孫安達三清法聯合止瀉五穴治療小兒濕熱瀉經驗

何丹丹，孫安達

（1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽合肥 230031）

孫安達主任，系安徽省中醫院小兒推拿科主任，碩士研究生導師，師從國醫大師李業甫。孫教授長期從事小兒推拿的診療工作及教學活動，善于運用推拿手法治療各種兒科常見病，孫教授常道以推代藥、以推代針，將方劑中君臣佐使理論運用到小兒推拿中，歸納總結出治療小兒濕熱瀉的特色推拿處方。筆者有幸，能侍診導師孫安達教授，現將其治療小兒濕熱瀉的經驗介紹如下。

1 對小兒濕熱瀉的認識

泄瀉是指大便次數增多，3～5 次/日，甚至更多；或者大便不成形，或如水樣的病癥[1]，其相當于西醫的腹瀉。中醫認為引起小兒泄瀉的主要原因有感受外邪、內傷乳食和脾胃虛弱，其病變的臟腑主要在脾胃，關鍵因素是濕，《幼幼集成·泄瀉證治》曰：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節，寒熱不調，以至脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯……合污下降，乃泄瀉作矣。”表明泄瀉的發生責于脾胃，與感受外邪、飲食有關。

《育嬰家秘》道：“脾胃之體成而未全，脾胃之用全而未壯”，指出小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，故易遭受熱邪、濕邪、寒邪等外邪侵襲，尤其是濕邪，多有“無濕不成瀉”、“濕多成五泄”之說。因長夏多濕，故小兒外感泄瀉多見于夏秋，以濕熱瀉最為常見[2]。脾喜燥惡濕，濕熱困脾，脾失運化，則清濁不分，發于泄瀉。泄瀉發病的主要人群為6個月-2歲的嬰幼兒，若是治療不當，會致患兒營養不良，甚至脫水、酸中毒等[2]，是引起嬰幼兒死亡的第二大原因[3]。西醫以補液、抗感染等對癥治療為主，但患兒接受度不高，療效一般，而小兒推拿是一種綠色療法，避免患兒遭受針藥之苦，易于家長及患兒接受，且療效好，操作簡便，無副作用。

2 治療經驗

李東垣《脾胃論》指出：“君藥分量最多，臣藥次之……君臣有序，相與宣攝，則可以御邪病除矣。”孫安達主任根據多年的臨床經驗，認為小兒濕熱瀉應以清熱利濕止瀉為主，以調中健脾養陰為輔，將君臣佐使理論運用到小兒濕熱泄治療中，整理總結并自創特色推拿處方：三清為君、止瀉五穴為臣、健脾養陰為佐、調和陰陽為使。

2.1 三清為君“三清”是指清大腸、清天河水、退下六腑，該三個穴位均位于手部，是小兒特有的穴位，患兒手部血液循環旺盛，有“百脈皆匯于兩掌”之說，故刺激手部穴位，可調節臟腑氣血[4]。且小兒手部神經敏感，推拿手部穴位可刺激神經系統，從而調節臟腑功能。大腸穴位于食指橈側，指尖到指根一條直線，《幼科鐵鏡》曰：“大腸側方位直推虎口，何殊訶子、炮姜；如若相反，則為大黃、枳實。”而濕熱瀉是邪熱內結腸腑，治療上應以清熱利濕通腑為主，故自虎口推向指尖（清大腸）功同大黃、枳實，具有清熱利濕、澀腸固脫的作用，操作時頻率宜輕快，時間3min。天河水是指前臂內側中央，總筋至曲池的一條直線，治療一切熱證，清天河水常用于外感熱證，醫者左手拇指按于患兒的內勞宮，右手拇指從患兒的總筋推至曲池，以局部輕微發紅發熱為度。退下六腑即是醫者左手握住患兒手腕，右手食、中指下推陰池到尺骨鷹嘴的一條直線。六腑穴可治療各種積滯之腑氣不通之證，且《幼科推拿秘書》道：“退六腑……屬涼”，故退下六腑可蕩滌腸腑邪熱，操作時間為2min。以上三穴合用，達到清熱利濕、通腑止瀉的功效。臨床上，我們需要根據濕熱瀉患兒病情輕重情況，操作手法由輕到重，操作時間由短到長，不可瀉之太過，造成患兒病情進一步加重。

