽還五湯，通過觀察兩組受試對象試驗后凝血-纖溶系統指標及傷肢彩色多普勒超聲檢查結果變化發現，試驗后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。喬威等[25]對照組給予抗凝、溶栓、祛聚、活血化瘀、促進靜脈淋巴回流消腫治療，治療組在對照組基礎上配以中藥內服治療，藥用江蘇省名中醫劉再朋教授經驗方，加以辨證論治，前期下肢腫痛甚者加蒼術、黃柏、澤瀉、防己、薏苡仁等以清熱利濕、行氣消腫，出院后反復腫痛的加用澤蘭、黨參、白術、茯苓、甘草等以健脾益氣。結果顯示，治療組可明顯緩解疼痛腫脹等癥狀，縮短患者的住院時間，減少深靜脈血栓的發生。

2 西醫結合中醫外治法

張仲景撰寫的《傷寒卒病論》中總結有溫、烙、熨、藥摩、坐浴、洗浴、潤導、浸足、灌耳、人工呼吸等外治法。外治法具有疏通經絡、調節氣血、解毒化瘀、扶正祛邪等作用的治療[26]，并且外用中藥以皮膚吸收達到血液為主，可以避免首過效應及藥物造成的胃腸道破壞，能夠降低藥物毒性，達到內病外治、靶向治療的目的[27，28]。隨著現代科技的發展，藥物離子導入裝置以及超聲霧化等先進設備的發明，進一步加速了中醫外治法的發展[29]。

研究證明，中藥外敷可利用肌膚腠理的滲透性，使藥效滲透到經絡血管之中，增強活血化瘀通絡之效[30]。李文龍等[31]將接受單側髖關節置換術患者隨機分為試驗組，予低劑量（5mg/次）利伐沙班片口服，聯合活血通絡膏外敷；對照組予正常劑量利伐沙班片（10mg/次）口服，進而觀察兩組患者凝血指標、大小腿周徑差值、DVT形成情況及用藥安全情況等，實驗結果發現兩組指標無明顯差異，可得出結論，應用活血通絡膏，能減少利伐沙班用量、降低DVT發生率，有效性和安全性與正常劑量利伐沙班相當。鄒芳等[32]將行髖關節置換術治療的患者進行實驗研究對照組采用利伐沙班注射進行預防，觀察組在此基礎上聯合使用熏洗，術后14天內以活血散瘀、消腫止痛藥物為主，2周以后選用散寒行痹、舒筋活絡藥物為主，湯劑熏洗，觀察組患者D-二聚體、下肢血管測定DVT發生率為3.33%，較對照組明顯降低。

3 西醫結合針灸

有研究指出，給予患者穴位針灸輔助防治下肢深靜脈血栓可提高臨床效果，對緩解患者的臨床癥狀效果顯著[33]。張介賓在《類經》中提到：“未生者，治其幾也，未盛者，治其萌也。已衰者，知其有隙可乘也，是皆可刺者也。”《針灸聚英》也指出：“經脈閉塞不通，三陰交瀉之立通”，臨床上，針灸也常被用于各種血瘀、腫脹病證。針刺諸穴能增強代謝，理氣活血，通經活絡，符合祖國醫學防治DVT的綱領[34]。針灸在治療血瘀時常選用血海、三陰交、氣海、足三里、陽陵泉等穴。血海穴是足太陰脾經上的腧穴，血為氣血，海為百川皆歸之處，《針灸甲乙經》中提到：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之。”運用泄法針刺血海，祛瘀生新，氣血通暢[35]；三陰交為三條陰經交會穴，可健脾統血、活血；針刺血海、三陰交可活血化瘀通脈。氣海穴主一身氣機，可疏導任脈，調一身之氣，氣為血之帥，血為氣之母，氣暢則血流通暢，因此針刺氣海能助陽化氣，溫通血脈。足三里者，為足陽明胃經之下合穴，為后天之本，具有益氣養血的作用[36]。陽陵泉、太沖平熄肝風，肝木條達，氣血和暢[37]。

