中西醫結合預防心房顫動射頻消融術后復發的研究進展*

李文關，陸峰

1 山東中醫藥大學 山東濟南 250014 2 山東中醫藥大學附屬醫院 山東濟南 250011

心房顫動（atrial fibrillation，AF）由心房彌漫而混亂的電活動抑制正常竇性機制而引發，目前已影響全球約3300多萬的患者[1]，隨著全球預期壽命的增加，AF的患病率及發病率將持續增加[2]。射頻消融術（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已成為世界公認的癥狀性AF患者的一線治療方式[3]，可以明顯改善患者癥狀，提高患者生活質量，另有CABANA試驗表明RFCA相較于抗心律失常藥物治療，AF復發率也會顯著降低[4]，且AF伴射血分數降低心力衰竭的患者在接受RFCA治療后，住院率與全因死亡率有明顯降低[5]。然而，不同的消融策略[6]、射頻能量水平[7]以及不同的房顫類型[8]使得預后參差不齊，術后仍有較高復發率，評估及預防術后AF的復發是目前臨床面臨的一個挑戰性問題。單純西醫治療預防術后復發程度有限，且干預的時間節點、方式不同，效果可能也會有所差異，在現代研究證據不足的前提下，中醫聯合治療顯得尤為重要。

中西醫對術后AF復發的認識

1 西醫研究

RFCA術后有一定概率復發房顫且誘發因素較為復雜，已有大量研究不斷探索以明確AF復發因素，預測AF復發，以助于優化RFCA術后管理策略。全身炎癥反應可誘導心臟電生理紊亂，增加心律失常風險，Meyre等[9]的研究納入了711例AF患者，并進行了長達1年以上的隨訪，經多變量分析得出，術前超敏C反應蛋白大于3mg/L的患者相較于小于3mg/L 的患者AF復發風險明顯升高（P=0.019），且炎癥與AF的復發獨立相關。Zhaoxu Jia等[10]的一項納入335例AF患者的研究發現，心理健康量表（MHI-5）評分為53～75的患者與評分為86～100的患者相比，AF復發風險顯著增加（P=0.041），且使用不同的MHI-5評分臨界值分析時，抑郁情緒與AF復發存在顯著相關性。Diederichsen等[11]的研究納入了210名癥狀性AF患者接受RFCA治療，術后予抗心律失常藥物干預，結果顯示術前校正的QT間期延長可增加術后AF復發的風險，且獨立于其他危險因素。Hiraya等[12]的研究納入了681名AF患者，RFCA術前均進行了冠狀動脈造影，并分為冠心病組和無冠心病組，結果顯示，冠心病患者術后AF復發率明顯高于非冠心病患者（P=0.0011），冠心病導致的心房缺血可能是AF復發的一種病理機制。YanQun Zhang等[13]的研究納入了300名癥狀性AF患者，應用多普勒估測肺動脈壓力，多變量分析得出肺動脈高壓為AF復發的獨立預測因素（P=0.049）。Pranata等[14]的一項薈萃分析顯示，在接受RFCA的患者中，肥胖與AF復發顯著相關，體重指數（body mass index，BMI）雖與AF復發風險呈非線性關系，但當BMI達到30～35kg/m2時，AF復發風險明顯升高。AF復發機制較為復雜，誘發因素涉及范圍較廣，性別、年齡等因素也會不同程度的影響AF的復發率，這使得術后預防AF復發難度增大。

2 中醫認識

RFCA術后歸屬于中醫“心悸病”的范疇，“心悸病”最早見于《金匱要略》，輕者為驚悸，重者為怔忡。歷代醫家對心悸病的辨證思路多樣，從臟腑、經絡或氣血陰陽皆可論治。《素問·痹論篇》中指出“脈痹不已， 復感于邪， 內舍于心”，朱丹溪在《丹溪手鏡》提到“有痰飲者……心火惡水，心不安也”，《素問玄機原病式·火類》曰：“故心胸躁動，謂之怔忡，俗云心忪，皆為熱也”，吳澄《不居集》載:“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動”，可見實邪入里，使心火妄動，上擾心神，心神不寧發為心悸，心火亢盛則灼熾陰液，陰津耗傷無以寧心，心無所依而致心悸。《臨證指南醫案》指出：“心血氣虛，內風泛越，風陽內擾則心悸不寐，心悸蕩漾”，《諸病源候論》曰：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定”，唐容川《血證論·臟腑病機論》曰:“血虛則神不安而怔忡， 有瘀血亦怔忡……”心主血脈，血能養神，若心之陰血不足，則不能濡養心神，神無所主，心悸乃作。