2.2 止瀉五穴為臣 止瀉五穴是指摩腹、揉臍、揉龜尾、上推七節骨和按揉止痢穴。腹是指患兒的整個腹部，摩腹是讓患兒取仰臥位，醫者一只手掌置于患兒整個腹部，做較輕的環形運動。摩法古有“左轉補兮右轉瀉”的說法，而后人多采用逆為補，順為瀉，故對于濕熱瀉的患兒，我們采用順時針摩腹，頻率200次/min 以上。臍即是神闕，《幼科推拿秘書》提及：“神闕揉此止瀉痢”，因是濕熱瀉，邪熱內結于胃腸，應用瀉法，醫者在用食、中二指揉患兒臍時，手法宜重，可結合點按法，形成揉3按（或點）1。龜尾位于尾骨末端；七節骨是指命門到龜尾的一條直線，上推止瀉，下推通便。臨床上，孫安達教授是兩穴同時操作，可節省時間，提高效率。讓患兒取俯臥位，醫者一手中指揉龜尾穴，另一手食、中二指上推七節骨，以局部潮紅為度，能升舉陽氣以止瀉利[5]。“龜尾七節、摩腹揉臍”是常用的止瀉四法，且其位于中下焦，與泄瀉發病的脾胃、大小腸密切相關，體現“經穴所在，主治所在”，此四穴還前后陰陽相配，升清降濁。有研究表明，刺激該四個穴位可以調節肛周括約肌，刺激脊髓排便中樞，同時促進胃腸運動[6]。止痢穴是陰陵泉與三陰交連線的中點，足太陰脾經上的敏感點[7]，是治療泄瀉的經驗效穴，按之有壓痛是穴，根據患兒泄瀉的輕重程度，手法可由輕揉變為重按，具有止瀉痢作用。五穴同用，加強澀腸固脫、通腑止瀉的功效。

2.3 健脾養陰為佐 方劑中佐藥往往可制約君、臣的峻烈之性，與君藥性味相反卻又可起到治療效果[8]，故孫安達教授為防止在治療濕熱瀉過程中瀉之太過，加一些健脾養陰的穴位，如脾經，二馬穴和三陰交。脾經是指大拇指的螺紋面，《小兒推拿秘旨全書》：“脾土曲補直為清。”即脾經旋推為補，直推為瀉，因小兒“脾常不足”的生理特性，臨床常用旋推法，雖未直接止瀉，但可健脾和胃，促進水谷運化[9]，調理脾胃氣機，體現中醫“治病求本”的理念。鄭芝等認為脾經與大腸經相配伍，一補一瀉，運脾清腸，上輸水谷精微，下傳大腸糟粕，轉津以實大便[10]。二馬穴在手背，第4、5 掌指關節后方，兩掌骨之間凹陷中，是滋陰要穴。對于濕熱瀉患兒，泄瀉太過或至后期，易耗氣傷陰，而輕揉二馬穴，則清熱不傷陰，也可以制約君穴清熱太過。三陰交是肝、脾、腎三經的交會穴，位于足內踝尖上3 寸，脛骨內側緣后緣。故按揉三陰交可以健脾益氣，從根本上補益患兒脾胃；益腎養陰，防止患兒氣陰兩傷；疏肝，以免脾虛肝旺而生內風，形成慢驚風。

2.4 調和陰陽為使 使穴一般作為結束手法，是調和諸穴作用的穴位，促使患兒機體陰陽調和，從而精神乃治，一般選用足三里、推脊。足三里位于外膝眼下3寸，距脛骨前嵴約一橫指。《靈樞·五邪》：“陰陽俱有余，若俱不足，則有寒有熱，皆調于三里。”表明足三里寒熱皆可治，按揉足三里能調臟腑，理氣血，和陰陽。足三里還是胃經的合穴，“肚腹三里留”，濕熱瀉的病變臟腑是脾胃，醫者以手法刺激足三里，可健脾和胃，體現“經脈所過，主治所及”。推脊是醫者小天心處的凹陷正對患兒脊柱，自上而下或自下而上緩慢推動，上推為補，下推為瀉，上下來回推為平補平瀉，一般選用緩慢下推或緩慢上下推脊治療濕熱瀉患兒。同時脊柱及周圍有督脈、膀胱經，分布許多穴位，刺激脊柱可以平衡陰陽、調和氣血[11]。

2.5 隨癥加減 若患兒食欲不振，大便中含有未消化的奶瓣或食物，可加揉板門、推四橫紋。板門位于手掌大魚際平面中點，是脾胃之門，可使脾升胃降，消積化滯，如患兒不消化食物的偏多，醫者從揉板門逐漸加重手法至擠捏板門。四橫紋穴即是食、中、無名、小指第一指間橫紋，《小兒推拿直錄》：“四橫紋推之者，消脹寬胸化氣”，推四橫紋即醫者以大拇指指腹從患兒食指指紋依次推至小指指紋，對于濕熱瀉夾食滯的患兒，推四橫紋可退熱消積。若患兒發熱、煩躁不安，加用頭面四大手法（開天門、推坎宮、揉太陽、揉耳后高骨）、搗小天心。若是泄瀉反復發作，久瀉不止，進展成虛瀉，治以溫腎健脾，收澀止瀉，加補腎經、揉脾俞和腎俞，橫擦小腹。