李威等[38]給予人工膝關節置換術后患者常規西醫治療和針灸加西藥治療。針藥組在術后3小時予以電針治療，選取梁丘、血海、三陰交、條口等穴采用疏密波刺激。西藥組在患者術后皮下注射低分子肝素，療程共兩周，兩組均進行膝功能鍛煉以及康復治療。兩組通過多普勒彩超和血小板計數等進行療效判定，針藥組DVT發生率明顯低于西藥組。陳金雄[39]等通過觀察下肢骨折術前患者的血液凝集狀態發現，針刺環跳、血海、梁丘、足三里、三陰交、太沖能夠明顯降低血液D-dimer、FBG、FDP水平，延長血栓彈力圖的R時間、K時間，縮小a角及降低MA和G值，提示針刺可改善髖部骨折后血液高凝狀態，并且不會增加出血量，這表明使用針刺是安全有效，可在手術前后應用。王鑫[40]等通過預防性針刺結合塞來昔布觀察患者膝關節鏡術后的情況，對照組采用口服維生素配合骨科常規處理，研究組采用預防性針刺聯合塞來昔布治療，測定患者健側及患側痛閾和耐痛閾，觀察兩組患者血液高凝狀態等，在D-二聚體含量、纖維蛋白原含量及纖維蛋白原降解產物上，研究組用藥前后存在顯著差異；研究組用藥后angle角、M值及G值顯著低于用藥前。采用預防性針刺結合塞來昔布不僅降低血液高凝狀態、預防深靜脈血栓形成，還一定減少了手術期疼痛感覺、提高患者痛閾。李勇[41]等將行髖部骨折術的老年患者隨機分為2組，對照組17例予骨科常規手術治療，試驗組15例在對照組基礎上加用血海、足三里等穴位的艾灸治療，對比治療前后凝血四項、D-二聚體等凝血指標的變化，發現治療前后凝血四項、D-二聚體等臨床指標存在差異。灸法作為中醫特色療法之一，具有溫散寒邪、溫通經絡、活血逐痹、回陽固脫、消瘀散結以及防病保健的功效，能有效改變血液高濃、黏、凝、聚狀態，增強紅細胞變形能力[42]，對老年髖部骨折患者凝血指標有改善作用，能減少骨科術后下肢深靜脈血栓的發生率。

4 西醫結合中醫綜合療法

趙權等[34]選取190例骨科術后患者，分為治療組和對照組，兩組均進行常規護理，對照組單純使用低分子肝素進行防治，治療組在對照組基礎上采用“舒筋通絡、活血化瘀”的綜合中醫療法，具體施以自擬方劑“活血逐瘀通絡方”口服及中藥熏洗熱敷，并輔以針灸、穴位按摩中醫技術，達到行通脈道、順氣血之功，從而預防血栓形成。觀察比較兩組臨床預防血栓形成情況及患者血液流變學、凝血指標變化情況，治療組明顯優于對照組。常征等[43]對確診為下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者辨證施治，在西醫治療基礎上，予以氣虛濕滯證治以益氣化瘀利濕方，血熱瘀滯證治以涼血化瘀方，金黃膏外敷，選取活血通絡藥物熏洗，并進行丹參經脈滴注，無效僅一例，癥狀改善等方面都取得良好效果。

小結與展望

在《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》中指出髖關節置換術、膝關節置換術和髖部骨折手術被定義為骨科大手術[44]。根據2013年的“專家共識”，骨科大手術后凝血過程持續激活可達4周，即使在常規抗凝治療下，骨科大手術后3個月內癥狀性DVT的發生率仍高達1.3%~10.0%[45]。美國胸科醫師協會預防深靜脈指南，建議骨科大手術患者術后預防血栓時間要持續10天以上[46]。臨床上常采用的西醫的療法及預防措施包括充氣泵氣囊、防栓襪，藥物防治包括低分子肝素、新型抗凝藥等，以及后期的介入治療、靜脈取出術等手術治療[47]，但仍然容易出現血栓，出現傷口出血，術后引流量增加，患者傷口的愈合時間延遲、感染幾率增加、發生血腫等副作用[48，49]。

近年來，越來越多中西醫結合防治下肢深靜脈血栓方案在臨床上推廣，包括西藥與中藥單方、中藥復方、針灸等的結合，相比于單獨使用西藥治療，在增強療效的基礎上還能夠同時起到預防血栓形成及溶解微血栓、減少傷口滲血、改善術后貧血的作用，體現了中醫藥多靶向調節的特點[50]。無論是中藥本身的雙向效應、中藥方劑配伍中“動藥”與“靜藥”的雙向調節，還是針灸的選穴配伍與補瀉手法[51]，均使亢者承之，弱者彰之[52]，預防DVT的同時又有效的減少了因西藥服用不當而引發的副作用，陰陽平衡，“陰平陽秘，精神乃治”。但目前為止，在中西醫結合防治DVT方向，沒有統一的方案，缺少高質量的樣本研究，難以提供高級詢證醫學證據。我們應致力于通過加大樣本量的研究，制定科學合理的防治方案，加強方案的科學性及可行性，進一步的掌握骨科術后中西醫療法對于DVT的防治機制。在此同時，增強臨床醫生對關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防意識，加強中醫“治未病”的思想，對于高危病人早診斷早治療，利用中醫藥雙向調節的特點，提高臨床療效，減輕患者的痛苦。