心悸病病機較為復雜，總屬本虛與標實，虛者以心氣不足、陰血虛弱為主，實者則以痰飲凌心、痰火擾神、瘀血阻脈為主。AF患者術后常心氣虛弱，氣虛無力助血行，血行不暢則心脈瘀阻；氣虛則水液運化失調，積聚成痰，擾動心神；氣能生血，氣不足則心血生化無源，故RFCA后易氣血虛弱，致瘀致痰，誘導心悸發作。

西醫預防策略

隨著RFCA的技術發展以及指南的支持，RFCA越來越被大眾所接受，但術后仍有一定的幾率復發，患者對術后AF復發接受度較低，因此加強對術后的管理，預防術后AF復發的形勢尤為嚴峻。抗心律失常藥物是預防術后AF復發最常用的藥物，包括索他洛爾、胺碘酮等，大量研究表明，消融后應用抗心律失常藥物可以降低術后AF早期復發的幾率，但不能預防AF晚期復發，從長遠看，RFCA成功率并不會因應用抗心律失常藥物而提高[15]。消融術后的炎癥反應常誘導AF的復發，但術后是否須應用抗炎藥尚未達成共識，目前臨床常用的抗炎藥物包括秋水仙堿、皮質類固醇和免疫抑制劑等，一項薈萃分析顯示[16]，沒有充足的證據證明皮質類固醇會降低術后AF的晚期復發風險，而一項初步研究證明，秋水仙堿可能對預防術后AF復發有一定作用，但仍需更多大量的研究對其用量及治療時間等問題進行探索[17]。此外，腎素-血管緊張素系統抑制劑因其可以改變心律失常底物和逆轉心房重塑，對預防術后AF復發也有明顯的益處[18]。

但目前西藥預防AF復發仍然缺乏大量的臨床試驗證據，在用藥選擇、用藥時間及是否須聯合用藥等方面認識較少，而且部分西藥對甲功或肝、腎功能有一定的負面影響，因此西藥預防AF復發尚存在一定的局限性。行RFCA 3月后，若AF再次發作，在用藥無法轉復的情況下，應根據患者意愿再次行RFCA治療[19]，但這可能會引起患者的抵觸情緒。

中醫辨證分型

RFCA術后患者多虛多瘀，虛實夾雜，基于病機及其臨床特點，可分為氣陰兩虛型、心脾兩虛型、痰火擾心型、肝郁氣滯型。

1 氣陰兩虛型

氣陰兩虛型患者臨床表現主要為心悸氣短，動則益甚，口干，舌淡，苔白，脈沉細；常由飲食不節、情志不暢或外邪侵襲致氣血虛弱，無以養心而作，因此治療當以補益氣血、陰陽并調為主要原則。郭龍等[20]研究發現，益氣養陰方可以減慢心率，保護心肌細胞，發揮抗心律失常的作用，并可降低中醫的癥候評分，無明顯不良反應的發生，臨床中有良好的療效。且現代藥理研究發現，大劑量人參可以降低心肌收縮力從而減慢心率，麥冬則具有保護心肌細胞的作用，這對RFCA術后患者的預防起著重要作用。孫會杰[21]在臨床研究中發現，在西醫常規治療基礎上合并應用定悸方，可明顯降低患者超敏C-反應蛋白水平，抑制炎性反應，從而防止AF的發生。定悸方以黃芪為君補益心氣，配伍益陰養血、行氣活血藥物，令心氣足、心血充，則心神得安。渠樂等[22]通過對養心湯研究證明，養心湯可以增強人體免疫力，改善冠脈循環，并可寧心定悸，防治心律失常，有效緩解了患者臨床癥狀。史載祥以益氣養陰、升陷祛瘀為法，運用炙甘草湯合自擬升陷祛瘀湯加減治療心悸患者，取得了顯著的療效[23]。氣陰兩虛型患者常兼血瘀，在益氣養陰時，可根據患者具體情況，適當加用活血藥物以加強療效。