2.6 日常調護 對于泄瀉的患兒，除了我們醫生予以治療外，還需要家長加強日常護理和保健。小兒臟腑柔嫩，且不知冷暖，正如《仁齋直指小兒附遺方論·泄瀉》云：“腸胃虛弱，或夾風，夾寒，或傷暑，傷濕……泄瀉諸證，皆能致之。”故家長需要注意氣候變化，防止因外邪而導致患兒泄瀉；且小兒腸胃虛弱，若乳食不節，嗜食肥甘厚味，邪熱易內結于胃腸，發于濕熱泄瀉，因此家長添加輔食需要循序漸進，注意科學喂養，適當控制飲食，減輕胃腸負擔。小兒發生濕熱泄瀉時，家長還要做好患兒臀部護理，保持臀部清潔干燥；同時醫者指導家長做一些日常保健，如補脾經、摩腹、捏脊等，以資健脾益氣、止瀉痢、促生長發育。

3 病案舉例

王某某，女，6 月余，2020 年7 月14 日因“腹瀉1周余”就診于我科。家長代訴患兒1周前添加輔食后出現腹瀉，排黃色稀水樣便，氣味臭穢，偶爾夾有未消化的食物和奶瓣，4-8次/天，胸背可見少量濕疹，無惡寒發熱、惡心嘔吐、鼻塞流涕。查體：神清，精神差，飲食睡眠差，肛門焮紅，腹軟無壓痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數，指紋紫。輔助檢查：大便常規：色黃，性狀為稀水樣，余均（-）。辨證診斷為濕熱型泄瀉。治以清熱利濕止瀉、健脾助運。孫安達主任根據多年臨床經驗及患兒的癥狀，予以首診推拿處方：清大腸2min、清天河水500 次、退下六腑2min、順時針摩腹5min、重揉臍1.5min、重揉龜尾同時推上七節骨2.5min、重按止痢穴2min、擠捏板門15 次、推四橫紋1min、補脾經3min、掐揉二馬穴1min、點揉三陰交1min、足三里（揉3 按1）1min，最后以緩慢下推脊柱結束治療。在治療后，囑患兒家長母乳喂養，暫時不添加輔食，勤換尿布，保持臀部干燥，同時指導家長進行簡單的推拿保健，如摩腹、捏脊。第2日，家長代訴患兒大便次數減少至3 次/日，糞質呈黃色糊狀，未夾未消化乳食，濕疹癥狀有所改善，推拿治療處方同前。第3日，家長代訴患兒腹瀉癥狀好轉，2次/日，肛門微紅。在前推拿處方的基礎上去推四橫紋；加分推手陰陽、摩涌泉；順時針摩腹5min 改為順摩3min、逆摩2min，擠捏板門改為板門推向橫紋，重按止痢穴改為輕揉止痢穴，掐揉二馬穴也改為輕揉二馬穴，下推脊柱改為來回推脊。經過1個療程（5d）治療后，患兒大便1 次/天，呈黃色糊狀，無明顯濕疹，肛門不紅，飲食睡眠尚可。囑患兒家長要繼續注重日常調護，注意清淡飲食，遵守添加輔食的原則。

按：《小兒藥證直訣·變蒸》指出小兒：“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，表明小兒有別于成人，其臟腑嬌嫩，形氣未充，更易受風、寒、暑、濕等外邪的影響，而夏秋季節，暑（熱）濕較重，濕熱困脾，脾失運化，邪熱下注而成泄瀉；再加上家長添加輔食不正確，多加肥甘厚味，損傷脾胃，日久邪熱內結胃腸，從而形成濕熱瀉。孫安達教授治療濕熱瀉，推拿處方中體現君臣佐使的特色。君以清大腸、清天河水、退下六腑瀉熱通腑，利濕止瀉；臣以摩腹、揉臍、上推七節骨并揉龜尾、按揉止痢穴調理脾胃，澀腸止瀉；佐以補脾經、掐揉二馬穴、點揉三陰交、清胃經、推四橫紋健脾、擠捏板門健脾消積、益氣養陰；使以按揉足三里、推脊調理臟腑，調和陰陽，促患兒生長發育。治療手法君臣有序，主次分明，清補調和，療效顯著。

4 結語

小兒推拿是傳統中醫的重要組成部分，它是運用一定的手法作用于小兒一定的穴位和部位，能刺激其血管和神經，調節內分泌系統，促進機體加快新陳代謝[12]，從而達到防治疾病、促進小兒健康和生長發育的目的，且小兒年齡越小，推拿效果越好[13]。現如今抗生素使用泛濫，副作用多，為了患兒的健康，越來越多的家長選擇綠色、無副作用、安全的小兒推拿治療疾病。泄瀉是兒科常見的脾胃系疾病，若治療不及時或遷延日久者，易傷陰耗氣，使患兒免疫力低下、生長發育遲緩，嚴重者甚至會脫水、電解質紊亂，甚至造成患兒死亡。孫安達主任治療小兒濕熱泄瀉，辨證論治，遵循君臣佐使的配伍原則，以清熱利濕、通腑止瀉推拿為主，配合健脾養陰、和陰陽的穴位，標本兼治，同時指導患兒家屬注重泄瀉的日常調護，提高治療效果。