2 心脾兩虛型

心脾兩虛型患者臨床表現主要為心悸氣短，納呆乏力，面色無華，頭暈目眩，腹脹便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細弱；常由先天不足、勞逸過度、飲食不節等原因所致，應以養心安神、健脾益氣為治療原則。金鑫等[24]研究發現，歸脾湯對心悸患者的康復有明顯的促進作用，方中白術可健脾益氣，酸棗仁寧心安神，配伍諸多益氣健脾養心之品，整方可奏補益心脾之效。且在聯合美托洛爾的基礎上，二者相輔相成，明顯緩解了心悸患者的癥狀，安全有效。芮浩淼[25]提出，益氣養心湯以益氣補血，活血化瘀安神，與美托洛爾聯用相較于美托洛爾單藥治療療效更好。現代藥理研究表明，丹參可改善動作電位，提高心肌細胞的自律性從而抗心律失常。韋麗蘭[26]發現，在三陰交、足三里、內關、陰陵泉等穴位施以溫針灸及穴位貼敷治療可有通經活絡、補脾益胃、養心安神等功效，治療心脾兩虛型心悸患者有較好的臨床療效，亦有《靈樞》指出針刺內關、足三里等穴可雙向調節心律。中西醫結合治療心脾兩虛型心悸患者常可獲效，在藥物治療基礎上，可嘗試配合針灸等其他物理治療提高有效率。

3 痰火擾心型

痰火擾心型患者臨床表現主要為心悸時作時止，受驚易作，口苦，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦滑；常由飲食不節、情志失調、病后虛損而引發，治療當以清熱化痰、安神益志為原則。睢勇[27]等研究發現，安神定悸膏治療痰火擾心證的快速型心律失常患者，療效優于口服美托洛爾片。安神定悸膏中黃連、法半夏為君清熱化痰，竹茹助君藥化痰、清熱、除煩，佐以陳皮、茯苓燥濕健脾，琥珀、遠志安神定志，全方共奏清火祛痰、寧心定悸之功。劉中勇教授[28]提出，凡心悸屬痰火擾心者，皆可應用黃連溫膽湯化裁治療，根據患者臨床癥狀，兼以活血、凉血、理氣之法，不拘泥于原方，在臨床治療中，常有滿意的療效。亦有臨床研究[29]證明，黃連溫膽湯具有抗心律失常、調節血脂、抗血小板聚集的作用，其中黃連提取物小檗堿能促進細胞外鈣離子內流，改善竇房結功能，苦參可抑制低鎂低鈣誘導的心律失常，甘草可減少心房的異位起搏。王子珂[30]等研究認為，痰為陰邪，火為陽邪，二者搏結使心悸經久不愈，清心化痰方兼顧化痰與寧心，標本兼治，功效緩和，可減少痰火擾心型患者房顫發作次數，改善患者的生活質量。痰火內生，或因于虛，或因于實，臨床治療中，應辨析痰、火之來源，從因論治，攻補兼施，常有良好的療效。

4 肝氣郁滯型

肝氣郁滯型患者臨床表現主要為心悸不能自主，脅肋脹痛，常伴氣短乏力，舌淡，苔白，脈弦；與生活壓力增大、情志失調關系密切，治療當以舒肝利膽、調暢氣機為原則。張文英[31]指出，隨著社會節奏的加快，生活壓力越來越大，中青年心悸發病率逐年增長，六郁致病，以氣郁為主，臨床運用調木寧心法治療肝氣郁結型心悸常可獲效，心悸復發率低。南敏敏[32]等認為，心悸屬肝郁氣滯者多應用小柴胡湯加減疏利氣機、調和臟腑，現代藥理研究證明，柴胡可調節心臟神經系統，黃芩有預防血栓的作用，半夏、人參則能抗心律失常。余開云[33]應用小柴胡湯的衍生方柴胡加龍骨牡蠣湯聯合心律平片治療肝郁氣滯型心悸患者，臨床癥狀可得到較快的改善，治療效果尚可。“肝為心之母，肝病則心失養，心失養則神不守舍”，心與肝生理病理上相互關聯，肝氣舒則心神得安，臨床中應隨癥加減，納差甚者可加陳皮、枳實等，心氣虛甚者可加太子參、麥門冬等，失眠多夢甚者可加遠志、茯神等。

小 結

現階段針對預防RFCA術后AF復發進行了大量的臨床研究，對其復發機制的探索越來越全面，但隨著研究的不斷深入，同樣也認識到了其復發機制的復雜性。西藥預防AF短期復發是有效的，但對消融術后遠期的復發率影響尚無確切的臨床研究證據，而且胺碘酮等抗心律失常藥物應用不當可能還會誘發新的心律失常。除此之外，針對誘發AF復發的多重因素，應聯合用藥以兼顧全面，這無形之中加重了患者的用藥負擔，同樣也增加了不良反應的發生率，因此單純應用西藥預防AF復發具有一定的局限性及危險性。而中醫治療心悸歷史悠久，臨床經驗豐富，可針對患者具體情況予以辨證施治，也可在原方基礎上適當調整中藥以對抗西藥的不良反應。今后的研究應進一步規范中西醫結合診療思路，探究中西醫結合治療機制，為預防RFCA術后AF復發探索出一條更加科學適宜的道路。